隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療保健服務的老年醫學已成為現代醫學中必不可少的前沿學科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預測到2O20年我國老年人口將占總人口的l7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發展現代老年醫學和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫學會、綜合醫院、醫學院校及研究機構努力借鑒國外經驗，創造出適合我國特色的老年醫學教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫學的發展現況、醫療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫學和教育發展的啟示，從而促進我國老年醫學和教育的發展。

1美國老年醫學現況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

1老年醫學系及專業的建設

對31個歐洲國家的調查顯示:7個國家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時、法國和匈牙利)的所有醫學院校建立了老年醫學系。而16個國家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國16%)的部分醫學院校建立了老年醫學系;其余的8個國家沒有老年醫學系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫學被認可是獨立專業的國家有16個(芬蘭、瑞典、比利時、法國、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國、西班牙、丹麥、保加利亞、德國、馬其頓和馬爾他)，且這16個國家中的13個國家同時認可老年醫學護理專業;老年醫學被認可是全科醫學或內科學亞專業的國家有9個(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個國家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認可老年醫學專業或亞專業［4］。

2本科生的老年醫學教學

絕大多數歐洲國家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫學教育。通常是，醫學生先學習3年的臨床前課程，重點學習基礎醫學，接下來學習3年的臨床課程，重點學習臨床醫學。在調查的31個歐洲國家中的25個國家(81．1%)在非老年醫學系或專業的醫學本科生中開展了老年醫學教學。其中，9個國家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫學本科生老年醫學教學是必修課;16個國家(奧地利，比利時，丹麥，德國，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫學本科生的老年醫學教學是選修課。而剩下的6個國家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展醫學本科生老年醫學教學。另外，僅7個國家在其所有醫學院校中開展了醫學本科生老年醫學教學。絕大多數國家的醫學院校自己獨立設置醫學本科生的老年醫學教學課程，僅2個國家的醫學本科生老年醫學教學課程是按照歐盟建議的核心課程來設置的。且醫學本科生老年醫學教學的平均課時數相差很大，挪威教學課時數最多(100個課時)，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學課時數最少(不到10課時)。通常在醫學本科生第4至第6臨床學年時進行老年醫學教學。近50%的教師用了“以問題為基礎的學習”教學方法。16個國家組織了醫學本科生老年醫學臨床輪轉實習，且其中11個國家的醫學本科生老年醫學臨床輪轉實習是必修課［4］。

3研究生的老年醫學教學

在調查的31個歐洲國家中的16個國家(芬蘭、瑞典、挪威、法國、比利時、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫學教學只由老年科醫師組織領導;而另外的6個國家(德國、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫學教學由老年科與內科醫師共同組織領導。其余的9個國家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展研究生老年醫學教學。16個開展研究生老年醫學教學的國家規定了老年醫學的課程。13個國家規定在教學結束時必須通過考試。考試通過后，9個國家的研究生可獲得老年醫學專業執業資格證。8個國家規定老年醫學專業執業資格證到期后，要想繼續持有老年醫學專業執業資格證，還必須重新通過必修課考試［4］。

上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術迅猛發展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應用于臨床醫學教育，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應反應，且不存在倫理問題和醫患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓，開啟了情景式臨床模擬教學新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓練中心建設，先后打造了自助考核教學管理系統、數字化臨床思維培訓系統和混合現實訓練系統，并開展了大量臨床思維和模擬訓練、臨床搶救醫護聯合訓練、急診搶救醫護聯合訓練和保健特色技術訓練，既創新了教學培訓模式，又提升了醫務人員應急應變能力，強化了醫療作風養成。

1臨床模擬教學背景

1.1臨床模擬教學的設計初衷

醫學是生命的科學，具有“零容錯率”屬性，醫療活動事關患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫學也是實踐的科學，需要經過反復操練和通過臨床病例積累大量經驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養合格的醫生，一直是醫學教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰練兵積累臨床經驗的效果。臨床模擬教學的精髓主要包括以下3點：一是以學生為中心，臨床模擬教學改變以往“老師講學生聽、老師做學生看”的填鴨式教學模式，將課堂主動權交給學生，充分激發學生主觀能動性，讓學生在發現問題、解決問題的過程中掌握知識，實現從“要我學”到“我要學”的轉變；二是以問題為中心，臨床模擬教學會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設置特定的醫學場景，受訓者依據所學知識，作出初步診斷，并施以相應救治措施，實現解決某個臨床問題的教學初衷［5］；三是以實踐為方式，為學生提供更多動手機會是臨床模擬教學誕生的內在動力，“做”是臨床模擬教學的核心教學思想，同時“做”也是積累臨床經驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學”，學生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學的主要方式臨床模擬教學，顧名思義

通過模仿和擬定，使特定現實場景在一定程度上重現，讓老師和學生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學效果，行之有效的實現途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓練，如用豬肉進行外科切開縫合訓練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓，利用家豬等動物進行腔鏡訓練等。這種模擬方法，優點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓者做出真實客觀的評判；缺點是訓練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學這種教學方法依托于各式教具開展臨床技能培訓，如利用計算機交互式訓練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復蘇訓練等，可見教學模型不一定需要特別復雜，簡單到一個橙子都可以，根據教學目的選取合適教具即可。但涉及到復雜性、系統性臨床問題，特別是在培養學生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫學實踐技能培訓的最主要方式。

在近期開展的醫養結合機構服務質量提升行動中,江蘇省加強對醫養結合機構的監督檢查,發現醫養結合機構在進行醫療衛生服務管理的過程中存在一些共性問題,筆者對此進行了研究分析,并結合個人思考提出對策建議。

存在的問題

醫療衛生服務管理有待優化。少數醫養結合機構存在超出登記許可范圍開展執業活動、執業助理醫師單獨執業等醫療機構管理問題;病歷書寫不規范、不按規定開具處方等醫療文書管理問題;醫療廢物處置不規范、藥品使用不規范等醫療服務管理問題。產生上述問題的原因主要為:一是部分醫養結合機構負責人對醫療衛生服務管理重視程度不高。少數養老機構舉辦醫療機構的目的是完成相關部門的考核要求,對加強醫療衛生服務管理、提升醫療服務水平的動力不足。二是部分醫務人員專業水平不高。部分醫養結合機構受機構規模、成本約束,聘任的醫務人員專業技術能力有限,不能有效滿足老年人的醫療服務需求。三是一些醫養結合機構對醫務人員的管理不夠嚴格。部分機構缺乏風險防范意識,放松對醫務人員的管理,不能嚴格按照規范提供醫療衛生服務。

衛生專業技術人員的專業水平有待提升。醫養結合機構內衛生專業技術人員隊伍缺乏中堅力量,衛生專業技術人員主要為退休返聘人員(包括退休醫生和護士)以及剛畢業的執業助理醫師和護士。產生上述情況的原因主要為:一是醫養結合機構的服務對象多數是患有慢病或失能半失能老年人,醫療服務需求有限,相比于綜合醫院,醫務人員的專業能力提升和職業發展受限,有能力的衛生專業技術人員到醫養結合機構就業的較少。二是醫養結合機構中醫務人員的專業培訓較少,獲得繼續醫學教育的機會不多。

醫療衛生服務管理的監管力度有待強化一是部分地區在對醫養結合機構醫療衛生服務管理監管上,職責分工不明確。二是基層衛生健康部門對醫療衛生服務監督管理缺少有效方法,監管中發現的問題難以整改到位。醫療衛生服務管理保障支持政策有待完善。調研發現,對醫養結合機構提供的諸多支持政策中,機構最關心的還是醫保政策,以養老機構內設醫務室為例,目前只能進行醫保普通門診直接報銷,不能進行門診慢病和門診特殊病種直接報銷,這給患有慢病的老年人診療和用藥造成不便。受長期護理保險試點政策影響,部分地區還未能開展長期護理保險試點,一些醫養結合機構不能得到長期護理保險的給付支持。

對策建議

1臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結石性膽囊炎急性發作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

2護理體會

2.1溫度的調節老年人對外界的溫度適應調節功能較差，特別在嚴寒酷暑季節，老年患者從手術室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動，造成機體內環境的紊亂，故應及時給予做好保暖和降溫措施，以避免發生術后并發癥。

2.2肺部感染老年急腹癥術后并發肺部感染較多見，特別是高齡肥胖、營養不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發生術后肺部感染。對老年患者術后要注意保暖，避免受涼，術后早期取半臥位，按時協助翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，對痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴張藥物進行霧化吸入，鼓勵患者間斷做深吸氣運動，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發癥的發生［1］。

2.3胃腸道功能老年腹部手術后，胃腸道功能恢復較慢，胃腸蠕動的恢復及肛門排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結腸脹氣時，可做肛管排氣，鼓勵和幫助患者在床上多做翻身運動，早期下床活動，促進胃腸功能的恢復和肛門排氣。2.4血管的護理手術后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發生靜脈炎、靜脈血栓等并發癥，因此術后要早期下床活動肢體，必要時給予熱敷和局部的按摩。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2017年2月—2019年3月在自貢市精神衛生中心(自貢市老年病醫院)60歲以上的老年精神科住院患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≧60歲;(2)符合ICD－10精神和行為障礙診斷標準的住院患者;(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書的住院患者。排除標準:因伴有嚴重軀體疾病轉綜合科治療的患者。對623例符合納入標準的患者，采用簡單隨機法分為研究組和對照組。研究組313例，男153例，女160例;年齡60歲～95歲，平均年齡(73．76±6．58)歲;文化程度:文盲23例，小學65例，初中82例，高中70例，中專及以上73例;基礎疾病:心境障礙102例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙116例，器質性(包括癥狀性)精神障礙54例，其他精神障礙41例;伴發軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病252例，伴有正在治療的軀體疾病61例。對照組310例，男151例，女159例，年齡60歲～92歲，平均年齡(72．81±6．86)歲;文化程度:文盲24例，小學64例，初中85例，高中71例，中專及以上66例;基礎疾病:心境障礙103例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙110例，器質性(包括癥狀性)精神障礙51例，其他精神障礙46例;伴發軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病248例，伴有正在治療的軀體疾病62例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、基礎疾病、伴發軀體疾病方面差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。所有參與研究的患者均自愿簽署了知情同意書，本研究已經過醫院倫理委員會審核批準。1．2方法。1．2．1研究組建立風險管理小組，由病區責任護士組長擔任風險管理小組組長，各責任護士為組員。研究前兩周由主研者組織對參與本項目科室的全體護士進行跌倒、墜床、暴力攻擊、自傷自殺、壓瘡、出走、噎食等護理風險的識別、評估內容、評估方法、管理措施等培訓，培訓結束后進行一致性測驗，讓每一位護士都有能力對住院患者進行持續的風險動態評估并能按照統一的管理措施進行風險管理。具體風險管理措施:1．2．1．1建立風險管理相關制度、預案及工作流程，開展人員培訓。1．2．1．2開展護理風險動態評估:根據高危、中危、低危三級確定評估頻次，高危3天評估一次，中危7天評估一次，低危30天評估一次，病情變化隨時評估，根據再評估情況重新確定風險等級，調整風險管理措施。1．2．1．3根據評估結果實施針對性護理風險管理:物理環境及日常安全檢查，對床、桌椅高度，地面防滑，無障礙設施，燈光明暗，危險物品等進行檢查，發現問題及時處理;藥物使用情況，重點關注藥物對跌倒墜床、食欲、便秘、排尿等的影響，對聯用5種及以上藥物的患者在多學科聯合診療時，邀請臨床藥學人員參與臨床用藥評估;特殊飲食，針對患者營養狀況，疾病狀況邀請臨床營養科會診，給予營養飲食或特殊飲食;恰當的營養方式，主要根據患者吞咽功能狀況，給予恰當的腸內營養方式，如:普食、軟食、流質或半流質;恰當的進食方式，如經口吞咽、留置胃管、內鏡下經皮胃造瘺進食;個性化心理護理，對需要進行個別心理輔導的患者由臨床心理科心理治療師給予個別心理治療;對患有多種疾病或需要多科聯合診療的患者，申請多學科聯合診療等。1．2．1．4由科室護士長每天對風險管理執行情況進行督促檢查，確保研究組每位需要干預的患者都按照要求進行護理風險管理。1．2．1．5做好患者、家屬及陪護人員護理風險管理的宣教，將每一次風險評估結果告知患者或家屬或陪護人員，特殊情況需與監護人簽訂知情同意書，讓患者、家屬、陪護人員共同參與風險管理。1．2．1．6責任護士做好護理風險管理相關記錄。1．2．1．7每月召開由科主任、護士長、責任組長等參加的風險管理分析會，運用PDCA對風險管理實施情況進行匯總分析、討論，不斷改進措施，提高護理質量。1．2．2對照組患者采取常規的護理管理，包括患者入院后的一系列常規安全檢查，基礎護理，生活護理，常規健康宣教，對患者、家屬或陪護人員進行防止跌倒、墜床、噎食等事件的安全風險提醒，落實責任制護理，進行一般心理護理。1．3觀察指標。按照醫院制定的老年綜合評估規范與流程完成老年綜合評估初篩，再對初篩結果有風險的患者采用對應評估表進行下一級評估。根據綜合評估結果，制定個性化護理措施和護理風險管理。1．3．1老年綜合評估采用量表評定，包括:①生活自理能力;②認知功能;③衰弱;④營養;⑤壓瘡;⑥疼痛;⑦平衡與步態;⑧吞咽功能;⑨跌倒;⑩;尿失禁;瑏瑡大便失禁;瑏瑢失禁性皮炎;瑏瑣譫妄;瑏瑤深靜脈血栓和肺栓塞風險;瑏瑥社會支持;瑏瑦多重用藥;瑏瑧精神行為問題;瑏瑨暴力攻擊。1．3．2護理風險管理內容:①跌倒風險，②墜床風險，③暴力攻擊風險，④自傷自殺風險，⑤壓瘡風險，⑥出走風險，⑦噎食風險。1．3．3觀察兩組風險事件發生率、患者投訴率、護理滿意度評分。相關數據由參與本研究的科室詳細記錄，最后匯總數據并進行比較分析。風險事件發生率:納入本研究的老年住院患者在醫院住院期間發生跌倒、墜床、壓瘡、噎食、暴力攻擊、自傷自殺、出走等中任意1件護理風險事件記錄為1次。患者投訴率:患者在醫院住院期間因發生護理風險事件管理問題被患者、家屬或陪護人員投訴到科室負責人及醫院職能管理部門的記錄為1次。護理滿意度評分:統一使用醫院護理部制定的住院患者護理滿意度評分表由患者或家屬或陪護人員進行評分，總分為100分，95分及以上為非常滿意、80～94分為滿意、60～79分為基本滿意、60分以下為不滿意。1．4統計學方法所有數據應用SPSS19．0統計軟件包處理，風險事件發生率、患者投訴率屬于計數資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗;護理滿意度評分屬于計量資料采用(分，x±s)表示，進行獨立樣本t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

兩組老年患者風險事件發生率、患者投訴率、護理滿意度評分比較，見表1。

3討論

由于精神科疾病的特殊性，導致在精神科疾病護理過程中特別容易發生護理風險事件［3］。精神科老年患者除了精神癥狀外，往往伴有多種長期的、慢性的內科疾病;患者主訴不確切;體質虛弱，行動不便;患者感知覺、運動等認知功能下降;精神科老年患者服藥依從性差，易受精神癥狀控制;長期服藥易出現吞咽困難、誤吸等［4］。這些因素大大增加了風險事件發生的可能性。伍春香等對68例老年精神科不良事件分析報告，給藥錯誤(25%)、跌倒墜床(20．59%)、壓瘡(11．76%)位居前3位，責任護士以護齡1～5年為主，且白班出錯率最高［5］。根據有關資料文獻顯示，精神科老年患者在治療住院過程中安全管理事件的發生率為20．17%，帶給精神科護士沉重的壓力［6］。精神科護理工作是一個高危性行業，要求護士必須要具有高素質專業素養和風險防范意識，全面掌握有關的護理知識，對精神科護理風險要有預見性，這樣才能在工作中減少安全事故的發生［7］。為了減少護理風險事件發生率，提高護理風險管理水平，對新入院老年患者要進行全面的老年醫學評估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)即老年人綜合評估。CGA是一項多維度、多學科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活社會環境等方面的內容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計劃、協調安排醫療照護內容、評估長期照護的需求和最佳場所等［8］。CGA可較全面地反映老年人群的健康狀況，不僅能為提高老年人的生活質量提供依據，也能為制定醫療衛生政策提供醫學依據［9］。陸燕紅將老年精神科住院易跌倒患者分為低度跌倒風險、中度跌倒風險、重度跌倒風險3個級別，根據風險評估采取相應的干預措施，有效降低了跌倒發生率［10］。護理風險管理能保障精神科老年患者的安全，有效降低護理差錯以及護患糾紛，提高護士的風險鑒別能力，提升護理質量，有組織、有系統的消除護理風險事件對患者和醫院帶來的傷害和經濟損失，減少法律訴訟［11］。

【摘要】加強老年急腹癥術后護理。方法對我院近兩年內收治的60歲以上的老年急腹癥41例結合文獻談臨床體會。結果本組41例老年急腹癥術后患者，發生肺部感染2例，切口延遲愈合2例，無死亡病例發生。結論對老年急腹癥術后的護理必須做到細致、入微、體貼，使老年患者早日康復。

【關鍵詞】老年人急腹癥術后護理

老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區的20%以上，現結合文獻就臨床護理體會總結如下。

一、臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結石性膽囊炎急性發作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

二、護理體會

【摘要】加強老年急腹癥術后護理。方法對我院近兩年內收治的60歲以上的老年急腹癥41例結合文獻談臨床體會。結果本組41例老年急腹癥術后患者，發生肺部感染2例，切口延遲愈合2例，無死亡病例發生。結論對老年急腹癥術后的護理必須做到細致、入微、體貼，使老年患者早日康復。

【關鍵詞】老年人急腹癥術后護理

老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區的20%以上，現結合文獻就臨床護理體會總結如下。

1臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結石性膽囊炎急性發作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

2護理體會

摘要：目的探索多維度培訓運用于護理人員臨床實踐教學中，其對老年患者跌倒臨床管理知識及行為的影響。方法將2019年10月至2020年10月在四川省22家公立醫院老年病房工作的864名護理人員作為研究對象，將其分為常規培訓組（364名）和多維度培訓組（496名），常規培訓組自行學習相關知識，多維度培訓組進行多維度培訓，采用護理人員跌倒培訓效果問卷調查兩組護理人員培訓后老年患者跌倒臨床管理相關知識掌握程度及行為改變情況。結果培訓后，兩組護理人員老年患者跌倒臨床管理相關知識掌握程度與老年患者跌到臨床管理行為改變情況比較差異有統計學意義。結論在臨床實踐教學中運用多維度培訓能有效改進護理人員老年患者跌倒臨床管理行為，使其能夠為老年患者提供更加安全的護理。

關鍵詞：老年患者；護理人員；跌倒臨床管理知識；多維度培訓

老年人跌倒后對其危害性很大，常導致骨折，甚至導致殘疾，而絕大部分老年人骨折都是跌倒所致[1-2]。我國高于65歲老年人的跌倒后受傷率為52.60%，而死亡率高達58.03/10萬[3-4]。為預防和減少老年人跌倒，降低跌倒后導致的危害，各國也發布及更新了多個針對老年人跌倒預防及干預的指南和共識[5-8]。指南和共識需要運用于臨床才能產生效果，護理人員作為臨床一線人員，在跌倒預防工作中起著不可替代的作用，然而如何讓護理人員在臨床實踐中運用規范的管理流程和指南還有待探討[9-11]。臨床護理人員由于臨床經驗及行為欠缺，會存在難以避免的失誤，容易影響護理工作質量，導致護患糾紛的發生[12]。為探索多維度培訓運用于護理人員臨床實踐教學中，其對老年患者跌倒臨床管理知識及行為的影響，本研究以四川省22家公立醫院老年病房工作的護理人員為研究對象，以期為后期住院老年患者跌倒臨床管理及臨床護理人員教育提供參考。

1對象與方法

1.1對象

2019年7月，研究組對四川省設有老年科的二甲及以上層級醫院發送參與多維度培訓模式研究邀請函，自愿參加的醫院共24家，實施時間為2019年10月至2020年10月，以24家醫院參與科室為單位，采用整群抽樣法將其分為常規培訓組和多維度培訓組。納入標準：（1）在老年病房工作的護理人員；（2）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）工作時間小于6個月者；（2）培訓期間病假超過15天者，本研究已征得倫理委員會同意。因中途多維度培訓組兩家醫院退出該項目，最終為22家醫院的864名護理人員參與該項目。

【摘要】目的探討構建預防住院患者跌倒的護士培訓課程。方法在總結和分析專家函詢表后，同時在大量查閱文獻的基礎上，以原衛生部2011年頒布的《老年人跌倒干預技術指南》為藍本，進一步確定預防住院患者跌倒的護士培訓課程。結果確定預防住院患者跌倒的相關培訓課程，主要包括：一級培訓指標三項，二級培訓指標及三級培訓指標。結論有效的建立起預防住院患者跌倒的護士培訓內容，可為護士在開展日常跌倒患者護理的工作提供有力的理論支撐。

【關鍵詞】優質護理；老年；心力衰竭

跌倒為無意圖的摔倒在地上，相關研究顯示跌倒是患者住院期間不安全因素之一[1]。當前，我國在住院患者跌倒的護士培訓課程的研究上相對缺少，特別是針對預防患者跌倒的研究課題鮮少[2]。因而，本課題在借鑒國外預防患者跌倒的循環論證，以國外先進的臨床經驗為基礎，根據當前護士護理預防現狀，探究適合我國患者的跌倒培訓系統。

1資料與方法

1.1成立預防跌倒課題小組。跌倒課題小組目前有10人，人員結構有：主任護師1人，研究生2人，主管護士3人，本科生4人。主任護師負責擬定研究主題；主管護士負責遴選咨詢專家（專家庫成員需要有各個領域組成，如護理專家、護理管理者、流行病學和醫學統計專家）；研究生及本科生負責資料整理匯總。1.2調查問卷。自行設計“預防住院患者跌倒的護士培訓課程”專家函詢表，專家函詢表包括調查說明書、專家的基本情況、問卷正文及專家意見建議表。1.3調查實施。采用郵件、微信形式發放，問卷結果由專人負責統計分析。1.4編制培訓課程。（1）在總結和分析專家函詢表后，同時在大量查閱文獻的基礎上，以2011年國家衛生和計劃生育委員會頒發的《老年人跌倒干預技術指南》為基礎，研究分析確定預防住院患者跌倒的護士培訓課程。（2）用Delphi法，從臨床護理、護理教育、護理管理、流行病學、臨床醫學和醫學統計六方面進行學習，并收集相關的意見，經過專家的反復篩選及詢問，從而擬立預防住院患者跌倒的護士培訓課程內容。

2結果