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法院訴訟文書樣式95

××××人民法院

行政賠償調解書

（一審行政賠償案件用）

（××××）×行初字第××號

原告……（寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況）。

被告……（寫明被訴的行政機關名稱和所在地址）。

第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。）

案由：……。

……（簡要寫明當事人的訴訟請求和案件的事實）。

經本院調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

……（寫明協議的內容）。

……（寫明訴訟費用的負擔）。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長×××

審判員×××

審判員×××

××××年××月××日

（院印）

本件與原本核對無異

書記員×××