摘要：目的建立北京地區腎內科護理質量敏感指標，為北京地區腎內科護理質量評價與監測提供參考。方法通過循證篩選腎內科護理質量敏感性指標，對30名專家進行2輪咨詢及面對面討論。結果構建了26項腎內科護理質量敏感性指標。2輪專家咨詢積極系數分別為85．71％和100％，權威系數為0．80和0．81，第2輪專家咨詢后變異系數為0．02～0．22，協調系數為0．26～0．52。結論構建的腎內科護理質量敏感性指標科學性與可操作性強，可用于腎內科護理質量評價與監測。

關鍵詞：腎內科；血液透析；腹膜透析；護理質量；敏感指標；德爾菲法

護理質量是衡量醫療服務質量的重要標準之一。護理質量評價是醫院管理的重要組成部分，而敏感性指標的選擇是護理質量評價的關鍵［1］。護理敏感質量指標是基于護理效果而制定的定量監測評價標準，涉及護理管理、臨床護理等各環節。護理質量評價體系具有共性指標，不能反映各專科護理特點，達不到科學評價的目的。因此，迫切需要開展專科護理質量評價指標體系的研究。目前國內已有針對手術室、婦產科、兒科、骨科、靜脈治療專科等科室及專科的護理質量指標評價體系［2－6］，但目前尚無腎內科護理質量敏感指標構建的研究。我國慢性腎臟病發病率連年攀升，已成為我國重大的公共健康問題之一。腎病護理專科性強，涉及范圍廣，包括住院護理、門診血液透析、腹膜透析護理以及患者居家遠程護理等。護士在慢性腎臟病患者管理中起著至關重要的作用，建立腎內科專科護理質量敏感指標有利于提高慢性腎臟病患者的護理質量。本研究在循證的基礎上，用改良Delphi法建立北京地區腎內科護理質量評價敏感指標，旨在為腎內科護理質量管理提供參考。

1對象與方法

1．1對象

1．1．1研究小組成員研究小組由7名成員組成。學歷：博士1名，碩士2名，本科4名。職稱：主任護師2名，副主任護師3名，主管護師2名。專業：腎內科5名，內科1名，危重癥醫學科1名。專科工作年限10～22（21．42±8．34）年。1．1．2咨詢專家納入標準：北京市三級綜合或專科醫院；從事腎內科臨床醫療、護理或管理工作8年以上；護理管理者具有副高級以上職稱，臨床護理專家具有中級以上職稱；自愿參加，對本研究有較高的積極性。納入咨詢專家30名，來自綜合醫院27名，專科醫院3名。男2名，女28名。年齡31～55（42．29±7．7）歲。學歷：大專1名，本科26名，碩士2名，博士1名。職稱：中級15名，副高級12名，正高級3名。工作年限8～33（22．43±6．70）年。職務：護理部主任3名，腎內科主任2名，腎內科護士長15名，血透室護士長6名，腹膜透析中心護士長4名。

抗菌藥物在預防與治療感染性疾病中起著至關重要的作用,但在臨床廣泛應用的同時,隨著新品種的大量上市,抗菌藥物的不合理使用現象迅速增加,導致不良反應增多、病原菌耐藥性不斷增強、醫院感染發生率增加等嚴重問題[1]。為此筆者對我院2010年12月份～2011年4月份住院腎內科歸檔病歷的抗菌藥物的應用數據進行統計和分析,并對抗菌藥物使用中出現的問題及合理用藥進行了評價。

1資料與方法

1.1資料來源

我院臨床藥學室在2011年4月份隨機抽取2010年12月份~2011年4月份住院腎內科歸檔病歷30份,其中男16例,女14例;年齡最大的80歲,最小的18歲,平均年齡45.93歲;住院時間最長的39天,最短的1天,總天數278天,平均住院天數9.27天。

1.2方法

分別記錄住院病案號、患者姓名、性別、年齡、入出院時間、疾病診斷、手術情況、抗菌藥物的使用情況、病原菌檢測情況、陽性標本+藥敏試驗情況等進行統計分析。根據WHO建議,用限定日劑量[2](defineddailydose,DDD)和藥物利用指數(drugutilizationindex,DUI)作為醫生是否合理用藥的指標,對應用的藥物作統計分析,以此來分析用藥的合理性。DDD值的定義為:藥物達到治療目的所用于成人的平均日劑量。DDD值參照WHO制定的DDD(《藥品的解剖學治療學化學分類索引》)和《中國藥典.臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學》(16版)等權威書籍和藥品說明書規定的成人平均日劑量及我院常規日用劑量。用藥頻率(DDDs)=總用藥量/DDD,DDDs是不同藥品間消耗比較的指標,DDDs越大,藥品使用的頻率就越大,反映臨床對該藥的選擇傾向就越大;DUI=DDDs/實際用藥天數,DUI>1為用藥不合理,DUI≤1為用藥合理。

摘要：分析目前腎內科住院醫生規范化培訓現狀，探索護士參與住院醫生規培的模式，以密切醫護關系，避免醫患矛盾。

關鍵詞：護士；腎內科；住院醫生；規范化培訓

住院醫生規范化培訓（以下簡稱“住培”）是醫學畢業生完成學校基礎教育后，在經過認定的培訓基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統性培訓，是畢業后醫學教育的主要形式。

1住培現狀

1.1住培的重要意義。住培是培養合格臨床醫生的必經之路。1993年，國家衛生部印發《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，全國各地開始結合各地條件及需求初步探索住培模式。2014年，國家衛計委又正式公布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》。2015年全國各省市全面啟動臨床住培工作，目前，我國住培工作基本全面實施[1-2]。美國醫學教育和住培制度強調對受培訓者個人能力的培養，主要有6大核心能力，包括醫學知識、專業素養、臨床醫療能力、醫患溝通能力、在實踐中學習和提高的能力、醫療系統中的訓練能力。我國衛計委提出的規培目標是，為各級醫療機構培養和輸送具有高尚的職業道德、扎實的臨床專業知識、良好的人際溝通與團隊合作能力、能獨立承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師[3]。王鵬鵬等[4]認為以勝任力為導向的住培課程體系應包括醫學知識、健康教育與健康促進、科研與教學、醫療管理、職業精神、醫患溝通6個核心能力。自我國實施住培政策以來，很多住培基地對培訓模式進行了探索，如導師帶教制、導師—學長制、六步問答法、三級醫師負責分期培訓考核制等，旨在培養出具有以上核心能力的合格住院醫生，取得了不錯效果[5-7]，住培醫生在醫學知識、臨床醫療能力以及科研等方面均有了較大提高。1.2住培存在的問題。在取得階段性成果的同時，也存在一些問題。住培醫生以住院醫生身份在住培基地參加培訓，作為一線醫生，被要求分管病床且每天上下午各查房一次、門急診值班、書寫病歷、醫囑錄入、病例匯報等，經常不能按時下班[8-9]。繼而出現了以下3種情況：一是住培醫生醫患溝通能力、團隊精神等醫學人文方面的培養成效不顯著[10-11]。二是住培醫生心理問題檢出率高[12]，心理問題的產生與擔心醫囑錯誤導致醫療差錯以及不理想的醫患、醫護等同事關系有一定關系。三是住培醫生醫囑不規范率高。本科室70%的醫囑由住培醫生開出，筆者對科室近半年的靜配拒配醫囑進行回顧分析，其中約80%是由于醫囑不規范造成，且患者的出院帶藥錯誤事件中，90%以上是因為住培醫生與患者溝通不暢造成，這些給護士、患者以及住培醫生本人都造成了不良影響。1.3腎內科住培特點。一是患者病情復雜。腎內科患者多以慢性腎病為主，并發癥多，尤其是透析并發癥，在心臟、呼吸、消化、血液以及皮膚等多系統都有累及，對住培醫生的專業知識要求較高。二是不規范醫囑較多。腎病患者服藥的種類多、頻次高、個體差異性大，醫囑出錯比例較高。三是患者期望值高。腎內科患者重復住院率較高，“久病成良醫”，患者對疾病有一定認知，對住培醫生的期望值較高。四是患者對腎內科專科護士信任度較高。腹膜透析、血液透析、慢性腎臟病管理等均設有專科護士，其專業知識及技能全面，在與患者長達數月甚至數年的相處中，在患者心目中信任度較住培醫生高。五是工作量大。腎內科門診量大，操作（腎穿刺活檢術、腹透管安置術、動靜脈內瘺吻合術及修補術、靜脈置管術等）多，占用了醫生大量時間。而住培醫生在腎內科輪轉時間多為1~3個月，時間短，周轉快，適應慢。基于以上各種原因，住培醫生下達的醫囑重復率高、錯誤多，下達醫囑時間晚，這不僅會增加醫護、醫患之間的矛盾，甚至會造成醫療隱患，對住培醫生的自信心也會造成一定打擊。

2護士參與腎內科醫生住培的探索

腎內科患者存在其特有的特點，如腎臟周圍局部癥狀體征、尿液異常等，患者也因其疾病的這些特點而受到極為不利的影響，具體表現在生理、心理等多個方面，對患者的生存質量造成巨大的負面影響…。護理在臨床治療過程中也起著不可忽視的作用，尤其是在改善患者的生存質量方面。本研究就循證護理模式在改善腎內科患者生存質量的效果進行觀察，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料。選取2008年6月至2011年3月于本院腎內科進行治療的90例患者為研究對象，將其隨機分為對照組(常規護理模式組)和觀察組(循證護理模式組)各45例。對照組男24例，女2l例，年齡30--68歲，平均年齡(51．34-5．1)歲，病程1．5一14．5個月，平均病程(9．8±2．1)個月，疾病種類：腎病綜合征16例，狼瘡性腎炎10例，腎功能衰竭lO例，腎小球腎炎6例，其他3例。觀察組男23例，女22例，年齡30-67歲，平均年齡(50．8-t-5．4)歲。病程1．5—15．0個月，平均病程(9．6±2．2)個月，疾病種類：腎病綜合征15例，狼瘡性腎炎11例，腎功能衰竭10例，腎小球腎炎5例，其他4例。2組患者在年齡、性別、病程及疾病分類方面進行比較，P>0．05，差異均無統計學意義，具有可比性。

2．方法。2組患者在同種疾病的治療方案方面差異無統計學意義。對照組在此基礎上采用常規的護理模式進行護理，包括給予患者飲食、治療、體位、休息、健康宣教及心理護理等多方面的護理，主要為根據患者的癥狀、體征給予患者相應的護理，充分給予治療配合方面的護理。觀察組采用循證護理模式進行護理，雖然同種疾病有其共有的特點，但是每位患者的疾病卻也具有其特點，因此，針對每位患者的疾病特點制訂針對性的個性化的護理方案對于改善患者的預后有非常重要的作用。具體制訂護理程序的方法為根據每位患者的疾病及其自身的特點進行評估，然后根據評估結果采用查閱取證的方式進行護理細節的制訂，查閱的資料主要為，來自各大權威醫學數據庫及以往成功的護理經驗資料，包括飲食、治療、心理疏導等多方面的護理細節均采用此種方式進行制訂及實施，并且在實施的過程中根據患者的性格特點給予相應的心理護理，同時這種針對每位患者查證制訂針對性護理措施的方式也使患者感受到重視，從而樹立戰勝疾病的信心。

3．觀察指標。對2組患者采用sF一36進行生存質量的評估。sF-36評分涉及患者生存質量的生理和心理兩大方面的評分，主要包括8個維度，分別為角色狀態、生理功能、心理功能、社會功能、心理健康狀態、活力、疼痛及總體健康狀況，每個方面的總分均為0～100分，除“疼痛”外，分值越高表示評估項目狀態越好，反之則越差【2J。

4．數據處理。所得數據采用統計學軟件包SPSS13．0進行相應的統計學處理，計量資料以互土s表示，采用t檢驗處理，P<0．05表示差異有統計學意義。

摘要：目的：探討出院回訪單在腎內科管理中的應用效果。方法：選擇2017～2019年醫院腎內科的1600例患者為研究對象，并隨機均分為對照組及觀察組，每組各800例。對照組使用常規腎內科出院患者護理方法，出院前確定患者身體狀況、分發藥物注明注意事項、告知患者及家屬飲食作息運動建議、簡單電話回訪。觀察組以對照組為基礎，建立出院回訪小組、設計出院回訪單、回訪單討論反饋，出院回訪單分別在出院時和出院6月后對患者進行調查。統計兩組患者的管理效果。結果：對照組腎內科患者自我管理優秀率，顯著低于觀察組（P＜0．05）。對照組腎內科患者出院六個月內不良反應發生率，顯著高于觀察組腎內科患者（P＜0．05）。結論：出院回訪單應用于腎內科管理，可形成監督性質環境，提高腎內科護理人員工作積極性，于患者住院及出院期間認真盡心宣傳飲食、作息、運動建議及注意點，高頻率腎內科護理知識傳播結合針對患者性質的回訪單設置，促進患者實踐要點，從而使患者注重保護自己的健康。

關鍵詞：出院回訪單；腎內科管理；應用

身體排出廢物、保持電解質平衡、過濾葡萄糖、分泌特定激素等功能，都需要依靠腎才能夠完成，當腎臟出現炎癥或某種因素導致功能不全時，其生活質量無疑會下降。醫院腎內科常見類型就有先天性腎功能不全、慢性腎功能不全、急性腎功能不全、血管炎，這些病癥患者在入院期間將可能運用藥物、微創、手術等調節腎功能狀態，直至達到正常水平范圍［1］。然出院階段的良好狀態，并不代表永恒，腎內科患者在出院之后應對自身嚴格要求，從飲食、作息、用藥規范及運動各方面實踐保障。傳統醫院腎內科護理管理“全面化”特征不顯著，大部分作用力均表現于患者住院期間，患者可能由于個人護理要點掌握不全、自控能力不佳、家人監督不嚴等原因，出現病情反復，多次往返腎內科。醫院于2018年9月對出院回訪單進行應用，針對腎內科患者應掌握知識點及出院后腎內科患者外部監督力量提升，以期健全腎內科管理制度。

1資料與方法

1．1一般資料。選擇2017～2019年醫院腎內科的1600例患者為研究對象，并隨機分配為對照組及觀察組，每組各800例。參與患者對本次實驗內容均知情，且主觀同意參與此次實驗。對照組常規方法，僅簡單電話回訪，僅了解評估內容。觀察組除沿用常規腎內科管理內容，新增應用出院回訪單設定，作用時效六個月，實踐應用兩次。納入標準，年齡為18～70歲患者。排除標準：惡性腫瘤，認知障礙。兩組患者的一般資料比較差異不顯著（P＞0．05），結果具有可比性。1．2方法。對照組常規方法，僅簡單電話回訪，僅了解評估內容。觀察組除沿用常規腎內科管理內容，新增應用出院回訪單設定，作用時效六個月，實踐應用兩次。（1）常規腎內科管理主要組成內容為四部分：復核出院報告單內容、分發出院后使用藥物、填寫出院記錄單、簡單出院后電話回訪，基本流程合理，但忽略細節。常規模式運用下，護理人員及患者均有可能會出現自我責任心不足、控制能力不佳的狀況。護理人員醫囑宣講不到位或不耐心，患者逃避或不重視出院后護理，傳統管理對此類漏洞鞭長莫及，管理作用力不明顯［2］。部分患者病情反復甚至日趨嚴重，病癥針對性記錄資料亦保存記錄不足，如此一來成為腎內科大隱患。（2）醫院針對問題解決問題，設定應用出院回訪單的腎內科管理制度。①設定管理小組、設計出院回訪單。管理小組人員設定腎內科醫師1名，主管護師1名，責任護士6名，小組內腎內科醫師為輪值式，隨時間而發生變化，選擇范圍為腎內科6名主治醫師。管理小組人員選定，即時成立，展開出院回訪單設計討論，針對腎功能不全、腎病綜合征、血管炎等腎內科常見疾病，回顧性分析院內數據記錄及醫學界學術文獻資料，總結腎內科普通護理知識點、注意點，以及特殊腎內科病癥護理知識點注意點。出院回訪單包含兩類，出院時回訪單及出院六個月時回訪單。出院時回訪單為四大板塊：護理要點掌握考核、日常個性生活事項要點、患者個人信息及出院六月回訪時間、患者建議，護理要點掌握考核以選擇題形式由患者及家屬共同進行。出院六個月時回訪單為五大板塊：護理要點掌握考核、日常個性生活事項要點、患者個人信息及出院六月回訪時間、患者建議、不良癥狀反饋［3］，護理要點掌握考核以選擇題形式由患者及家屬共同進行。②規定實踐條件。時間段每日上午8：30～10：30，下午14：30～16：30，回訪前輪值責任護士與家屬約定再行拜訪職能。回訪量：每日回訪責任人1名，回訪患者4～8例，使用醫院局域網存儲數據，人工智能分析腎內科患者分布區域，以地域區塊為依據確定探訪患者名單。③回訪反饋。每兩周管理小組成員據回訪資料，討論患者自覺度，針對回訪患者個人特點給予生活建議，督促病理特征再現者復診，并就出院回訪單患者建議，擇適用而升級腎內科管理審定，最后總結每一位患者的病例特征及要點，紙質歸檔，信息化院內局域網上傳，作為該患者將來腎內科或其他疾病診斷依據［4］。1．3觀察指標。統計兩組腎內科患者自我管理優秀率，統計兩組腎內科患者出院六個月內不良反應發生率。腎內科患者自我管理優秀率評價內容包括飲食、作息、用藥、運動，分為不及格、一般、優秀等。1．4統計學方法。選擇SPSS20．0統計學軟件進行數據分析，計數資料用％表示，選擇t檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

摘要：目的探究風險管理在腎內科護理中應用的效果評價。方法對對照組患者采取常規護理管理措施，對觀察組患者采取護理風險管理措施。結果對照組和觀察組發生的風險事故分別為15例和3例，發生率分別為10.56%和2.11%，對照組患者的風險事故發生率明顯較觀察組高。結論在對腎內科患者護理過程中采取風險管理措施，可使得護理人員的護理質量得到有效提高，護患關系和患者的生命安全得到保障，醫療風險得到降低，在臨床上具有一定的推廣意義。

關鍵詞：風險管理；腎內科；護理

醫院中醫療風險較為多發的一個科室是腎內科，主要疾病類型包括急性腎功能衰竭、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭及腎病綜合征等。患者具有較高的發病率，主要臨床特點是易復發、預后差、病情進展快及病情嚴重等[1]。患者嚴重缺乏疾病的相關知識，也存在較大的心理障礙，因此經常會發生醫療事故和腎內科醫療風險事件，對醫院的護理水平和護理質量產生了嚴重影響。該文主要探討腎內科護理中風險管理，以使得風險管理工作得到進一步加強。現整理報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取284例在2015年3月至2016年12月這段期間在我院腎內科住院的患者作為研究對象，其中有47例急性腎功能衰竭、50例慢性腎衰尿毒癥期、89例腎病綜合征、98例慢性腎小球腎炎；其中有126例女性，158例男性；患者年齡在18-79歲左右，平均年齡為（48.10±16.88）歲。將這些患者隨機分成對照組和觀察組各142例，對比兩組患者的病情、年齡及性別等一般資料，沒有明顯差異，不具有統計學意義，具有可比性。有16名護理人員，年齡在24-47歲左右，平均年齡為（31.44±5.52）歲，有6名大專學歷，10名本科學歷。

腎內科具有病種多、患者多及病情重等特點，護理人員勞動強度大，工作壓力負荷高，如何使用有限的護理資源提高醫療服務水平是亟需解決的問題[1]。研究證實，雁群在空中飛翔時排列成“人”字陣型，比單只大雁飛行的距離多70%以上，這種現象稱為“雁陣效應”[2]。本研究擬探討“雁陣效應”模式管理護理在腎內科中的應用效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。寧波市鄞州區泌尿腎病醫院腎內科護理人員18名，其中副主任護師2名，主管護師5名，護師7名，護士4名。2018年1月1日起使用“雁陣效應”護理管理模式，以此為時間節點，收集2017年1—12月收治患者659例（對照組），2018年1—12月收治患者620例（觀察組）。納入標準：（1）首次入院；（2）對本研究知情并同意參與調查；（3）意識清楚，表達能力正常。排除標準：（1）病情嚴重無法正常溝通；（2）存在精神或認知功能障礙。1.2方法。對照組予以傳統常規護理。觀察組予“雁陣效應”管理模式下的護理措施[3-4]：（1）發揮“領頭雁”的領導作用。護士長需要發揮“領頭雁”的作用，在施行管理措施時堅持以人為本，做到尊重、關愛護理人員，通過談心、安慰、獎勵等措施激發護理人員的工作熱情。對于護理人員在工作中出現的問題，不能一味的責備，需要從根本上發掘問題出現的原因并予以解決。做好各方關系的溝通和協調工作，包括醫院與科室、護理人員與患者、醫生與護理人員、護理人員之間，創造和諧的氛圍。注重培養護理人員的業務技能，定期安排業務學習，學習新知識和新技術，提高護理人員的業務水平和綜合素質。（2）成員結構定位。“雁陣”中的陣型十分重要，能夠減輕做功負擔。在護理工作中應用時也應該注意陣型，團隊內根據能力、資質，由民主投票選出護理組長，通過護士長、組長、責任護士三級責任質控網絡，實施垂直管理，提升護理質量。（3）創建一致的目標。通過科內會議培訓的方式讓團隊成員明確目標，定期培訓以加深印象，將目標牢記于心，爭取早日達到預期治療目標，提高醫療質量。（4）打造激勵工作氛圍。護理人員難免會有挫敗感和委屈的情緒，此時需要有同伴和上級的鼓勵與安慰，讓護理人員重新燃起希望，重拾工作熱情。團隊成員之間不斷的互相激勵能夠保證大家在工作中充滿熱情和斗志。（5）增強凝聚力。大雁能夠保持如此高效的工作能力，除了目標一致以及互相鼓勵外，還具有凝聚力強的特點，團隊成員力往一處使，工作效率自然能夠提高。良好的人際關系在團隊合作當中十分重要，科室定期舉行聯歡，組織游玩、團建等活動，促進團隊成員之間的了解，增強成員對團隊的向心力，提高團隊凝聚力。1.3評價指標。（1）比較兩組護患矛盾、護理缺陷及主動上報率，其中護理缺陷包括給藥相關缺陷、患者意外傷害、檢驗標本相關缺陷、護理文書以及醫囑錄入缺陷等，通過每日護理查房發現未主動上報的護理缺陷事件。（2）患者出院等待時間，包括等待辦理結賬手續和等待發放出院帶藥的時間。（3）護理質量。出院時使用自制量表對護士護理質量進行評價，內容主要包括護理態度、專業技能、心理護理、細節護理、人文護理等5個項目[5]。1.4統計方法。數據采用SPSS19.0軟件分析，計量資料用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組護患矛盾、護理缺陷及主動上報率均低于對照組（均＜0.05），見表1。觀察組結賬手續辦理時間、發放出院帶藥時間及總等待時間均短于對照組（均＜0.05），見表2。觀察組護理質量評分單項評分和總評分均顯著高于對照組（均＜0.05），見表3。

3討論

【摘要】目的研究腎內科護理中潛在的法律問題與防范措施。方法收集和整理以往腎內科護理中的臨床資料并對其進行回顧性分析，總結腎內科護理中潛在的法律問題，并提出相應的防范措施。結果在腎內科護理中，潛在的法律問題主要包括護理文書、護理操作、急救用品、護患溝通、患者權益等方面。結論在腎內科護理中，具有較多潛在的法律問題，應針對這些問題，采取有效的措施進行方法，從而確保腎內科護理的順利進行。

【關鍵詞】腎內科護理；法律問題；防范措施

隨著社會的不斷發展，人們的生活水平也日益提升，因此對于醫療護理服務，也提出了更高的要求。同時，隨著人們法律意識的增強，患者在醫療及護理當中，對于自身的合法權益也更為關注。針對腎內科護理中潛在的法律問題，應當采取有效的措施加以防范，以確保護患雙方的合法權益都能得到保護。

1腎內科護理中潛在的法律問題

1.1護理文書：護理文書是腎內科護理當中的重要部分，但是在實際護理當中，往往存在著護理記錄不及時、護理書寫不規范、醫護記錄不一致、護理記錄不認真、口頭醫囑濫用等情況，進而構成了潛在的法律問題。部分護理人員在對患者病情進行觀察之后，由于工作繁忙等原因，不能進行及時詳細的概率，容易漏記或錯記關鍵性的內容[1]。由于護理記錄不規范、不嚴謹，在醫師記錄和護理記錄當中，可能存在記錄內容不一致的情況，因此一旦患者病情發生變化，將容易引發法律糾紛。在部分護理記錄當中，內容過于簡單，情況描述不詳細，難以為疾病的后續治療及護理提供依據。1.2護理操作：在腎內科護理中，護理操作具有一定的特殊性，因而其中也具有較多潛在的法律問題。如在為糖尿病或昏迷患者使用熱水袋時，如果沒有使用布套進行包裹，將可能對患者造成燙傷。在對患者進行腹膜透析的時候，如果操作不當，沒有嚴格遵循無菌操作和消毒隔離制度，將容易造成腹膜炎等并發癥。在患者血液透析時，如果沒有對靜脈造瘺管進行妥善保護，在內瘺側肢體進行血壓測量、補液、抽血等操作，或造成肢體受壓、承重等，沒有對局部皮膚進行徹底清潔，容易造成內瘺管堵塞、感染等不良事件，進而引發法律糾紛。1.3急救用品：在腎內科當中，慢性腎功能衰竭是一種較為常見的疾病，尤其是在尿毒癥期、終末期等時期，病情由于得到了進一步的發展，因而具有病情變化快、病情危重等特點[2]。同時，患者容易合并神經系統、心血管系統、胃腸道系統等方面的疾病，很多突發癥狀都有可能危及到患者的生命。因此，在腎內科護理中，可能隨時需要對患者進行急救。但是，在部分醫院腎內科當中，對于需要的急救藥品和急救設備等，準備不充分，搶救設備狀態不理想，因而容易對患者的急救造成不良影響，甚至導致患者搶救失敗而死亡，進而引發法律糾紛。1.4護患溝通：在腎內科護理當中，護患溝通是一個十分重要的環節，對于護理質量、患者的護理滿意度等，都有著直接的影響。在以往的腎內科護理當中，存在著少數的溝通語言不恰當、對待患者態度不良、言行不佳，對患者的承諾和回答不負責任等。另外，醫師和護士在回答患者問題時，回答內容不一致，因而使患者對疾病及治療產生錯誤的理解。患者入院后，部分腎內科護理人員與患者溝通不及時，沒有對患者進行詳細的入院介紹，相關的注意事項等，也沒有及時說明。此外，在催繳患者住院費用的時候，沒有注重催款技巧，容易引起患者的不滿，因而使得患者在治療及護理過程中，增加了發生法律糾紛的概率。1.5患者權益：在腎內科護理中，患者具有自主權、隱私權、知情同意權等合法權益。例如，對于晚期腎病患者，在透析方式選擇上，可能會主觀的代替患者選擇透析方式，損害了患者的自主權和知情同意權[3]。在術前、輸血等操作前，如果沒有將患者應當知曉的內容詳細告知，將會侵害患者的其簽字同意權。未經同意向其他無關人員介紹患者的疾病及心里情況、治療及護理情況，在腹膜透析置管前的備皮過程中，沒有對患者進行充分遮擋，未經患者之情并同意，對患者的隱私部位進行暴露等，會對患者的隱私權造成侵害。

2腎內科護理中潛在法律問題的防范措施

【摘要】目的分析分階段目標教學法應用在腎內科護理帶教中的效果及臨床應用價值。方法選取醫院（2017年12月—2018年12月）腎內科護理實習人員98人，其中2017年12月—2018年6月的人員采取傳統帶教模式（A組），2018年7月—2018年12月的人員采取分階段目標教學方法進行帶教（B組），對比兩組教學效果。結果B組護理實習生理論成績（92.16±3.52）分，基礎護理操作（94.28±3.75）分，專科護理操作（91.09±3.38）分，護理程序考核（90.82±3.88）分；A組護理實習生理論成績（86.32±1.85）分，基礎護理操作（87.34±2.06）分，專科護理操作（85.33±1.72）分，護理程序考核（85.35±2.01）分，組間對比差異具有統計學意義（P＜0.05)。B組全員參與帶教滿意度（96.06±3.37）分，帶教老師滿意度（95.93±2.88）分，教學質量滿意度（96.46±2.48）分；A組全員參與帶教滿意度（88.06±2.05）分，帶教老師滿意度（91.45±1.06）分，教學質量滿意度（91.89±1.13）分，組間對比差異具有統計學意義（P＜0.05)。結論分階段目標教學法應用在腎內科護理帶教中可以增強護理帶教針對性，提升護理人員實習效果和對護理帶教滿意度。

【關鍵詞】分階段；目標；教學；腎內科；護理；帶教

臨床實習是醫學實習生理論聯系實際的關鍵環節，通過臨床帶教可以鞏固實習生學習的基本理論知識，提升臨床實踐能力，為實習生適應工作崗位提供幫助，腎內科屬于醫院重要的科室之一，病種復雜，病情多變，尤其是腎內科護理工作任務繁重，護理工作開展相對復雜，比如糖尿病患者血糖監控、糖尿病足護理等，均會導致臨床護理帶教工作流于形式[1]。傳統的護理帶教模式一直是帶教老師教授實習生，因此體現出理論性強，但是實習生真正將理論和實際聯系到一起則不甚理想，近年來隨著臨床帶教模式的轉變分階段目標教學方法在臨床帶教中廣泛應用，通過將帶教過程進行分階段教學，設定每個階段教學目標，讓實習生在護理實踐過程中達到環環相扣，可以更為深刻的掌握教學內容[2]。本研究觀察了分階段目標教學法應用在腎內科護理帶教中的作用，以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取本院（2017年12月—2018年12月）腎內科護理實習人員98人，其中2017年12月—2018年6月采取傳統帶教模式為A組，2018年7月—2018年12月采取分階段目標教學方法進行帶教為B組，每組各49例。A組男4例，女45例；平均20～24歲，平均（22.06±1.02）歲，其中專科34人，本科15人。B組男6例，女43例；平均20～24歲，平均（22.12±1.01）歲，其中專科31人，本科18人。納入標準：（1）所有實習生均在本院腎內科進行實習，均按照教學目標完成實習內容；（2）所有實習生獲取知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）實習期間不遵守實習規定；（2）無法按時完成實習任務。兩組實習生一般資料比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有均衡性。本研究經本院倫理學委員會通過后實施。1.2方法。A組：采取傳統護理帶教模式，開展護理部-科帶教老師-帶教老師三級教學管理模式，實習生進入醫院后由護理部直接分配至可是，由科帶教老師分配給帶教老師開展臨床護理帶教，按照實習工作要求完成。B組：采取分階段目標教學法開展臨床護理帶教，具體方法如下：一是對實習生實習時間按照輔助、執行、責任3個層次進行劃分，實習內容要和分層次護理的內容相呼應，每個階段按照實習生能力分管4～8名患者，有相應層次帶教老師進行指導，每個階段結束開展總結與交接。二是由科帶教老師對實習生每個階段教學目標進行設定，根據教學大綱將實習生需要掌握知識點進行編寫，包括認知目標、技能目標、態度目標等，同時明確每個階段帶教老師和實習生職責，要求各階段帶教老師明確掌握學習內容，按照目標開展實習病完成各自負責階段的實習目標[3-4]。三是設置各階段帶教老師、科總帶教、科護士長、護理部四級質控確保分階段教學完成，各階段帶教老師質控巡查每周1次，針對實習生認知、技能與態度等目標進行考核并評價和記錄，1次無法達標開展強化訓練直至達標完成；科總帶教每兩周開展一次質控，負責教學進度、教學質量的巡查，組織各階段帶教老師和實習進行階段總結[5]；科護士長每月質控巡查一次，主要對教學進度、教學質量進行總結性評價，指出教學過程中存在的問題并提出建議；護理部則每2月開展一次質控巡查，負責對教學計劃落實、教學質量跟進進行巡查，同時在實習結束對實習生開展考核與評價[6]。1.3觀察指標。護理人員結束實習后開展綜合技能考評，內容包括護理評估能力、病歷書寫能力、專科操作技能等方面，成績分為理論成績、基礎護理操作、專科護理操作和護理程序考核，滿分均為100分，得分越高提示護理人員實習成績越好。對實習護理人員開展滿意度調查，包括全員參與帶教滿意度、帶教老師滿意度和教學質量滿意度，滿分為100分，分值越高提示對護理帶教滿意度越好。1.4統計學方法。采用SPSS19.0對數據進行處理，計量指標采用（x±s）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

由于醫學教育的飛速發展，傳統教學法已無法匹配上當代醫學教育的需求，其須要不停的更新，問題式教學方法（PBL）是由美國神經病學教授Barrows于1969年首先提出[1]，其主要通過創設問題情境，使學生身臨其境，激發學生學習興趣，通過學生合作學習，在可能遇到的復雜、零亂的問題基礎上，尋求問題答案[2]。因為PBL不但能夠激發學生的學習興趣，還可以進一步提高學生的自學能力[3]，所以該教學方法目前已在國際教育界得到廣泛使用。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇我院2016年5月至2017年5月腎內科收入的72例實習護理人員隨機分為實驗組和對照組，每組各36例。全部實習護理人員均為女性。觀察組患者年齡18-21歲，平均（19.5±3.1）歲；對照組患者年齡17-21歲，平均（19.2±3.0）歲。兩組護理人員在年齡、學習成績、身高、體重等方面具有均衡性（P<0.05）。該研究經本院倫理委員會審核并批準，且研究全程遵循實驗組知情、同意原則。1.2方法。對照組：給予實習護理人員傳統教學。依據實習綱要提出的要求，由帶教老師講課作為主要形式，對本科室常見疾病的起因、癥狀、診斷方式、護理方式和健康宣傳教育要領等知識進行詳細、全面講解，另一方面，教員需要親身向實習護理人員示范和傳授護理操作技術。觀察組：給予PBL式教學方法。根據實習綱要提出的要求，由帶教老師合理選擇本科室常見病例和典型病例，以此為依據，進行有針對性的教學問題設計，比如在帶教護理慢性腎功能不全病人時，隨機提問腎功能各項指標的正常參考值、血電解質的正常值，并深入分析引起病人各項指標異常的原因，逐漸探討出現惡心、嘔吐、心悸、氣促、頭暈、水腫、腹腔積液、高血壓、電解質紊亂等慢性腎功能不全患者常見癥狀及護理要點，并且可以提問在治療方面使用碳酸氫鈉、鈣劑、重組人類紅細胞生成素的原因及意義，可針對性的提問“在何種情況下患者需要做急診透析”、“透析及其通道的護理要點是什么”、“患者在服用降壓藥時應當注意哪些情況”、“患者的飲食調控應該是怎么的”、“日常患者需要注意的事項是什么”等等。在帶教學習的過程中，引進小組制學習方式，將實驗組細分為6個學習討論小組，每組6個人，針對老師提出的問題，小組內進行答案理論性分析以及研究，同時引導實習護理人員科學、合理的利用文獻以及教材等多種輔助資料進行自主學習探究活動。要求在教員布置問題后，小組內先經過一系列分析、討論、研究后，將各個組員答案進行組合整理，最后由小組代表進行最終結果匯報，匯報應該包括患者的一般性資料、病因、發病過程、健康問題、現有病史、診斷結果、實驗室檢查結果等，同時對擬進行的護理方法、資料方法和健康教育宣傳方法等進行詳細說明，小組內其他成員可對不足之處進行有效的補充說明。當6各小組均匯報總結完成后，教員針對各個小組的匯報結果進行針對性的提問，小組成員現場進行自由解答，有利于了解每位成員自身的想法以及意見。在答疑完畢之后，由教員針對各個小組的匯報結果以及答疑表現進行綜合判定，將其中的知識點以及不足之處進行有效歸納，反饋給全體成員，這樣使得每位實習護理人員都能充分了解重、難知識點以及自身的不足之處，有利于進一步的學習。實習結束前一周，通過給所有實習護理人員發放調查問卷的形式進行教員教學方法評價。于實習護理人員實習期的最后一周對其進行出科成績考核。1.3觀察指標。觀察記錄實習護理人員的出科成績以及教學方法評價結果。出科考核具體包括平時成績、理論考試及操作考試等。內容涉及腎內科專科護理及內科常見病基礎護理。滿分為100分。1.4統計學分析。采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1出科成績：實驗組平時成績、理論考試成績以及操作考試成績均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。2.2教員教學方式評價：實驗組護理人員對教員教學方式的滿意度為94.4%，顯著高于對照組的77.8%，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

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