摘要:各國的醫(yī)療保險體系究其實質(zhì)都是政府安排與市場機制的某種混合體，政府作用權重的大小以及政府介入的途徑在事實上塑造了不同模式的醫(yī)療保險體系。那么，究竟什么樣的政府與市場組合是最理想的?要回答這個問題，必須首先明確是什么因素決定了一國醫(yī)療保險體系中政府和市場的定位。本文將綜合歷史的和靜態(tài)的視角，深入研究英國和美國的醫(yī)療保險體系，以期很好地理解是哪些因素、以何種方式?jīng)Q定了一國的政府與市場在醫(yī)療保險體系中的角色定位，由此對中國醫(yī)療保險體系問題的研究提供一些幫助。

關鍵詞:醫(yī)療保險體系，醫(yī)療保險，政府，市場

一、引言

無論是從世界范圍來看，還是從歷史來看，綜合商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險在內(nèi)的醫(yī)療保險體系總是政府干預和市場制度的某種組合，但是研究者對政府與市場所應該扮演的角色一直有所爭論。NeudeckandPodczeck(1996)指出，政府擔當保險人，提供某種形式的社會醫(yī)療保險，或者在由市場提供醫(yī)療保險的同時建立強制性的共濟基金等措施，可以在滿足效率要求的同時，實現(xiàn)一定的再分配功能。亦有研究表明，社會醫(yī)療保險削弱了家庭進行預防性儲蓄的動機，從而平滑了其一生中的消費，帶來了福利改進(Chou，Liu，andHammitt，2003)。但是，BlomqvistandJohansson(1997)的研究表明，在社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同時面臨道德風險時，“政府市場”體系任一均衡解的效率總是嚴格地低于純粹商業(yè)保險體系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究則表明，社會保險在美國并沒有改善窮困人口對醫(yī)療服務的可及性，亦即其一直被眾人所期許的再分配功能還有待商榷，同時，此類計劃可能造成行為扭曲，并難以實現(xiàn)動態(tài)效率。也有學者認為，政府主導建立社會醫(yī)療保險體系，雖然有很多好處，但是，政府機構的官僚作風以及其對病人愿望的低響應度卻是周知的、難以克服的弊端(NeudeckandPodczeck，1996)，而且會受到可用資源的限制；對很多國家、特別是發(fā)展中國家而言，政府建立并運作一個有效、高質(zhì)量的社會醫(yī)療保險體系，可能比其對商業(yè)醫(yī)療保險市場實施有效監(jiān)管的難度更大(SekhriandSavedoff，2005)，因此，市場應該發(fā)揮更大的作用。

總體來看，已有的研究往往是基于對市場或政府的評判推出另一方的作用范圍，在方法論上遵從實證主義、在本體論上奉行規(guī)范主義。盡管很多學者認識到政府與市場的角色定位以及醫(yī)療保險體系的具體模式與一國自身特殊的社會環(huán)境、社會組織等因素有關，但是，對于現(xiàn)有醫(yī)療保險體系的形成過程及其決定因素的系統(tǒng)性研究卻相對缺乏。例如，現(xiàn)有文獻并沒有很好地解釋各國醫(yī)療保險體系之間的差異為什么會存在，以及這種差異是如何形成的。由SekhriandSavedoff(2005)的研究可以推斷，商業(yè)醫(yī)療保險在一國醫(yī)療保險體系中重要性的上升與該國財富水平的提高和制度發(fā)育的逐步成熟相關，但是，這至多只能解釋目前許多轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟中出現(xiàn)的普遍趨勢——政府在醫(yī)療保險體系中的融資角色都有不同程度的削弱，商業(yè)保險的重要性日漸上升，而很難解釋發(fā)達國家的醫(yī)療保險制度模式為什么會有顯著的差別。

一個典型的對比即是英國和美國。在英國，醫(yī)療保障的受益資格被認為是一種普遍的公民權利，由政府出面組織制度化的全民健保制度(NationalHealthService，NHS)，商業(yè)醫(yī)療保險只是一種有益的補充，一些支付能力較高的個人為了確保能夠及時地獲取所需的醫(yī)療服務，會選擇到私立醫(yī)院就診，并購買商業(yè)醫(yī)療保險提供相應保障。而美國則是當今世界上唯一一個沒有建立全民社會醫(yī)療保險體系的工業(yè)化國家，近70%的人口通過雇主安排的商業(yè)醫(yī)療保險計劃或個人直接購買的醫(yī)療保險獲得保障，政府只是扮演“補缺”的角色，針對市場失靈的領域——老年、傷殘及貧困人口——出面組織社會醫(yī)療保險，同時，其社會醫(yī)療保險的大部分運作主要依靠已有的市場機構實施，醫(yī)療保險市場所受到的監(jiān)管也是最為松散的，可以說，自由競爭的市場在美國醫(yī)療保險體系中占主導地位。那么，在自由主義發(fā)源地的英國，為什么沒有出現(xiàn)像在美國那樣對強制性全民醫(yī)保計劃的抵制?為什么只有在美國才會形成高度自由主義的醫(yī)療保險體系?為什么在美國建立全民醫(yī)療保障制度的努力一直不能得到成功?探尋這些問題的答案，無疑可以為我們更深刻地理解一國醫(yī)療保險制度的成因提供一個有益的思路，這不僅可以幫助我們理解和應對醫(yī)療保險制度中存在的問題，對醫(yī)療保險政策的制定和實施也有非常重要的意義。

摘要：醫(yī)療保險是社會保險的重要組成部分。上海鐵路局醫(yī)療保險體系是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，由上海鐵路局社保處建立的企業(yè)補充醫(yī)療保險和工會建立的“三不讓”助醫(yī)共同組成的。醫(yī)療保險涉及到廣大職工的切身利益，關系著企業(yè)的安全、穩(wěn)定和發(fā)展。本文就上海鐵路局醫(yī)療保險體系具體情況進行分析研究，為完善我局醫(yī)療保險體系提供建議，同時給其他鐵路企業(yè)和行業(yè)提供借鑒。

關鍵詞：醫(yī)療保險；鐵路企業(yè)；保險體系

一、上海鐵路局企業(yè)醫(yī)療保險體系現(xiàn)狀

1.上海鐵路局企業(yè)醫(yī)療保險體系的形成和發(fā)展。2005年1月，上海鐵路局職工基本醫(yī)療保險體制改革全面完成，全局職工基本醫(yī)療保險分別在十七個地市參保，并由原五個鐵路分局分別制定政策，建立與之相配套的企業(yè)補充醫(yī)療保險，補助對象涵蓋了在職職工，退休職工和職工供養(yǎng)的直系親屬等。通過2009年和2015年兩次修改，對上海鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險進行完善，實行全局統(tǒng)一管理，并提高了在職職工的醫(yī)療補助標準和部分統(tǒng)籌地區(qū)退休人員的醫(yī)療補助標準。2006年，經(jīng)九屆一次職代會審議通過，上海鐵路局工會下發(fā)《上海鐵路局落實“三不讓”承諾管理辦法》（上鐵工會保字[2006]10號），明確了職工在享受國家基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎上，通過工會建立的職工互助合作保障，得到及時有效地補償。路局工會在2008年至2015年多次對“三不讓”助醫(yī)政策進行修改完善，同時加強與企業(yè)補充醫(yī)療在流程上進行合并簡化，實行統(tǒng)一管理，簡化申報程序，給職工報銷提供便利。通過多年的不斷完善，上海鐵路局基本形成了由國家基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和工會“三不讓”助醫(yī)的多層次、多形式的職工醫(yī)療保險體系。2.上海鐵路局醫(yī)療保險體系的優(yōu)點。一是基本解決了職工患病的就醫(yī)問題。對于門診，職工可以在統(tǒng)籌地區(qū)所有的醫(yī)保定點機構治療；對于職工患病的住院治療，雖然暫時還不能在所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構治療，但鐵路規(guī)定的定點醫(yī)療機構不但數(shù)量眾多，醫(yī)療水平也是醫(yī)療機構所在地相對先進的。同時，鐵路社保部門仍在繼續(xù)努力，繼續(xù)增加鐵路定點醫(yī)療機構的數(shù)量。這些政策和措施，對于解決鐵路地區(qū)“點多線長”、職工居住分散，定點醫(yī)院數(shù)量有限且資源相對不足而產(chǎn)生的矛盾，具有非常重要的現(xiàn)實意義。二是基本解決了職工看不起病的問題。通過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，可以解決職工在基本醫(yī)療的問題；企業(yè)補充醫(yī)療保險對于屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品，實行二次補助，減輕了職工的負擔；剩余部分超過1500元的，不足10000元部分，工會助醫(yī)給予50%的補助，超過10000元以上部分給予80%補助，而且上不封頂；住院時發(fā)生的不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費用和其他自費費用，以及大病門診的自費費用，也都在工會助醫(yī)的補助范圍內(nèi)。同時，對于規(guī)定的大病病種，工會還根據(jù)病種類型給予5000或10000元一次性病種補助。通過這三個層次的醫(yī)療保險體系，基本解決了職工看不起病的問題，尤其對于患有大病的職工，可以在很大程度上減輕職工的負擔，使得職工看得起病，確保職工不會因病返貧，解決了職工的后顧之憂，對穩(wěn)定鐵路職工隊伍具有重要的意義。三是減輕了職工治療費用的資金壓力問題。根據(jù)國家的政策，基本醫(yī)療保險在全國基本實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，職工不必再墊付巨額的住院費用。尤其對于異地住院的職工，極大地減輕了墊付醫(yī)療費用的資金壓力，同時也加強了異地住院的監(jiān)管。企業(yè)補充醫(yī)療保險和工會“三不讓”通過采取一體化的職工補助信息系統(tǒng)，通過直接和省市醫(yī)保辦進行數(shù)據(jù)對接等技術手段，簡化了職工報銷的手續(xù)，縮短了報銷時間，減輕了職工墊付醫(yī)療費的壓力；同時，各站段工會建立起醫(yī)療保險金周轉(zhuǎn)制度，通過提供醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，預支給職工部分報銷款，緩解了職工報銷期間的就醫(yī)墊付資金問題，解決了職工的實際困難。3.上海鐵路局醫(yī)療保險政策存在不足。上海鐵路局醫(yī)療保險體系是在各參保地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，路局社保處、路局工會分別制定政策并管理的。由于基本醫(yī)療保險是屬地參保，牽涉到三省一市的人社部門，而各參保地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，導致醫(yī)療資源和醫(yī)保待遇差異較大，往往越是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源越豐富，醫(yī)保待遇也越高。面對眾多地區(qū)的不同基本醫(yī)療保險待遇政策，由路局社保處和路局工會分別制定的企業(yè)補充醫(yī)療保險政策和“三不讓”助醫(yī)政策，很難有機的結(jié)合在一起，存在各自為政的現(xiàn)象。比如按照工會“三不讓”助醫(yī)規(guī)定，“醫(yī)療補助范圍：主要指職工在參保地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構治療，經(jīng)基本醫(yī)療保險結(jié)算和企業(yè)補充醫(yī)療保險補助后，個人負擔的符合‘三不讓’醫(yī)療補助規(guī)定的費用”（上海鐵路局關于印發(fā)<上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法>的通知》（上鐵會發(fā)[2015]85號）附件《上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法》第六章第二十三條）。對安徽統(tǒng)籌地區(qū)來說，因尚未對門診實行基本醫(yī)療保險結(jié)算，嚴格意義上所有門診費用都不在工會“三不讓”助醫(yī)補助范圍內(nèi)。企業(yè)補充醫(yī)療則明確規(guī)定未實行基本醫(yī)療結(jié)算地區(qū)暫用原政策，因此基本上所有符合規(guī)定的門診費用在企業(yè)補醫(yī)政策規(guī)定的補助范圍內(nèi)。實際操作中，安徽統(tǒng)籌地區(qū)在參保地定點醫(yī)療機構的門診，視為經(jīng)過基本醫(yī)療保險結(jié)算，在經(jīng)過企業(yè)補充醫(yī)療保險補助后可以在“三不讓”助醫(yī)中補助。這雖然解決了安徽統(tǒng)籌地區(qū)職工大部分醫(yī)療門診報銷問題，但是對于患有重大疾病職工，尤其是需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)時，如果遇到床位緊張且病情緊急時，一旦在門診治療，工會是不予補助的。這一政策未考慮到安徽統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的政策和管理水平，也沒有考慮到企業(yè)補充醫(yī)療保險可以補助異地門診的實際情況，導致路局內(nèi)各部門之間的政策不一致，事實上造成最需要救助的大病反而得不到救助，有違“三不讓”助醫(yī)理念。4.上海鐵路局醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的執(zhí)行力存在不足。對于基層站段，往往由人勞科醫(yī)保經(jīng)辦人員負責基本醫(yī)保和補充醫(yī)保，黨群辦工會經(jīng)辦人員負責工會“三不讓”助醫(yī)。經(jīng)辦人員隸屬不同部門，溝通協(xié)調(diào)存在困難，醫(yī)保管理工作的及時性和有效性受到影響。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療政策、企業(yè)補醫(yī)政策與工會“三不讓”助醫(yī)的政策有差異，而醫(yī)保經(jīng)辦人員不熟悉工會“三不讓”助醫(yī)政策，工會經(jīng)辦人員不熟悉基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)保政策，尤其是遇到政策調(diào)整時，企業(yè)補醫(yī)政策調(diào)整只傳達至醫(yī)保經(jīng)辦人員，工會“三不讓”助醫(yī)政策只傳達至工會經(jīng)辦人員，缺乏有效溝通與交流，難以及時知曉和掌握政策變化情況，可能會影響到職工的待遇，容易引產(chǎn)生矛盾。

二、完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險體系的建議

1.完善各項醫(yī)療保險政策。第一，要站在全局的高度，從整體上制定政策。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策和工會“三不讓”助醫(yī)政策，一定要在各地市基本醫(yī)療保險政策的基礎上，站在全局的高度，從整體上制定。要充分考慮到各個統(tǒng)籌地區(qū)的實際醫(yī)療狀況，結(jié)合自身能力，制定出有公平、有效率、符合實際的政策，用細致的政策銜接三個層次的醫(yī)療保險體系，使各項政策有機的結(jié)合在一起，重點保障患大病職工的醫(yī)療費用。第二，要積極與安徽省人社廳協(xié)調(diào)，爭取盡快實現(xiàn)安徽統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的門診結(jié)算。目前，對于安徽統(tǒng)籌地區(qū)，企業(yè)補充醫(yī)療保險政策是沿用原有規(guī)定的。工會“三不讓”助醫(yī)無此規(guī)定，從而導致醫(yī)療補助范圍的差異。如果安徽統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的門診結(jié)算，那么這一差異也就不存在了，安徽地區(qū)職工的利益也可以得到保障。又或者，在安徽統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險門診結(jié)算之前，要制定符合實際的暫行規(guī)定，維護職工合法權益。“三不讓”助醫(yī)政策的目的是為了保障重病職工看得起病，對大病的保障使其最重要的目標，也是鐵路企業(yè)制度優(yōu)越性的體現(xiàn)。2.增強醫(yī)保經(jīng)辦人員的執(zhí)行力。一是要加大對醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的培訓。通過舉辦培訓班等形式，對醫(yī)保經(jīng)辦人員進行培訓，同時嚴格考核，使得醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的業(yè)務水平可以迅速得到提高。二是要合理設置培訓課程。對于醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓，要設置工會“三不讓”助醫(yī)政策的課程；同樣，對工會經(jīng)辦人員的培訓，也要設置基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險政策的課程。必須讓醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員都了解相關的醫(yī)保政策，才能保障醫(yī)保政策的準確執(zhí)行。三是加強醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的交流。可以通過加強日常溝通，定期舉辦地區(qū)協(xié)調(diào)會等形式，加強醫(yī)療經(jīng)辦人員和工會經(jīng)辦人員的交流，及時了解到醫(yī)保政策和工會助醫(yī)政策，統(tǒng)一宣傳口徑，避免因政策變化宣傳不及時甚至宣傳錯誤，避免問題和矛盾。四是規(guī)范報銷手續(xù)和程序，嚴格執(zhí)行政策，符合政策規(guī)定時，及時上報；遇到不符合政策規(guī)定的情況時，要堅決執(zhí)行政策，杜絕好人主義。五是優(yōu)化職工醫(yī)療費用補助信息系統(tǒng)。要定期對系統(tǒng)進行維護，尤其是遇到政策調(diào)整時，更要及時維護信息系統(tǒng)，修復信息系統(tǒng)中的漏洞，避免因系統(tǒng)漏洞而導致政策執(zhí)行不利。醫(yī)療保險關系著每一個職工切身利益。完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險體系，可以切實維護鐵路職工的合法權益，有利于鐵路企業(yè)吸引和留住人才，保持鐵路職工隊伍的和諧穩(wěn)定，提高企業(yè)的核心競爭力。同時，完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險體系，也是鐵路企業(yè)文化的內(nèi)在要求，是鐵路企業(yè)實現(xiàn)安全、穩(wěn)定和發(fā)展的必要保障。

一、社會醫(yī)療保險體系存在的問題

1.缺乏公平，覆蓋率低

由于個人或企業(yè)的支付能力不同，對于保險持有的支付意愿也不同，導致參保的覆蓋面遠遠不夠，繼而出現(xiàn)很多公民的醫(yī)療需求得不到保障的狀況。類似于下崗人員、無業(yè)人員、低收入家庭以及很多特殊的人群，他們參與社會保險的比例非常之低，外來務工人員也基本沒有社會醫(yī)療保險，也就是說，我國的社會醫(yī)療保險制度覆蓋率較低，在一定程度上缺乏公平性，再加上我國特殊的國情，這個問題一直未得到妥善解決。

2.保險水平不高，個人負擔仍然偏重

在2010年底，我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系已實現(xiàn)大范圍覆蓋，醫(yī)療保險支付水平以提高至百分之七十，但在城鎮(zhèn)中卻存在不足。例如，根據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定可知，在部分家庭中，尤其是基本社會醫(yī)療保險僅覆蓋部分家庭成員的家庭中，所規(guī)定的起付標準和最高限額都不夠完善，前者較高，后者較低，導致個人承擔的費用較高，家庭的醫(yī)療支出壓力并未得到很大緩解。

3.醫(yī)療費用上漲趨勢日益增加

一、英美醫(yī)療保險體系成因研究

(一)英國

全民健保制度在英國的建立和發(fā)展，可以說是取決于英國政治文化的特點以及其社會經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史發(fā)展軌跡。

1.社會經(jīng)濟發(fā)展路徑使得對社會福利問題的政府干預在英國有更好的社會接受性

在英國本土，長期彌漫著緊張的氣氛，特別是在漫長的資本主義萌芽和發(fā)展時期，因圈地運動而出現(xiàn)的大量流民以及社會結(jié)構分化的加劇嚴重地威脅到社會秩序，各種非政治的暴力行為、騷亂和起義始終沒有停息過。統(tǒng)治階層對“秩序”的強烈渴望以及民眾對賑濟的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，開始立法濟貧，父權主義由此滋生出來。所以，到20世紀初，當英國朝野意識到工業(yè)化帶來的社會問題已然威脅到英國在世界的地位時<u(汪行福，2003)，不難理解，“政府越來越被認為是有適當?shù)穆毮埽踔劣辛x務不僅解除窮人，而且解除社會所有階級的緊張與痛苦……通過各種社會援助機構為那些接受貧困救濟的人提供一個固定服務的做法已被認為是不夠的了”(汪行福，2003)。同時，費邊社會主義、集體主義和新自由主義等社會理論的發(fā)展為英國建立現(xiàn)代社會保障制度提供了理論基礎。在第二次世界大戰(zhàn)期間，英國對整個社會生產(chǎn)和全體勞動力實行了準軍事化的集中管理和統(tǒng)籌調(diào)度，甚至對主要生活用品實行了全員定量分配。這種“公平分享”的“大鍋飯”原則非但沒有降低生產(chǎn)效率，反而使英國社會各階層達到了前所未有的團結(jié)一致。根深蒂固的貴族家長制理念和政府干預的良好效果大大增加了政府干預的社會接受性。

(2)戰(zhàn)爭、特別是第二次世界大戰(zhàn)直接為NHS奠定了基礎

摘要：社會醫(yī)療體系的建設對于我國的社會發(fā)展來說極為重要，隨著我國近年來社會醫(yī)療保險體系的不斷發(fā)展與投入，無論是體制本身還是管理制度，在運行過程中都出現(xiàn)了越來越多的不足之處，在一定程度上限制了醫(yī)療保險的發(fā)展。本文中，針對我國醫(yī)療保險的具體難點進行分析探討其中存在的問題，提出了相應的對策，旨在為我國現(xiàn)代社會醫(yī)療保險體系的發(fā)展提供幫助與參考。

關鍵詞：社會醫(yī)療保險；體系建設；問題分析；對策研究

社會醫(yī)療保險體系在建設過程中涉及到的內(nèi)容較多，并且隨著我國社會的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險體系已經(jīng)成為了我國居民日常生活中十分重要的一項保險內(nèi)容，看病難以及看病貴的問題，受到了國家和人民群眾的高度重視，而在我國的社會環(huán)境中也越來越突出在發(fā)生疾病時人們往往難以支付各種高昂的醫(yī)療費用，導致人們的日常生活受到了極大的影響，所以我國需要建立一套完整的醫(yī)療保障體系，并且明確其中存在的一系列問題，強化對于醫(yī)療環(huán)境的監(jiān)督與管理，這樣能夠在一定程度上使我國的醫(yī)療消費價格得到控制，通過這種方式有助于維護人們的基本利益，使現(xiàn)代人群的生活質(zhì)量和身體健康得到保障。

一、社會醫(yī)療保險的難點分析

就目前來說，我國的社會醫(yī)療保險在運行過程中總體來說存在一定的難點，首先來說，我國的醫(yī)療保險保障對象均有較高的普遍性，隨著近年來社會的不斷發(fā)展，我國社會醫(yī)療保險的覆蓋對象將會變得更加全面，但這也就導致我國在進行相關法律法規(guī)的設置時難點較為明顯，相關工作人員需要進一步對不同的參保人進行分析了解，針對不同參保人的需求做出相應的保險調(diào)整，這樣才能有助于建立良好的社會保險制度，但想要完全達到這樣的效果，需要對管理工作和醫(yī)療保險的等級設置進行進一步的優(yōu)化。醫(yī)療保險的發(fā)展與我國社會的經(jīng)濟發(fā)展來說極為重要，除此之外，我國的社會醫(yī)療保險設計范圍較廣，其中包含醫(yī)療機構以及企業(yè)單位等多個主體，所以在進行社會醫(yī)療保險的活動是一系列的工作，各個主體在進行工作時，都需要按照我國相關規(guī)定進行。值得注意的是，醫(yī)療保險在發(fā)展過程中，相關工作人員需要意識到目前社會經(jīng)濟發(fā)展的主要方向，并且了解涉及到的覆蓋面，而想要達到這樣的要求，需要了解我國的整體醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保繳費制度，這樣才能使覆蓋面更為廣泛，使各行各業(yè)中的不同主體單位都能夠參與到我國的醫(yī)療保險中。賠付短暫性也是醫(yī)療保險在運行過程中的一個主體特征，社會醫(yī)療保險的賠付形式以短期賠付形式為主，一旦被保人出現(xiàn)了疾病或者事故，就能夠獲得一定的賠付，這種賠付方式并不像其他保險一樣具有較長的賠付周期，所以在運行過程中依舊存在一定的問題，并不能夠受到被保人的認可。這類因素都是社會醫(yī)療保險在整體運行過程中存在的難點，工作人員需要建立完善的管理體系，并且做好難點的進一步優(yōu)化，這樣才能使現(xiàn)代化的醫(yī)療保險管理質(zhì)量得到優(yōu)化，使我國現(xiàn)代化的醫(yī)療保險發(fā)展質(zhì)量得到提升。

二、社會醫(yī)療保險體系存在的問題

摘要：21世紀以來，我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，人們對自身身體健康狀況的關注也與日俱增。但是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未完全完成，醫(yī)療保險的覆蓋面較小，很多居民的健康需求不能得到滿足。從醫(yī)療保險機構構建定點醫(yī)療機構管理體系出發(fā)，為解決“治病難”這一問題提供相應的建議如；第一，設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫(yī)療系統(tǒng)良性互動；第二，重視服務管理，完善全程服務管理機制建設；第三，進一步引進信息技術、完善醫(yī)師信用體系建構。

關鍵詞：醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構；管理體系

從歷史的角度觀望，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫(yī)療體系的建構和發(fā)展，現(xiàn)在的制度建設只是處于初級階段，對于真正解決醫(yī)療問題依舊力不從心，而只有在醫(yī)療保險制度的實際應用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設才算完善。

一、研究背景及研究意義

截至90年代末期，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設依舊存在很大的缺口，這就導致體系很難發(fā)揮其應有的作用，進一步深化改革勢在必行。1997年7月，我國開始大規(guī)模的醫(yī)療制度改革，起初主要是針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度改革，直到后來的十年間，改革范圍逐漸擴展到了山區(qū)、農(nóng)村等各個群體，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保，切實可行的保障了我國全體居民的醫(yī)療健康需求。醫(yī)療保險整體覆蓋范圍大大擴張后，我國的醫(yī)療保障費用支付也在不斷攀升。從其他醫(yī)療保險制度先進的國家經(jīng)驗來看，如果有一個有效的保險制度，不但參保人的醫(yī)療費用支出將占只到醫(yī)療總費用的20%，可以大大緩解參保人的醫(yī)療費用負擔，同時，醫(yī)療基金也能得到更高效的利用。實際情況中，屢見不鮮的問題是國內(nèi)許多定點醫(yī)療機構會出現(xiàn)在提供醫(yī)療服務時誘導需求或是合謀參保人騙取醫(yī)療基金的情況。這就會導致由于醫(yī)療保險系統(tǒng)中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導致整個服務系統(tǒng)的運行效率大大降低。

二、國內(nèi)醫(yī)療保險機構構建現(xiàn)狀概述

【摘要】隨著我國市場化程度的不斷加深，社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）的各主體趨于理性，更符合“經(jīng)濟人”假設的特征，為了追求利益的最大化，產(chǎn)生了諸多不誠信行為，造成了醫(yī)療資源的浪費和分配的不均等問題。本文從經(jīng)濟建設以及醫(yī)保的發(fā)展中尋找醫(yī)保誠信建設的現(xiàn)狀，道德風險產(chǎn)生的原因和危害，并從中探索出醫(yī)保體系的構建路徑，為醫(yī)保誠信體系的構建提出政策性建議。

【關鍵詞】“經(jīng)濟人”假設；社會醫(yī)療保險；誠信體系建設

一、我國社會醫(yī)療保險誠信問題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機構角度的不誠信行為

首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫(yī)療機構運行的利益機制。開具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費用不透明。醫(yī)療機構作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機構就會在費用處理上增加或延長并未操作的項目或藥品。最后，醫(yī)療機構作為中間機構聯(lián)合個人騙取醫(yī)保。亂開醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務項目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項目。醫(yī)院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫(yī)藥費處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開的秘密。

2、政府經(jīng)辦機構角度的不誠信問題

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是涉及近十二億人口的醫(yī)療保險，基金穩(wěn)健長效使用是我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的關鍵。近幾年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余和當年結(jié)余呈明顯下降趨勢，基金風險呈現(xiàn)可能，因此做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作是非常重要的，基金風險防控將會給醫(yī)療保險體系運營發(fā)展帶來直接影響。本文結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控意義，重點分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險產(chǎn)生原因，提出加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控的相關對策。

關鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險基金；風險防控

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險作為覆蓋除職工醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險，其目的在于改變我國城鄉(xiāng)居民社會福利狀況，提高城鄉(xiāng)居民社會福利水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇支出涉及基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三個層次，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險合并而來，基金盤面較大、管理錯綜復雜，因整合時間短還未形成科學監(jiān)管的模式，因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作應是醫(yī)保基金管理的重點工作。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控的意義

（一）提高醫(yī)院醫(yī)療機構管理服務水平。通過加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控，找到這個風險防控因素，使醫(yī)療機構認識到基金無漏洞可鉆，要想分得這塊“蛋糕”，只有從提高醫(yī)療機構管理服務水平著手，吸引患者就醫(yī)。同時保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金使用的合理性和合法性。（二）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金使用效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，作為我國重大的一項社會民生工程，通過群眾個人繳費和各級政府補助及其他集體資金補充的方式籌集基金收入，為城鄉(xiāng)群眾治病看病提供醫(yī)療報銷服務，緩解城鄉(xiāng)居民就醫(yī)壓力，在改善社會服務質(zhì)量，提高社會服務水平方面發(fā)揮的重要意義。通過做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控工作，發(fā)揮基金的最大增值效益，規(guī)范醫(yī)療基金使用，將醫(yī)療基金應用到具體位置，提高基金使用效率。（三）保護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金參保人利益。在近年頻發(fā)的套取醫(yī)保基金案件中，不少患者因為一時沖動，提供虛假信息或者虛假材料，騙得醫(yī)療保險基金，導致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金沒有應用到實處，造成基金的流失，使本身的參保人變成了“犯法人”。為了改變這種狀況，通過加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理，頒布一系列法律法規(guī)，如果存在套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金現(xiàn)象，相關人員應受到國家法律的制裁。所以，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險防控，杜絕參保人員自身鋌而走險違法套取醫(yī)療基金，維護醫(yī)保基金參保人合法權益有著重要意義。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金風險產(chǎn)生原因

社會屬性和強制性原則使社會醫(yī)療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險體系構建和社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現(xiàn)，不失為非常之舉。

1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性

1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。