導(dǎo)語：醫(yī)保基金流失原因及危害一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)療保險作為我國社會保障的重要組成部分，是解決人民群眾看不起病這一現(xiàn)實問題的重要抓手，但是當(dāng)前醫(yī)保基金流失問題較為嚴(yán)重，本文就非法套取醫(yī)療保險基金的常見手段及危害進行分析，目的是使醫(yī)保基金得到更好利用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)保基金；非法套取

由于人們的逐利心理以及一定程度上的市場失靈，一些不法分子將大眾的“救命錢”視為眼中的“香餑餑”，極個別的醫(yī)院和個人通過非法手段，將原本用于服務(wù)大眾的醫(yī)療保險基金套取出來據(jù)為己有；第三方付費的模式使人們普遍對醫(yī)療保險基金的理解產(chǎn)生了巨大誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療保險基金是人人享有的，從而使醫(yī)患合謀騙保有了心理和現(xiàn)實基礎(chǔ)。醫(yī)療保險基金的大量流失使醫(yī)療保險基金的保障作用大幅減弱，嚴(yán)重制約了我國基本公共服務(wù)均等化的進程。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度概況及國際比較

全民參保，就是要讓每一個人在醫(yī)療保險的兜底作用下，享受公平、合理的醫(yī)療保障，這是當(dāng)前我國醫(yī)療保險發(fā)展的宗旨，具有廣泛性、強制性、共濟性的特征。合理的醫(yī)保制度體系，所有參保人員擁有的醫(yī)療保險質(zhì)量與范圍并不由收入的高低和支付能力的強弱來決定，而應(yīng)當(dāng)按照每個人不同的需求和能力來支付。不僅如此，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)建立健全公平合理的籌資模式、高水平的風(fēng)險分擔(dān)機制，從而實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化以及個人治療費用的分散，并能有所側(cè)重地向生活困難者給予一定的政策傾斜。在我國，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的主要受益人是農(nóng)村居民以及城鎮(zhèn)居民，他們收入較低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較重，因此，國家通過個人繳納和財政高額補貼的方式強制要求這部分居民參加醫(yī)療保險。根據(jù)福利經(jīng)濟學(xué)理論，為提高這部分群體的醫(yī)療保障水平，國家采取了干預(yù)市場的方式，從而實現(xiàn)社會資源的重新配置，進而使資源在富人與窮困居民之間轉(zhuǎn)移，增進了社會整體福利，加快了基本公共服務(wù)均等化的進程。然而就目前而言，在頂層設(shè)計方面，我國醫(yī)療保險尚未建立起規(guī)范統(tǒng)一的監(jiān)管平臺，不同地區(qū)的醫(yī)療保險管理機構(gòu)缺乏統(tǒng)一和協(xié)調(diào)，信息互通和共享的水平較低，沒有形成完整的體制機制，對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管審核能力偏弱，騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象大量存在。所謂騙保，指的是單位或個人以非法占有、非法使用、非法獲取利益為目的，采取虛構(gòu)事實、隱瞞真相、偽造證明材料或其他手段，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致社會保險基金損失的行為。中華人民共和國審計署2017年1月24日的醫(yī)療保險基金審計結(jié)果表明，部分地區(qū)和單位醫(yī)療保險基金籌集不到位；部分地區(qū)醫(yī)療保險基金支出使用不夠規(guī)范；制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險基金封閉運行；部分定點機構(gòu)和個人騙取套取醫(yī)療保險基金。其中騙取和套取醫(yī)療保險基金的問題尤為突出，從全國范圍來看，有923家定點醫(yī)療機構(gòu)以及零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。審計數(shù)據(jù)暴露出來的問題，充分體現(xiàn)了在當(dāng)前的制度背景之下，醫(yī)療保險基金監(jiān)管還要綜合施策，完善相關(guān)制度運行體系，強化監(jiān)管硬約束，從源頭上斬斷騙保過程中醫(yī)療機構(gòu)與患者之間利益的高度一致性，從而使醫(yī)療保險基金“財盡其用”，盡可能地使需要扶助的人受惠。從國際來看，大部分國家都沒有建立起非常完善的醫(yī)療制度，例如，英國所實行的全民免費醫(yī)療導(dǎo)致公立醫(yī)療機構(gòu)的效率非常低下，國家財政負(fù)擔(dān)很重，醫(yī)療保險存在著逆向選擇的問題；美國的商業(yè)醫(yī)療保險模式發(fā)展較快，但低收入人群受經(jīng)濟條件的約束而不能順利參保；日本的社會醫(yī)療保險模式雖然取得了一定成效，但日本農(nóng)村人口較少，社會醫(yī)療保險模式更容易實施。結(jié)合中國的具體國情，中國的醫(yī)療保險模式更類似于社會醫(yī)療保險模式，因而可以向德國和日本學(xué)習(xí)，發(fā)展中國的醫(yī)療保險制度。

二、非法套取醫(yī)療保險基金的常見手段及危害

（一）醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)療保險基金的常見手段。醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)是處在患者與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)二者之間的中間方，是各項診療服務(wù)的直接提供者，也是醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行者，在醫(yī)療保險基金使用和管理上起著至關(guān)重要的紐帶作用。某種意義上來說，醫(yī)院對醫(yī)療保險基金使用監(jiān)管質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到基金平穩(wěn)運行，也會制約和影響基本公共服務(wù)均等化的實現(xiàn)。常見手段1：掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保者收治住院在現(xiàn)行醫(yī)療保險政策框架下，參保者在門診就醫(yī)與住院發(fā)生的費用采取的報銷方式和比例有著顯著差異，門診就醫(yī)只能刷醫(yī)療保險卡，用的是個人賬戶里的資金；住院費用的報銷使用的則是統(tǒng)籌基金，其報銷比例遠遠高于門診。這樣一來，醫(yī)院和患者出于盡可能多地套取醫(yī)療保險基金的動機，把原本門診就能夠醫(yī)治的病例轉(zhuǎn)入住院治療，患者不需要真實地住院而只是辦理住院手續(xù)并在此基礎(chǔ)之上進行相關(guān)檢查和治療，并對一些實際沒有發(fā)生的醫(yī)療項目進行編造和虛構(gòu)，等到患者“出院”后，即可獲得有醫(yī)療機構(gòu)提供的完整報銷手續(xù)，到相關(guān)醫(yī)療保險機構(gòu)進行費用報銷，審核人員根據(jù)患者提供的材料，無法判斷出該患者是否真實患病并使用了清單中所列舉的藥品，接受了相關(guān)醫(yī)療檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的流失。常見手段2：過度診療和檢查、過度用藥，以及通過分解、更改處方等方式為參保者配藥醫(yī)保監(jiān)管與支付制度二者之間存在著密切聯(lián)系，監(jiān)管是支付過程中不可或缺、不可替代的手段，然而在實行醫(yī)保總額預(yù)付制度的基礎(chǔ)之上，各地出現(xiàn)了一種看似矛盾的局面：一方面是限制醫(yī)療費用的虛高，另一方面則是不必要的診療、檢查的存在，很大程度上違背了“因病施治，合理診療”的原則，而這其中帶來的利益差價，就通過醫(yī)保基金保銷的方式，成為了醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)的非法收入。根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，持有特殊病種卡的患者，可以通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行報銷，然而在一些醫(yī)院，醫(yī)生在能夠享受醫(yī)保惠民政策的材料上隨意造假，這就為套取國家醫(yī)保基金打開了方便之門。這一非法收入的存在，使醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了套取醫(yī)保基金的動機，按照常理，使用一般的國產(chǎn)藥物就能有效治療的簡單病癥，卻在患者不知情的情況下為其開出價格昂貴但實則沒有必要使用的昂貴藥物，有些簡單的病癥卻以為患者進行全面檢查為理由，對其進行不必要的檢查，導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失。（二）個人套取醫(yī)療保險基金的常見手段。常見手段1：使用虛假醫(yī)療費票據(jù)進行費用報銷不少大中型醫(yī)院門口，常常會有不法分子兜售報銷所需要的全套材料，包括病歷、用藥清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等，這些材料都是由專業(yè)人員通過各種高科技手段完成或是通過醫(yī)院內(nèi)部渠道獲得，足以達到以假亂真的效果，醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)人員僅憑肉眼難以辨識其真?zhèn)涡浴Ｒ蚱涫掷m(xù)完整等形式上的合法性，就使得通過低成本購買全套相關(guān)材料的患者可以使用這些資料，對實際上并不存在的虛構(gòu)的醫(yī)療過程產(chǎn)生的“費用”進行報銷，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的流失。常見手段2：同醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)達成默契，將醫(yī)療保險卡交予機構(gòu)，有機構(gòu)進行違規(guī)使用某些醫(yī)療保險定點機構(gòu)通過優(yōu)厚的條件吸引參保人員前來就醫(yī)，在象征性地收取一定數(shù)量的“住院費”之后，收繳其醫(yī)療保險卡并為其辦理住院手續(xù)。在此期間，醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)以及各類檢查，并供應(yīng)一日三餐，通常以一個星期為周期，“出院”時將其入院之前繳納的住院費全部退還。“住院”期間醫(yī)療機構(gòu)通過盜刷參保人員醫(yī)保卡的方式，虛構(gòu)住院檢查項目和用藥情況，從而達到套取醫(yī)療保險基金的目的。參保人員在不花費任何費用的情況下，就在醫(yī)院住了一個星期，這就可以看作是患者與醫(yī)療機構(gòu)之間達成的一種默契，由此導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金流失是巨大的。（三）醫(yī)療保險基金流失帶來的危害。醫(yī)療保險基金不是唐僧肉，對于真正需要基金進行保障的患者及其家庭而言，醫(yī)療保險是一張避免因病致貧的安全網(wǎng)，如果讓套取醫(yī)療保險基金的蛀蟲把這張保基本的安全網(wǎng)窟窿越啃越大，醫(yī)療保險政策就將失去存在的價值和意義，對社會的公平正義造成極大的腐蝕，兌現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)也會因此成為一句空話。作為存量的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，其數(shù)量的有限性勢必要求它的每一筆支出對參保人起到切實有效的保障作用。然而現(xiàn)實中套取醫(yī)療保險基金的人往往都是“健康人”，這樣就使醫(yī)療保險基金流失到了本不該予以保障支付的人手中，使得統(tǒng)籌基金的數(shù)額大幅度下降，增加了國家財政的負(fù)擔(dān)，所造成的“富者愈富，窮者愈窮”的“馬太效應(yīng)”，進一步加劇了社會不公平，嚴(yán)重制約了基本公共服務(wù)均等化的進程。當(dāng)前，醫(yī)保基金流失問題已經(jīng)成為社會保障領(lǐng)域亟須解決的突出問題，這一問題能否得到合理有效的解決，關(guān)系著全體社會成員對公共服務(wù)的享有和全面建成小康社會發(fā)展目標(biāo)的順利實現(xiàn)。因此，需要政府、醫(yī)療機構(gòu)和個人分別從各自的層面出發(fā)，逐步消除導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的體制機制障礙，實現(xiàn)醫(yī)保基金的有效運行和合理使用。

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作者:熊丁 單位:江西財經(jīng)大學(xué)財稅與公共管理學(xué)院