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提高醫療質量、保障醫療安全是醫院醫療管理的核心。而保障醫療質量和安全需要建立標準，實施標準化管理是提升醫院整體質量的有效手段。醫務人員按照標準開展醫療服務可以提高診療效率，同時標準化的診療行為可以直接對提升醫療質量產生積極影響。我國醫療質量安全管理一直受到高度重視，國家層面及醫院積極開展醫療管理標準化建設與評價，用標準來規范醫療行為，提高醫療質量。清華大學第一附屬醫院通過對國內外醫療管理標準化體系的現狀分析，探索建立適用于三級綜合醫院醫療管理的標準化體系，實施醫院質量提升計劃，樹立醫務人員的質量安全與服務意識，將標準建設與實際應用密切結合，促進醫療質量不斷提升，進一步保障醫療安全。

1醫療管理與評價標準化體系建設現狀

國外多是從國家層面建立專門機構，負責醫療質量安全管理標準的制定。在標準體系設置上，以患者為中心，以員工為導向，以醫院流程為主線，注重醫院組織與管理，強調患者安全與質量持續改進[1]。目前，運用比較廣泛的醫療管理標準化體系及認證標準：（1）美國。由醫院評審聯合委員會（JointCommissiononAccreditationsofHospital，JCAH）負責制定美國醫院質量和流程管理標準。1994年，JCAH設立JCI，用于對美國以外的醫療機構進行認證；1997年第1版醫院評審標準實施國際醫療機構認證。JCI認證的核心價值是“系統性、計劃性、過程性、持續性的標準化醫療質量與安全管理”[2]。（2）德國。2002年開始，德國醫療透明管理制度與標準委員會（KooperationforTransparencyandQualityManagement，KTQ）承擔醫院管理制度和標準的制定、檢查和質量認證，其核心價值是制定一套科學化的醫院管理標準與制度并進行認證，關注醫療機構日常運營過程中的流程設計和完善[3]。（3）英國。英國國家衛生與臨床優化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）創立于1999年，負責對衛生技術醫療市場準入進行評估，制定臨床診治指南，規范診療技術臨床應用，公布具有臨床效果和成本效益的衛生服務信息。英國衛生部于2001年實施星級評審制度，對醫院運行情況進行評價，主要關注醫療質量和服務水平[4-5]。（4）中國。中國醫院協會（ChineseHospitalAssociation，CHA）研究建立的《中國醫院質量安全管理》團體標準包括總則、患者服務、醫療保障、醫療管理4個部分62分冊。目的是規范我國各級各類醫院為患者提供診療服務、醫療保障和醫療管理活動中與質量安全密切相關的管理事項，提供共同的行為準則和標準遵循，為醫院質量安全標準化管理與評價提供依據[6]。

2三級綜合醫院醫療管理標準化建設與實踐

2.1實踐目的。為提升醫療服務質量、保障患者安全，將各項醫療管理規范、評價標準與醫院管理實踐相結合，將管理標準本土化，建立一套適合醫務人員日常可遵循的行為準則與規范，作為醫院進行質控管理與評價的重要依據。2.2建立醫療質量管理與評價體系框架。以《醫療質量管理辦法》為指導，借鑒美國JCI標準、《中國醫院質量安全管理》團體標準、《三級綜合醫院評審標準》、解放軍總醫院《醫院標準化管理體系建設與應用》等，采用文獻調研法、個人深度訪談法初步建立醫療質量管理與評價的體系框架。2.3通過專家咨詢法確定標準體系。2.3.1專家選擇。咨詢專家包括各醫療管理職能部門負責人與工作人員、臨床一線醫務人員。共有34名專家參與咨詢，覆蓋不同崗位與職稱的醫務人員，以便從不同角度對標準體系進行審視。平均年齡（37±8.9）歲，平均工作年限（11±10）年；副高及以上職稱12位（35.3%）、中級職稱12人（35.3%）、初級職稱10人（29.4%）；博士5人（14.7%），碩士14人（41.2%），學士15人（44.1%）；臨床一線醫師15人（44.1%），醫務管理9人（26.5%），門急診管理6人（17.6%），院感管理2人（5.9%），疾控管理2人（5.9%）。2.3.2專家現場咨詢。組建質量提升小組，專門負責標準體系建設與檢查評價實踐。以小組會的形式，醫療管理專家從標準依據角度、臨床一線專家從標準的實際可操作性方面分別進行討論，對初步建立的體系框架進行修訂。共召開專家小組討論會13次，平均每次討論時長3小時，并組織深入臨床科室、醫技科室、重點部門198次，論證標準的可操作性及對醫療質量提升的作用。2.3.3通過權重法確定指標相對重要性。根據各級框架包含的標準要素數將每項指標的初始權重在同級指標中所占的百分比表示為0～1的形式，作為各指標的歸一化權重，用二級指標的歸一化權重與一級指標的歸一化權重相乘，所得數值為二級指標的組合權重。2.4構建醫療質量管理標準體系。本研究建立的醫療管理標準化體系為三級框架，其中一級框架根據內容分為9大部分，在一級框架基礎上根據醫療活動與管理內容建立二級框架共54部分，三級框架為具體的標準要素共725項，以實現量化管理與評價（表1）。

3標準化體系建設在醫療質量管理中的應用

醫院結合《醫療質量管理辦法》將醫療質量管理標準化體系用于醫療管理實踐，能夠更好地落實18項醫療質量安全核心制度，在醫療質控管理方法上有所創新，在醫療質量提升方面取得了一定成果。（1）提高了醫務人員的質量與服務意識，將醫務人員在診療活動中應當遵守的相關制度以標準要素的形式呈現，建立了一套完整的行為準則與規范。（2）實現了醫療質控的量化管理，將規章制度以標準要素的形式呈現并賦予權重，有利于將診療行為規范量化，與科室及醫師評價相掛鉤，有效推進各項管理措施的落地。（3）有效促進醫療質控精細化管理，標準體系作為醫務人員應遵守的行為規范，要求細化、可操作性強。為使標準體系符合臨床實際，醫院組建由臨床一線不同級別與科別的醫務人員組成工作小組，稱為“醫療質量與服務提升小組”，確保各項標準要素符合規章制度要求，又便于實際工作操作。（4）醫院將標準化體系用于管理實踐，在核心制度執行、規范醫療行為方面取得了成效。醫療質量管理標準化體系建設與標準要素應用有利于對核心制度的執行與醫療質量的管控，以“患者安全目標-確保手術患者、部位、操作正確”為例（表2），對手術患者的標記、交接、物品準備、三方核查等都進行了明確規定，有利于臨床工作的規范執行。

4醫院醫療管理標準化體系探討

隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，如何提質增效、加強標準化管理成為醫院管理的核心問題，而醫療管理與評價標準的本土化是標準得以實際運用的基礎。目前，國內外均已建立醫療管理的標準體系，如何將這些標準與各醫院的管理重點、發展目標與實際問題相結合，建立一套切實可行、醫務人員日常可遵循的行為準則與規范作為醫療管理與評價的標準，并以有效的管理方式得以貫徹落實，是醫院管理者應當思考的重要問題。清華大學第一附屬醫院以“北京市改善醫療服務規范服務行為行動計劃”為契機，開展“醫療質量提升計劃”，組建醫療質量提升小組專項負責此項工作，將醫療質量標準體系建設與督導管理實踐相結合，將各項規章制度細化為可日常遵循的行為規范。在對標準本土化的制定與實踐過程中，選擇醫療管理與臨床工作的一線醫務人員參與專家咨詢，覆蓋醫療管理各部門、臨床醫技各科室，以便將醫療管理理念與醫療實踐相結合，使得管理標準具有可操作性。此外，所建立的標準體系以標準要素的形式實現，并賦予各標準要素以權重，以量化形式呈現，作為臨床醫技科室醫療質量評價和醫務人員醫療行為量化考核依據，起到了較好的監督管理作用。但是本文中建立的醫療管理標準與評價體系側重于對醫療行為等過程管理，若與結果性指標相結合，將能更好地對醫療質量進行管理與評價。

隨著醫保支付方式改革不斷推進，以規范診療為主要目的臨床路徑管理也將更大范圍地應用于患者管理。如何將標準化體系與診療規范相結合，更好地促進臨床路徑管理，發揮其標準化治療模式與治療程序的作用，將是標準化體系建設下一步將要探討與充實的重要方面。

參考文獻

[1]張文一,劉月輝,馮丹,等.國內外醫療質量安全管理標準化工作概述[J].中華醫院管理雜志[J],2018,34(12):969-973.

[2]美國醫療機構評審國際聯合委員會.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準[M].第6版.北京:中國協和醫科大學出版社,2017:1-6.

[3]冉利梅,王華,高歡,等.德國醫院透明管理制度與標準解讀[J].中國醫院管理,2013,33(4):14-16.

[4]李書章,袁安升.醫院標準化管理體系建設與應用[M].北京:人民軍醫出版社,2014:14-15.

[5]曹琦,王虎峰.英國臨床診療規范的制定程序和執行機制[J].中華醫院管理雜志,2011,27(12):944-948.

[6]馮丹,劉月輝,姚遠,等.中國醫院質量安全管理團體標準體系框架設計[J].中華醫院管理雜志,2018,34(12):974-977.

作者:馬芬 王婷 劉依然 單位:1.清華大學第一附屬醫院2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院