急性發生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重稱為急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）。AHF有較高的近期死亡率，歐洲的一項研究報道AHF住院死亡率為6.7%［1］，美國ADHERE注冊研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英國的一項調查中AHF的住院死亡率為15%［3］。AHF治療的目的首先是挽救生命，降低死亡的危險，同時緩解患者的癥狀，解除痛苦。不同類型AHF間的臨床特點和治療選擇有明顯的區別，與慢性心衰在循證醫學方面的成就相比，AHF的循證醫學的證據還非常有限。

1急性心力衰竭治療的選擇

AHF的現代內科藥物和非藥物治療方法主要有：利尿藥、擴張血管藥、正性肌力藥物、呼吸機和血濾等。治療方法的選擇要依據患者的病情特點。血流動力學特點是反映AHF病情的重要方面，依據血壓可將AHF分為下列3種類型［4］：①高血壓性AHF，動脈收縮壓＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分數（EF）保留的心衰，老年女性多見，住院死亡率＜2％；②血壓正常的AHF，動脈收縮壓在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收縮性心衰的急性失代償，住院死亡率8％～10％；③低血壓性AHF：動脈收縮壓＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％（若為心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同類型患者的預后有明顯差別，在治療的選擇上也有明顯不同。針對高血壓性AHF，積極應用擴張血管藥物；對血壓正常的AHF，可以慎重應用擴張血管藥物；而對于血壓低的AHF患者，則需應用有升壓作用的正性肌力藥。利尿藥的應用依據肺淤血水腫和（或）體循環淤血的程度決定。在肺淤血水腫和（或）體循環淤血程度重而利尿藥效果欠佳的患者，可積極使用血濾等非藥物治療。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可積極考慮無創呼吸支持治療。

2AHF現代治療措施的循證醫學證據

2．1無創呼吸支持

無創呼吸支持（noninvasiverespiratorysupport,NIRS）包括持續氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和雙水平間歇氣道正壓（bi-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP）通氣。可以增加心排血量，降低心臟后負荷，減少呼吸做功，減少氣管插管，降低急性心源性肺水腫患者的死亡率。適應證是：嚴重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突發的氣短伴呼吸頻率＞30min-1，有肺水腫的典型體征。在一項有1069例急性心源性肺水腫患者參加的多中心隨機對照研究中，直接比較了CPAP、biPAP與標準氧療的臨床效果，結果發現，無創機械通氣可以改善患者的呼吸困難癥狀和酸中毒等代謝紊亂，但對短期死亡率無明顯影響［5］。一項薈萃分析中，與標準氧療相比，CPAP和biPAP均能降低氣管插管和呼吸機的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，對有適應證的AHF患者，國內外指南均建議積極應用NIRS。

1臨床資料

1.1一般資料我科收治的心力衰竭患者62例，其中男45例，年齡40～78歲，女17例，年齡42～86歲。根據其臨床表現、心臟彩色多普勒、心電圖、X線等檢查均證明有心衰存在，經過精心治療和護理其余均取得較為滿意的療效。

1.2治療緩解癥狀；提高病人運動耐量：改善生活質量；防止心肌損害加重；降低死亡率。注意休息、飲食控制、嚴重心力衰竭時控制液體攝入及限制鈉鹽的攝入量、避免過量飲酒、戒煙，治療方法包括病因治療、控制誘因、減輕心臟負荷、增加心排血量、改善心室重構等。

2護理

2.1心理護理

心功能不全病人的病程長且多次反復發作，病人易多慮、煩躁、緊張，普遍有焦慮和抑郁發作，向患者介紹住院環境和分管醫生、護士，對患者態度和藹、誠懇熱情、耐心解釋，體貼關心患者，對病人心理護理尤為重要，使其主動配合治療。鼓勵患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，加強與患者的溝通，取得信任，要做好家屬工作，讓病人樹立信心，有利于提高治療效果。給患者吸氧時，解釋用氧目的，注意事項，解除呼吸困難，減輕心理壓力。

(一)臨床表現

由于COPD伴發急性呼吸衰竭時會危及生命，所以可能沒有時間對患者進行全面的檢查，可依賴于家屬的描述或患者的醫療記錄發現誘因。

視診時注意有無口黏膜、口唇和甲床發紺、鼻翼扇動和皮膚灰白。

檢查時可發現患者打哈欠和使用輔助呼吸肌呼吸。

患者可出現焦慮、不安、沮喪、嗜睡、易激惹、精神錯亂或好爭吵。

患者通常表現為呼吸急促，這是即將發生呼吸衰竭的信號。觸診發現皮膚濕冷和胸廓運動不對稱時提示氣胸。如果存在觸覺語顫，在支氣管阻塞或胸膜滲出時觸覺語顫降低，肺實變時則增強。

【摘要】心力衰竭（heartfailure）是臨床常見心內科疾病，有著較高發病率。由于心力衰竭的臨床表現不具有典型性，增加了臨床診斷難度。近年來，心力衰竭的治療方式發生了較大變化，生物學治療方法已經開始得到了較多的應用。如：傳統藥物主要采用血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物治療，而當前已向心臟再同步治療、超濾治療、基因治療、干細胞治療發展。不僅僅緩解患者臨床癥狀，更為重要的是改善患者心臟重塑能力。相信隨著臨床及基礎研究的結合，心理衰竭的預防及治療有著更為廣闊的發展前景。本文現將心力衰竭的診斷及治療研究狀況進行探討，以望對后期心力衰竭的診治工作提供理論依據。

【關鍵詞】心力衰竭；臨床表現；生物學標記；診斷；基因；超濾治療；干細胞移植治療

心力衰竭多會發生心肌損傷，心肌梗死、心肌病等疾病會導致心肌的損傷，臨床中多表現為夜間陣發性呼吸困難、勞力性呼吸困難、喘息不止，甚至部分患者出現心源性休克，直接影響患者的生活質量及舒適度[1-2]。因此，研究心力衰竭的診斷及治療具有重要意義。當前，心力衰竭的診斷方式有臨床表現、影像學檢查、生物學標志物等方式，其中生物學標志物對急、慢性心力衰竭有較強預測價值。當前的臨床基因治療只在動物上進行了研究，靶向不強、表達不穩定等問題需進一步解決。本文就心力衰竭的診斷情況、治療方式進行綜述，現綜述如下：

1心力衰竭的診斷

1.1發病機制心力衰竭發生病因主要包括[3-5]：1）基本病因：心肌梗死、心肌病等各種心血管疾病都會導致心力衰竭，心肌發生損傷會使心肌的結構和功能發生變化，最后使心室泵血功能失常，充盈功能低下；2）引發因素：還有一些其他非心臟病因素也可誘發心力衰竭。常見的心力衰竭誘因如下：發生感染、心律失常、藥物使用不當、情緒因素、過度運動等，其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。1.2診斷方法心力衰竭是各種心臟病的終末期階段，盡早發現及診斷對促進患者舒適程度具有重要作用。1）影像學檢查：長期以來，臨床多數依靠X線顯示心胸比例[6]。然而，這種診斷方式并不能明確判斷心室大小，僅僅能夠為隨訪診斷提供參考。也有臨床對心力衰竭的診斷是依靠心室大小變化及左心室射血分數[7]。左室內徑增大、左室射血分數≤40%則可明確診斷為左室心力衰竭。近年來，伴隨著影像學技術的發展，彩色多普勒超聲心動圖在臨床中得到應用。通過超聲心動圖可清晰的觀察到患者的心臟狀況、心臟的舒張壓及收縮壓[8-9]。尹濤源等學者通過選取149例射血分數正常心力衰竭（HFPEF）患者為研究對象[8]，同時選取100例非心力衰竭患者作為對照，均給予M型超聲心動圖檢查，結果發現射血分數正常心力衰竭患者的M型超聲心動圖指標LVD、LAD、IVST、LVPWT、A、EDV、E/A、E/E′與非心力衰竭患者均有顯著差異，充分證實了M型超聲心動圖指標對HFPEF患者的診斷作用。2）生物標志物：臨床也提出了通過檢測血漿腦鈉肽、N端前體腦鈉肽也可診斷心力衰竭者。我國張江利學者選取150例心力衰竭患者與150例正常人群進行對比研究[9]，均檢測兩組患者的NT-proBNP水平，并分析NT-proBNP水平與LVEF分級的關系，結果發現心力衰竭患者的NT-proBNP水平低于正常人群，且隨著患者LVEF分級越高，NT-proBNP水平越低，兩者呈負相關。由此表明：檢測NT-proBNP水平可作為心力衰竭早期診斷的有效指標。當然，心力衰竭的診斷并不一定依靠某一種診斷方法，為了提高早期診斷率，結合患者臨床癥狀，聯合以上診斷方法，提高早期診斷率。

2心力衰竭的治療

護士情緒勞動、情緒衰竭及生活滿意度的平均數,標準差及相關見表1。可以看出,深層動作和自然表現是護士在日常工作中經常使用的表達策略,表層動作雖然使用較少,但和生活滿意度有顯著負相關。自然表現和情緒衰竭有顯著負相關,和生活滿意度有顯著正相關。情緒衰竭和生活滿意度有顯著負相關。見表2和表3。本文使用溫忠麟等人提出的中介效應檢驗程序[8]。深層動作和情緒衰竭、生活滿意度之間沒有顯著相關,因此排除在檢驗之外,只檢驗表層動作和自然表現的中介效應。由表2可知,表層動作對情緒衰竭的預測作用不顯著,而自然表現對情緒衰竭有顯著的負向預測作用。由表3可知,表層動作和自然表現都對生活滿意度有顯著的預測作用,當情緒衰竭進入回歸方程時,表層動作和自然表現對生活滿意度的回歸系數均下降,情緒衰竭對生活滿意度的回歸系數顯著。此時,表層動作對生活滿意度的預測作用仍顯著,進行Sobel檢驗z=-1.60,P=0.11,說明情緒衰竭在表層動作和生活滿意度之間沒有中介作用;自然表現對生活滿意度的回歸系數不顯著,說明情緒衰竭在自然表現和生活滿意度之間發揮著中介作用。

本文的研究結果表明,護士在情緒勞動中經常使用的是深層動作和自然表現。深層動作指的是個體通過管理內部情緒狀態,使內心的情感與組織所要求表達的情緒相符合;自然表現指個體在工作中的情緒和行為表現是自己的真實情感,且同時符合組織的表達要求。眾所周知,護理是一種特殊的助人職業,當面對患者的生存質量和生命受到威脅時,護士會發自內心的同情患者的處境,理解他們的痛苦,從而自然表現出醫院所需要的同情和寬慰的情緒。即使有時沒有感受到來自內心深處的同情,也能夠從一定的職業道德出發,主動調節自己對事件的認知評價,激起心中支持、同情的感受,也就是使用了深層動作。表層動作指的是當感受到的情緒與組織表達規則不一致時,個體只通過外部感情、聲音等改變外部表現,而內部情緒感受并未改變,是護士使用較少的一種策略,這種現象說明被調查的護士大部分都傾向于使用一種“良好的假裝”,因此許多由于表層動作帶來的消極后果便可以得到避免。市場經濟的發展和社會競爭的加劇使得我國進入工作倦怠高峰期,醫務人員更是成為倦怠的代表。工作倦怠是指工作重壓下的一種身心疲憊的狀態,厭倦工作的感受,是一種身心能量被工作耗盡的感覺。情緒衰竭是工作倦怠的典型特點,主要是指在與他人互動的工作過程中,因身體和心理不能達到環境的要求而感到精疲力竭,精神耗損,無力感與失去興趣等情緒耗竭的現象[9]。表2的數據分析指出,自然表達可以對情緒衰竭起到負向預測作用,所以為了避免衰竭可能會對護士心理健康帶來的消極結果[10],護士可以在工作中采用更多自然的情緒表現來減少情緒衰竭。

表3的中介效應檢驗結果表明,情緒衰竭在自然表現和生活滿意度之間起中介作用,也就是說,自然表現可以通過降低情緒衰竭來提高護士的生活滿意度。回歸分析說明表層動作策略的使用對生活滿意度有顯著的負向預測作用,所以當護士在工作中僅僅通過改變自己的外部表情動作來偽裝所需要的情緒時,自己的生活滿意度也會下降。而自然表現會對生活滿意度有顯著的正向預測作用。這一結果給醫院管理帶了很大啟示,醫院管理方可以多培養護士的情緒勞動能力,幫助護理人員認識到自己同理心的重要性,使他們自覺培養自己對病患及其家屬的同情和支持能力,從而在日常工作中自然表達合適的情緒,流露更多的關心和耐心。符合時宜的情緒勞動能夠讓患者及其家屬感到安全和舒適,可以避免情緒衰竭給護士帶來的消極后果,同樣可以改善護理人員的生活滿意度。

本文作者：張妮工作單位：陜西師范大學心理學院

1臨床資料

1.1一般資料本組患者92例，男55例，女37例；年齡60～89歲，平均（70.1±7.2）歲。均符合Framingham的心力衰竭診斷標準［2］。心力衰竭分型：全心衰26例，右心衰28例，左心衰38例。心力衰竭病程3個月～12年，平均（5.2±4.3）年。住院次數：1次16例，2次21例，3次以上55例。

1.2病因本組以原發病為主要病因，其中冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病是主要原因。單一疾病致心力衰竭者12例；合并2種疾病36例，3種以上疾病44例。隨著年齡增長，各器官功能衰退亦是造成心力衰竭加重的原因之一。基礎疾病：患者多有一種以上的基礎疾病，患有慢性支氣管炎18例：冠心病36例；糖尿病28例；高血壓42例。心力衰竭的誘因：上呼吸道感染26例，房顫18例，過度勞累或情緒激動9例，其他39例。

1.3臨床表現胸悶、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕臥位36例；咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中帶血絲28例；上腹部飽脹不適、食欲缺乏18例，惡心、嘔吐9例；少尿、水腫8例；發熱12例，頭痛、頭暈、煩躁、失語9例，胸痛8例，消瘦6例。

2臨床特點

2.1老年人因惱血管硬化及腦供血不足，記憶力差，病史常陳述不清，同時常伴有全身多種疾病存在，致使臨床癥狀錯綜復雜，而心力衰竭癥狀往往不典型［3］。

【摘要】目的：探討急性腎衰竭的病因及臨床特點，為早期防治提供理論依據。方法：對我院住院的100例ARF患者進行回顧性分析。分析腎前性、腎實質性和腎后梗阻性ARF的各種病因，并對腎實質性ARF的臨床進行重點分析。結果：100例患者中，腎前性ARF20例(20%)病因為胃腸道失液、心衰、腎病綜合征、術后缺血等。腎實質性ARF70例(70%，)其中42例(42%)腎實質性ARF是由明確的腎前性因素發展而來。腎后梗阻性ARF10例(10%)，病因為腫瘤、結石、前列腺增生、腹膜后纖維化、泌尿系畸形、神經性膀胱。結論：腎前性ARF常被忽視，未能及時診斷;腎小管間質病變是腎實質性ARF主要原因，藥物是首位病因。

【關鍵詞】腎衰竭；腎小管間質病變；腎小球血管病變

100casesofacuterenalfailureanalysis

PENGPeiLIXinhua

【Abstract】Objective:Toinvestigatethecauseofacuterenalfailureandtheclinicalfeatures,forthepreventionandtreatmentofearlyandprovideatheoreticalbasis.Methods:Thehospital''''s100patientshospitalizedpatientswithARFreviewed.Analysisofrenalago,afterthekidneyandrenalsubstantiveobstructionofthevariouscausesofARF,ARFandkidneysubstantiveanalysisofakey.Results:100patients,beforethekidneyofARF20cases(20%)ofgastrointestinaldiseasebecauseofloss,heartfailure,nephroticsyndrome,suchasafterischemia.SubstantiveARF70kidneypatients(70percent)ofwhich42cases(42%)renalsubstantiveARFisclearfromthekidneydevelopedfromtheformerfactor.AftertheobstructionofARF10renalpatients(10percent),becauseofcancer,stones,prostatehyperplasia,retroperitonealfibrosis,urinarytractmalformations,neurologicalbladder.Conclusion:ThekidneyoftheARFareoftenignoredbefore,failedtotimelydiagnosis;tubulointerstitialsubstantiveARFkidneydiseaseisthemainreasonisthefirstdrugcauses.

【Keywords】Renalfailure;Tubulointerstitiallesions;Glomerulardisease

【摘要】根據中醫傳統理論闡述了腦卒中多器官衰竭之病因、病機，診斷、辨證要點，急救處理原則和分型證治規律。揭示中醫藥治療有獨特的優勢。

【關鍵詞】腦卒中多器官衰竭病因病機辨證施治

腦卒中多器官衰竭（Mutiplcorganfanfailure,MOF），多屬中醫“中風變證”范疇，是造成或促使卒中死亡的主要原因之一（據文獻報道占52.17%）。“病之大而且重莫過于此者”。充分發揮中醫藥優勢，防止MOF發生，是降低中風病死率的有效途徑，亦是當前臨床研究所面臨的重大難題。

1病因病機

本病多因高齡之人，積虛彌年；罹胸痹、眩暈、喘嗽、消渴等內傷積損，受病已久，復因飲食勞倦七情所傷，以致臟腑氣偏，陰陽失調，氣血錯亂，瘀痰風火直沖犯腦，阻閉心神清竅，遂發為卒中。因卒中而內風旋動不已，再傷五臟精血，臟腑功能衰退與宿疾并存，互為因果，形成惡性循環，致使心肺血氣無主、肝腎精血消盡，脾胃生化告竭，真元為之耗亡，陰陽不相維系，而證見五臟虛衰欲絕的危候。

腎為一身之根本，肝系臟腑十二經氣化之總司，心乃五臟之君主，“主不明則十二官危”，故卒中后因心肝腎精血的再損，易于出現“內干五臟”“五臟皆有風”之多器官（臟腑）衰竭證候。臨證或因內閉氣血、灼陰耗氣而戴陽厥脫；或風火相煽、屢犯清竅而昏搐不止；或心腎陽衰而肢腫心悸；或肺腎衰憊息微而喘；或脾腎虛衰嘔逆尿閉；或脾胃衰敗呃逆不已；或風火迫血吐嘔便血而亡血；或津虧液燥消渴風動。如是變證蜂起，危殆立至。

1西醫進展

RHF的病理生理[1]歸納為：（1）嚴重的基礎疾患；如冠心病心肌缺血嚴重、高心病高血壓未能控制、心律失常未得到控制等；（2）內分泌機能失調；（3）心臟受體異常變化；（4）難以糾正的電解質紊亂；（5）氧自由基增加；（6）微循環障礙。

1.1洋地黃RADIANCE和PROVED研究表明嚴重心力衰竭、胸部X線心臟增大以及NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級心力衰竭病人對洋地黃的長期應用具有很好的效果[2].在嚴重心肌病變特別是一些心力衰竭的基礎心臟疾患發展到不可逆的程度時，洋地黃的中毒量和治療量非常接近，此時選用小量快速的洋地黃制劑可能會減少中毒的可能性。

1.2腎上腺素能受體激動劑有多巴胺、多巴酚丁胺、對羥苯心安等[3].間斷滴注多巴酚丁胺（每周滴72小時）可使RHF患者的心功能持續改善，同時還能促進心肌超微結構的修復。此外發現兩種口服多巴胺類似藥物--左旋多巴（Levodopa）和多巴胺異丁酯（ibopamlne）對RHF亦有療效。

1.3磷酸二酯酶抑制劑代表藥有氨聯吡啶酮（amrinone）和氫甲苯咪酮（fenoximone）。有人提出酌情應用腎上腺皮質激素，短期使用甲狀腺激素[4].

1.4利尿劑病情穩定的心力衰竭病人癥狀復發或惡化，大多數是由于沒有維持適當的體液平衡，因而利尿劑是心力衰竭病人最有效的藥物[5].正確的利尿劑劑量應當是以防止過量的體液儲留為原則。襻利尿劑最重要，以速尿最為常用。一些病人對布美他尼反應更好，但價格較貴并有引起肌痛的副作用。Tosemide更容易被胃腸道吸收、藥物峰水平更高、作用時間更長，但是臨床應用的資料較少。

［摘要］該文對老年人衰弱及其研究現狀、心力衰竭與衰弱的關系、影響因素的研究現狀進行綜述，可提高患者、醫務人員對衰弱的認識及重視程度，減少不良事件的發生，從而提高患者的生活質量，為老年心力衰竭患者衰弱狀況的研究提供理論依據和參考。

［關鍵詞］老年；心力衰竭；衰弱；健康狀況；綜述

衰弱是指由于個體脆弱性增加及保持自我內在平衡的能力下降而出現的臨床綜合征［1］，導致疾病易感性增加及不良事件發生率增高。由于衰弱沒有典型的癥狀和體征，常被人們忽視，但衰弱能逐漸消耗老年人的功能狀態，輕微的刺激即可引起嚴重不良事件的發生，導致自理能力降低、殘疾等狀況的出現［2］，極大損害著患者的身心健康，并會給患者家庭和醫療衛生帶來巨大的負荷。充分了解衰弱及其影響因素，盡早對衰弱進行識別，了解其影響因素并及時予以有效的干預，衰弱有逆轉的可能。近年來，衰弱的相關研究逐漸深入，心血管領域的學者也開始關注衰弱的相關研究，2014年美國心臟病學會雜志的白皮書中對衰弱在心血管領域的新興地位進行了介紹［3］，作為心血管系統的常見病、多發病，心力衰竭與衰弱的關系越來越得到關注。本文介紹了老年心力衰竭患者衰弱狀況的研究現狀及影響因素，為后續研究提供理論依據和實踐支撐。

1衰弱及其研究現狀

1．1概述

隨著年齡的增長，老年人的各個系統和器官的功能逐步衰退，但隨著社會的發展和醫療衛生條件的改善，年齡已不能全面地評價老年人的綜合健康狀況，也不能完全反映老年人各個器官、組織功能的真實狀況。隨著人口老齡化形勢日益嚴峻，老年健康問題的研究逐步深入，作為與年齡關聯性極大的一種綜合征，衰弱成為老年健康狀態評價的一個重要標準［4］。衰弱的概念在20世紀60年代被引入［5］，用于評價老年人的綜合健康狀況及多個生理系統損害的累積，被認為是獨立于正常老齡化過程的一個臨床綜合征，核心是老年人生理儲備下降或多種功能異常［6］。作為衰弱的高危群體，老年人的綜合健康狀況較差，容易患病和臥床［7］，持續進展的衰弱狀態會造成嚴重不良健康結局，嚴重影響患者的生活質量［8］。衰弱的發展是一個動態的過程，早期、及時識別衰弱狀態，對于預防不良健康結局發生和改善患者的生活質量十分關鍵。研究證明，衰弱有逆轉的可能［9］，充分了解衰弱及其影響因素，對構建和實施系統、全面、有效的干預措施至關重要，對延緩甚至逆轉衰弱具有重大意義。