導(dǎo)語：城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療保障的差別一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】中國近十年來開展的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度使廣大的城鄉(xiāng)居民得到了基本的醫(yī)療保障，該文就城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差別進(jìn)行綜述和分析，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和城鄉(xiāng)醫(yī)保改革提供參考。

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)療保障

目前，我國城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度（簡稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度（簡稱新農(nóng)合）兩類醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分別為城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口提供醫(yī)療保障。這兩種醫(yī)療保障制度分別產(chǎn)生于我國長期以來形成的城鄉(xiāng)二元化戶籍制度，由于各自的性質(zhì)，籌資方式及報(bào)銷范圍及比例等不同，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障情況存在差異。

1居民醫(yī)保和新農(nóng)合的醫(yī)療保障差異

1998年全國第二次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國87.4%的農(nóng)民完全自費(fèi)醫(yī)療，農(nóng)民面臨著沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2002年10月，國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出“各級政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題。于是，一種由政府引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，互助共濟(jì)的新型農(nóng)民合作醫(yī)療保障制度應(yīng)運(yùn)而生，這種以大病統(tǒng)籌，兼顧部分小病補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度，對提高農(nóng)民醫(yī)療水平，保障農(nóng)民健康起到了一定的積極作用。安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療走在全國前列。2003年安徽省對10個(gè)縣進(jìn)行試點(diǎn)，到2008年，安徽省新農(nóng)合參合率達(dá)90.17%。2008年全國新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比為38.09%，安徽省全省實(shí)際住院補(bǔ)償比為46.08%，在全國30個(gè)實(shí)施新農(nóng)合制度?。ㄊ?、自治區(qū)）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省開始進(jìn)行新農(nóng)合異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，極大方便了患者就醫(yī)和報(bào)銷費(fèi)用。安徽省2011年開展新農(nóng)合94個(gè)縣（市、區(qū)），參合人口4917萬人，人均統(tǒng)籌229.8元，受益人次6379.8萬人次。截止2011年底，新農(nóng)合全國開展縣2637個(gè)，參合人口達(dá)8.32億，參合率達(dá)97.5%，補(bǔ)償受益人次13.15億人次[2]。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起步較新農(nóng)合晚。2006年在成都市探索建成城鎮(zhèn)兒童及無業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，后來逐漸完善推廣。這是一種由居民個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助為輔，并具有強(qiáng)制性的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)投保標(biāo)準(zhǔn)與保障水平相一致的原則，醫(yī)療保障水平比較高。至2011年，全國城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保22116萬人，安徽省參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保9535899人[2]。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平的差異日益顯現(xiàn)。居民醫(yī)保使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和診療目錄，新農(nóng)合使用統(tǒng)一由各地衛(wèi)計(jì)委制定的藥品、醫(yī)用耗材和診療目錄。報(bào)銷比例和起付線、封頂線均有較大差異。新農(nóng)合起付線比居民醫(yī)保高；封頂線均為當(dāng)?shù)貐⒈＞用衲昶骄杖氲?倍，新農(nóng)合比居民醫(yī)保低[3]。安徽省新農(nóng)合關(guān)于重大疾病保障政策和單病種付費(fèi)制度等讓農(nóng)民“看病難，看病貴”問題得到有效緩解，但其付費(fèi)方式單一，各地按病種付費(fèi)的具體形式不一，分級診療制度尚未完全建立，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制存在缺陷[4]。

1.1城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障費(fèi)用的差別

門診費(fèi)用情況：隨著人口老齡化和疾病譜的變化，慢性病患病率呈上升之勢，尤其隨著城鄉(xiāng)生活方式改變，高血壓、糖尿病、高血脂等“富貴病”患病率在農(nóng)村快速增長，同時(shí)由于環(huán)境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高發(fā)，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診保障問題逐漸引起社會(huì)關(guān)注。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合均制定了門診保障政策。一般包括門診個(gè)人賬戶、門診慢性?。ㄌ厥獠。?、門診統(tǒng)籌等。我國的門診大病保障主要有兩種形式：門診大病病種保障（門診大?。┖烷T診大病費(fèi)用保障（門診統(tǒng)籌），大多數(shù)地區(qū)選擇門診大病病種保障[4]。新農(nóng)合農(nóng)民2012年人均費(fèi)用85.8元，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均門診費(fèi)用158.1元，比新農(nóng)合高出84％。新農(nóng)合患者在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村衛(wèi)生室門診費(fèi)用補(bǔ)償80%、70%、60%、50%。居民醫(yī)保患者在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償60%、55%、50%，經(jīng)測算，二者接近[5]。安徽省新農(nóng)合增加了慢性病和住院分娩的補(bǔ)償，擴(kuò)大慢性病種類，開展門診統(tǒng)籌[1]。住院費(fèi)用情況：2012年，居民醫(yī)保住院補(bǔ)償率4.4%，新農(nóng)合住院補(bǔ)償率10.5%，次均住院費(fèi)用2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為11948.47元，新農(nóng)合為9452.97元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用較新農(nóng)合費(fèi)用高出27%，居民醫(yī)保補(bǔ)償比75.2%，而新農(nóng)合補(bǔ)償比64.4%[5]。通過對安徽某三甲醫(yī)院城鄉(xiāng)居民患者住院費(fèi)用比較,發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合與居民醫(yī)保高齡患者比重大，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控高齡患者費(fèi)用[6]；新農(nóng)合與居民醫(yī)保藥品量大，居民醫(yī)保住院天數(shù)大于新農(nóng)合，均具有降低空間，分別為9.37天和8.91天；新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償水平遠(yuǎn)低于居民醫(yī)保，新農(nóng)合按項(xiàng)目付費(fèi)，居民醫(yī)保按總額付費(fèi)，二者實(shí)際補(bǔ)償為15.1%和52.0%[3]。2011年，封頂線提高到全國農(nóng)村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元，住院補(bǔ)償比例要求達(dá)到70%[7]。安徽省2012年新農(nóng)合次均住院費(fèi)用4450.6元，自付費(fèi)用2645.72元，由于醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)，農(nóng)民負(fù)擔(dān)沒有減輕，是新農(nóng)合面臨的重要問題，建議加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，推行支付方式改革，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)[8]。重大疾病保障：2010年6月衛(wèi)生部出臺(tái)《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意思》以兒童先天性心臟病，急性白血病為切點(diǎn)，探索建立農(nóng)村居民大病保障及救助機(jī)制。截止2013年，全國有30個(gè)省開展新農(nóng)合重大疾病保障工作，其中，安徽省新農(nóng)合重大疾病達(dá)到52種。重大疾病實(shí)行分級診療制度，原則上盡可能在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，疑難復(fù)雜病到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行按病種定額付費(fèi)，分級確定報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，一般報(bào)銷70%。對符合救助條件患者再補(bǔ)償定額20%，大病患者出院時(shí)只按規(guī)定支付自付費(fèi)用，其余費(fèi)用定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)一站式結(jié)報(bào)。安徽先天性心臟病報(bào)銷70%，白血病報(bào)銷90%，個(gè)人自付比例先天性心臟病30%，白血病10%。重大疾病分類定額，新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例實(shí)行定額支付。安徽省在大病保障政策上，實(shí)行按病種付費(fèi)、定點(diǎn)救治、分級醫(yī)療與提高保障水平四個(gè)方面相結(jié)合，使農(nóng)民得到更多補(bǔ)償，基層醫(yī)療水平提升，病人向上流動(dòng)趨勢得到控制。城鎮(zhèn)居民在商業(yè)保險(xiǎn)公司再保險(xiǎn)，居民住院費(fèi)用超過封頂線部分再到保險(xiǎn)公司按比例報(bào)銷?？傊?，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地管理，各地的政策制度、醫(yī)療待遇、結(jié)算方式、信息系統(tǒng)等不盡相同。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)療（保障）水平的差異

城市就業(yè)人員加入職工醫(yī)保，加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多為兒童、學(xué)生群體及未就業(yè)人員。新農(nóng)合對象為全體村民，較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，其老齡化程度明顯較高。參加新農(nóng)合人群中50歲以上占62％，其中50~60歲中占26.4%，60~70歲占18.6％，70歲以上占16.8％。而城鎮(zhèn)居民參保人群以未成年人為主，其中18歲以下占81％，18~60歲占5.2％，70歲以上占9.8％。城鄉(xiāng)參保人員年齡上的差異導(dǎo)致城鄉(xiāng)疾病負(fù)擔(dān)農(nóng)村較城市重。加之我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)及健康保健設(shè)施集中在城市，這一差異更加凸顯，尤其是兒童[5]。與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村兒童發(fā)生意外傷害時(shí)未及時(shí)現(xiàn)場處理或病情重或延誤治療導(dǎo)致病情惡化，專業(yè)人員不能以最快速度趕到現(xiàn)場，尤其是農(nóng)村意外傷害兒童救治[9]。對某醫(yī)院兒科近6年兒童死亡病例回顧分析，農(nóng)村與城區(qū)死亡兒童比例為2.67∶1,農(nóng)村兒童占大部分，為72.77％，見表1。應(yīng)加大對農(nóng)村及基層衛(wèi)生投入，加強(qiáng)基層衛(wèi)技人員培訓(xùn)[10]。對安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者就診原因分析，農(nóng)村居民就診以損傷和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就診人次首位，循環(huán)系統(tǒng)疾病占16.66％，兒童以呼吸系統(tǒng)疾病為主[11]。

2城鄉(xiāng)居民首診機(jī)構(gòu)選擇及就診流向變化趨勢

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施，使人們的就醫(yī)行為也因此產(chǎn)生了影響。陳思潔等研究發(fā)現(xiàn)成都市居民首診機(jī)構(gòu)選擇方面，有52.3%居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。農(nóng)村居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于城市。農(nóng)村居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)的為70.7%，城市居民首診選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的為39.1%。新農(nóng)合、居民醫(yī)保以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民的就診發(fā)揮了有效的引導(dǎo)和分流作用[12]。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合參保費(fèi)越高越傾向于基層醫(yī)院。家庭收入越高越傾向于選擇大醫(yī)院就診。女性較男性更傾向于去大醫(yī)院就診。從事非勞動(dòng)的居民和從事農(nóng)業(yè)的農(nóng)民更傾向去基層醫(yī)院。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民比參加新農(nóng)合的居民更傾向于去大醫(yī)院。選擇一級醫(yī)院或基層醫(yī)院者首選原因?yàn)榫嚯x近，方便；選擇二、三級醫(yī)院首選就診的原因?yàn)榧夹g(shù)水平高。對一級醫(yī)院不滿意原因?yàn)樵O(shè)備條件差，藥品少，技術(shù)水平低；對二、三級醫(yī)院不滿意原因?yàn)槭召M(fèi)高，手續(xù)繁雜，等候時(shí)間長[13]。2008年，天津市醫(yī)院費(fèi)用中流向城市醫(yī)院占80.53％，基層醫(yī)院合計(jì)不到20%。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用層次的上移，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不利，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差距越來越大，如不加以引導(dǎo)，將會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹，基層醫(yī)院萎縮。有研究顯示三級醫(yī)院中70％門診患者應(yīng)該進(jìn)行分流[13]。2011年福建省新農(nóng)合數(shù)據(jù)顯示，縣外醫(yī)院住院比例為30％，新農(nóng)合住院補(bǔ)償基金69.5％流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新醫(yī)改后，首診機(jī)構(gòu)選擇變化不大。但農(nóng)村居民就診流向發(fā)生重大變化。2011年首診村衛(wèi)生室57.4％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24.4％，縣醫(yī)院14.3％，首診縣以上醫(yī)院3.1％。農(nóng)民患者住院治療從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向縣級醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互轉(zhuǎn)診頻繁，轉(zhuǎn)診首選省級醫(yī)院占60％以上。新農(nóng)合在基層醫(yī)院起付線低，報(bào)銷比例高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用具有一定優(yōu)勢，一些常見病多發(fā)病患者合理分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著新農(nóng)合籌資水平提高，農(nóng)民在縣級醫(yī)院報(bào)銷比例提高，部分患者更傾向于到縣級醫(yī)院就診[14]。見表2。表22011年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)和入院人數(shù)來源：2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》經(jīng)濟(jì)因素，醫(yī)療保障水平，醫(yī)療服務(wù)可及性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平等，是影響農(nóng)村居民就醫(yī)選擇的主要因素[15]。

3醫(yī)療保障制度的改革趨勢

近年來，由于城鄉(xiāng)居民收入增加、對健康服務(wù)要求提高以及農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工、農(nóng)民身份轉(zhuǎn)變，城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度并軌的呼聲日益高漲，關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一醫(yī)保制度的呼聲和研究見于很多報(bào)刊和雜志。2009年3月17日中共中央及國務(wù)院《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，指出“探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”。“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。2012年7月6日《國務(wù)院關(guān)于國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃通知》，指出有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。天津、重慶、青海省、寧夏回族自治區(qū)以及新疆等五個(gè)省級行政區(qū)，40個(gè)大中城市以及160多個(gè)縣開展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。安徽省于2009年開始選擇長豐、石臺(tái)、繁昌、寧國4個(gè)縣（市）作為試點(diǎn)地區(qū)，探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。試點(diǎn)縣（市）在工作中將城鎮(zhèn)居民參保納入到新農(nóng)合管理，按新農(nóng)合運(yùn)作城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2013年5月7日安徽銅陵縣實(shí)施城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)與新農(nóng)合制度并軌，將新農(nóng)合管理職能調(diào)整到市人社部門，住院待遇方面，起伏標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例取二者中值，門診統(tǒng)一按新農(nóng)合政策實(shí)行單次門診費(fèi)用15元以內(nèi)按60%報(bào)銷，制定統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民慢性病門診補(bǔ)助辦法，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄，診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，農(nóng)民報(bào)銷藥品目錄增加，醫(yī)療服務(wù)選擇范圍擴(kuò)大[16]。

目前，安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障實(shí)施以新農(nóng)合為主，將城鎮(zhèn)居民（醫(yī)療保險(xiǎn)）并入新農(nóng)合進(jìn)行管理有肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市、繁昌縣等19個(gè)縣市。將新農(nóng)合并入居民醫(yī)保有蕪湖、銅陵、馬鞍山、合肥等經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的四市，其余地區(qū)是新農(nóng)合與居民并存。新農(nóng)合覆蓋了89.9%鄉(xiāng)村和13.4%城市人口，大有“農(nóng)村包圍城市之勢”。見表3。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度基本保障了醫(yī)療資源分配給有需要的人群，卻并未消除城鄉(xiāng)間及貧富間的醫(yī)療資源利用差別，甚至有窮人出錢買保險(xiǎn)不看病，富人充分利用保險(xiǎn)過度醫(yī)療現(xiàn)象。李佳佳等指出，對于城鄉(xiāng)間及不同收入階層間的對醫(yī)療需求的差距，由低層次到高層次的統(tǒng)籌模式和允許參保者自由選擇保險(xiǎn)層次和保障范圍的模式更有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源的合理配置和利用，即逐步提高統(tǒng)籌層次擴(kuò)大基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)設(shè)立多個(gè)保險(xiǎn)層次合同供參保人選擇，可合理分配和利用有限的醫(yī)療資源和社?；餥17]。該種多層次醫(yī)療保障制度已經(jīng)在江蘇開始試點(diǎn)。

作者:張愛琴 單位:安徽醫(yī)科大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院

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