導(dǎo)語：醫(yī)保管理制度問題探析3篇一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一篇

1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實時管理”

醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機構(gòu)直接完成對參保人的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)必須通過醫(yī)療機構(gòu)完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機構(gòu)勢必要通過增加醫(yī)療服務(wù)量獲得更多的經(jīng)濟收入，而經(jīng)辦機構(gòu)為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行不合理的醫(yī)療服務(wù)量，結(jié)果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務(wù)量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結(jié)算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)診等辦法加重個人負(fù)擔(dān)；二是不能嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進(jìn)口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復(fù)檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。“實時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計算機監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點醫(yī)療機構(gòu)實地檢查相結(jié)合的管理辦法。“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機監(jiān)控提供的信息，有目的地進(jìn)行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。“實時管理”的主要內(nèi)容和方法：

1.1應(yīng)用計算機系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)

為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復(fù)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設(shè)醫(yī)療監(jiān)管人員應(yīng)用計算機監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費用和重復(fù)住院的病人，重點監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標(biāo)，有針對性地去醫(yī)院實地檢查。

1.2實地檢查與重點抽查相結(jié)合

根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構(gòu)做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。

1.3有的放矢，抓住重點檢查

對社會反應(yīng)大、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種應(yīng)進(jìn)行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應(yīng)及時做好登記，并向醫(yī)療機構(gòu)反饋，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后一定要請醫(yī)院簽字認(rèn)可。

1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應(yīng)專門設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)接待投訴群眾，并解答相關(guān)政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機構(gòu)分解住院人次、加重個人負(fù)擔(dān)及四不合理現(xiàn)象，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施即時檢查，對確立的違規(guī)事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復(fù)議，力求處理得科學(xué)合理。

1.5核查出院病志與實時管理進(jìn)行有機結(jié)合

管理人員每月核查病志時應(yīng)當(dāng)堅持進(jìn)病房進(jìn)行實時檢查。對不夠出院標(biāo)準(zhǔn)，或有疑問的，應(yīng)及時到病房進(jìn)行調(diào)查對轉(zhuǎn)院的病人做好登記并與計算機提供的重復(fù)住院及轉(zhuǎn)診的信息進(jìn)行核對分析。

2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法

在做好“實時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真做好對定點醫(yī)療機構(gòu)出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點醫(yī)院每月出院病志的檢查也應(yīng)不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應(yīng)不斷地變換調(diào)整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應(yīng)不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結(jié)合的檢查方式。在操作中除對定點醫(yī)療機構(gòu)每月出院病志中的單病種結(jié)算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應(yīng)倍數(shù)扣減費用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴(yán)肅性，狠抓政策規(guī)定的落實，對醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為不講情面，認(rèn)真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復(fù)雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴(yán)肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機構(gòu)的意見，實事求是地去認(rèn)識問題、處理問題。

3.建立監(jiān)督、制約機制，提高管理效力

為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學(xué)性，以及達(dá)到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應(yīng)建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。

3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度

為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應(yīng)進(jìn)行分組。監(jiān)督檢查組應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設(shè)立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結(jié)算部）的3至4名專職人員組成，主要負(fù)責(zé)實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責(zé)，又要相互促進(jìn)、相互協(xié)作。這種做法既增強了工作人員的責(zé)任心，又形成了相互監(jiān)督機制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。

3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉(zhuǎn)制度

為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導(dǎo)致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應(yīng)實行輪轉(zhuǎn)制度。這種輪轉(zhuǎn)含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉(zhuǎn)，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理運行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機構(gòu)長期適應(yīng)某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應(yīng)的對策。

3.3建立監(jiān)督復(fù)核制度

實行醫(yī)療監(jiān)督復(fù)核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復(fù)議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點醫(yī)療機構(gòu)每月的出院病志核查后，應(yīng)本著實事求是的原則，由經(jīng)辦機構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復(fù)核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進(jìn)行抽查復(fù)核。通過復(fù)查，可以檢驗出監(jiān)督管理人員的工作責(zé)任心，并及時堵塞漏洞，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進(jìn)行。醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認(rèn)識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關(guān)系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達(dá)到保障職工基本醫(yī)療的目的。

作者：李欣工作單位：中鐵十九局集團(tuán)有限公司職工中心醫(yī)院醫(yī)保科

第二篇

一、醫(yī)療保險存在的問題

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在的主要問題

1、醫(yī)療經(jīng)費由國家和企業(yè)包攬，對供需雙方缺乏有效的制約機制，浪費嚴(yán)重。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的費用絕大部分由政府和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)，即職工發(fā)生的醫(yī)療費用由“第三方”支付；而醫(yī)療機構(gòu)又普遍實行按項目收費，醫(yī)療制度本身對醫(yī)療服務(wù)的提供者和需求者缺乏有效的費用制約機制。在—定程度上，這種機制可能導(dǎo)致供方誘導(dǎo)需求，需方往往過度利用醫(yī)療服務(wù)。還有甚者認(rèn)為公費醫(yī)療不花白不花。“一人參保，眾人沾光”，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快。2、缺乏合理的籌資機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源勞保醫(yī)療制度實際上是“企業(yè)自我保險”，由于國有企業(yè)本身的制度缺陷，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，企業(yè)人員多、效率低的問題日益暴露出來，但又一時難以解決。特別是一些老企業(yè),職工老化，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重；虧損企業(yè)連工資都發(fā)不出，更無法顧及醫(yī)療保障；小企業(yè)醫(yī)療資金有限.只要一兩個職工生大病，就無法應(yīng)付。結(jié)果是相當(dāng)一部分企業(yè)職工得不到基本醫(yī)療服務(wù)保障。3、醫(yī)療制度的“代際轉(zhuǎn)移"問題日益嚴(yán)重醫(yī)療保險制度均為現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資、當(dāng)年使用、當(dāng)年結(jié)算，往往入不敷出，更沒有積累可用。隨著人口老齡化進(jìn)程加決，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上的“代際轉(zhuǎn)移”矛盾日漸顯露，對職工醫(yī)療制度提出了新的挑戰(zhàn)。

（二）農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題

1、無穩(wěn)定的資金來源，缺乏有效的資金籌措機制村集體公益金中列支的合作醫(yī)療費用，缺乏明確的規(guī)定和投入比例；實際工作中，合作醫(yī)療經(jīng)費往往按擠掉和占用。在邊境地區(qū)，村集體經(jīng)濟力量薄弱，根本沒有可以用于支持合作醫(yī)療的集體基金。個人收取合作醫(yī)療基金也有不少閑難。政策支持和宣傳力度不夠,一部分農(nóng)民健康意識和保險意識不強,干部缺乏威信，在一些農(nóng)村一家一戶的籌資,操作難度更大。2、缺乏新的思路和辦法。如何按照社會經(jīng)濟發(fā)展的要求和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，采取一套適應(yīng)家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的合作醫(yī)療舉辦形式、合作內(nèi)容、服務(wù)項目，補償標(biāo)準(zhǔn)、資金管理和監(jiān)督辦法，特別是建立一套能夠增強農(nóng)村衛(wèi)生工作活力和自我發(fā)展的運行機制，已成為合作醫(yī)療保健制度健康發(fā)展的關(guān)鍵所在。由于種種原因,缺乏新的思路和辦法，不利于合作醫(yī)療的發(fā)展與鞏固。3、部分農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施落后，人員、技術(shù)水平較低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是合作醫(yī)療服務(wù)的重要提供者和合作醫(yī)療管理的承辦者。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備短缺，衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)較低，受專業(yè)培訓(xùn)的人員和時間少，難以滿足農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益增長的要求。村衛(wèi)生室是舉辦合作醫(yī)療的基礎(chǔ)。許多地方合作醫(yī)療使用的房子面積小，條件差，或被挪用，鄉(xiāng)村醫(yī)生流失，人員年齡結(jié)構(gòu)老化，缺少業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從事預(yù)防保健服務(wù)的補貼經(jīng)常落實不了.農(nóng)村衛(wèi)生人員收入偏低或得不到保證，所有這些直接影響到農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和合作醫(yī)療的發(fā)展與鞏固。

二、建議

（一）城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的設(shè)想

1、為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會保降體系。2、基本醫(yī)療保險的水平和方式要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng),國家、單位和個人三方面合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用。3、公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇要與個人對社會的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動職工的積極性。4、職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會負(fù)擔(dān).有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)的經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。5、建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)深化改革，加強內(nèi)部管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制。6、推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，有計劃、有步驟地推進(jìn)企!業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化,逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。7、醫(yī)療保障制度按照統(tǒng)一制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一。

（二）農(nóng)村合作醫(yī)療改革的設(shè)想

1、建議在國務(wù)院支援不發(fā)達(dá)地區(qū)專項資金和民政部扶貧專款中列支一部分用于衛(wèi)生扶貧項目，改善農(nóng)民的醫(yī)療條件,將“因病致貧”與脫貧致富緊密結(jié)合起來。2、貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬原則上應(yīng)不低于村副職干部和民辦教師的水平。對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事的預(yù)防保健和計劃生育工作給以必要和合理的補貼。3、努力降低服務(wù)成本，提高資金的使用效率，合理補償，真正減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。4、建立健全合作醫(yī)療管理的組織體系和各項管理制度，加強民主管理和監(jiān)督，以保證合作醫(yī)療的健康發(fā)展和平穩(wěn)運行。5、根據(jù)各地農(nóng)村社會經(jīng)濟和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平，使廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生都能掌握適宜技術(shù).以保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民得到技術(shù)可靠、費用低廉、就近方便的醫(yī)療保健服務(wù)。6、根據(jù)實際情況，各級政府應(yīng)撥專款改善衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)施及條件，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟給以必要的資金投入。合理調(diào)整衛(wèi)生事業(yè)費城鄉(xiāng)分配結(jié)構(gòu)，增加對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)的投入,對邊境地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行全額補助。

作者：鄭克惠工作單位：安圖縣人力資源和社會保障局

第三篇

一、醫(yī)療保障制度的定位和功能特點

醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)；同時，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機構(gòu)作為全體參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將發(fā)揮對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形成外部制衡機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機構(gòu)加強管理。

二、我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要問題

我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進(jìn)方式，從部分人群開始設(shè)計制度，逐步推進(jìn)，本身帶有很強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。1.保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但仍有將近1億人口沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負(fù)擔(dān)仍然較重。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。2.適應(yīng)流動性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。3.保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟性不強，基金抗風(fēng)險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī)。二是醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫(yī)改要求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進(jìn)一步發(fā)揮。

三、我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望

近幾年國家醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的基本方針，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。當(dāng)前重點是加快完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助4項制度，從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo)準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。1.擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。二是推進(jìn)大學(xué)生參保。將新入學(xué)大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已經(jīng)參加商業(yè)保險的大學(xué)生做好銜接，保障其基本醫(yī)療。三是加大推進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保力度，提高參保率。四是新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持較高水平。同時，按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機制。2.提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，不斷調(diào)高統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例。在提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例的同時，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個人負(fù)擔(dān)。在規(guī)范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，逐步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病患者個人負(fù)擔(dān)過重的問題。四是拓寬保障范圍。逐步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問題。五是加大醫(yī)療救助力度。在資助城鄉(xiāng)所有低保對象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對其經(jīng)醫(yī)保報銷后仍難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予補助。逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。3.加強醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率。主要措施：一是科學(xué)編制包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險預(yù)算，使基金管理更加合理、規(guī)范。二是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，爭取實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，增強基金共濟能力。參保人數(shù)較少、共濟能力差的省區(qū)，逐步探索實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。三是加強醫(yī)療服務(wù)管理，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。四是改進(jìn)支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等。4.改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)，方便參保群眾。主要措施：一是推行直接結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)藥費用。以“一卡通”為重點，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。二是以異地安置退休人員為重點，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。三是做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，做到手續(xù)簡便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系和享受待遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便參保人員。5.配套推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。5.1大力支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。對參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并實行國家基本藥物制度及零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級及以下定點的公立醫(yī)療機構(gòu)，提高門診醫(yī)療費總額控制指標(biāo)。5.2健全農(nóng)村醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)，方便農(nóng)村參保居民就近獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。將已經(jīng)實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛鉤扶持管理或一體化管理，并達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，逐步納入到基本醫(yī)療保險定點范圍，進(jìn)一步方便參保人員就近就醫(yī)。醫(yī)療保險制度是我國社會保險的重要組成部分，醫(yī)療保險改革成功與否直接關(guān)系到社會保險改革的成敗。在醫(yī)療改革過程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不能一蹴而就，也不能保守被動。在結(jié)合各地情況的基礎(chǔ)上，采取有步驟、有計劃的方針，推動我國的醫(yī)療保險事業(yè)不斷發(fā)展。

作者：高翠玲工作單位：神華準(zhǔn)格爾能源有限責(zé)任公司社保處