導語：工傷醫療全過程管理與服務論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要自1996年社保中心成立以來,工傷保險一直是社保中心管理的重點,油田把保障工傷職工的合法權益,維護工傷職工的切身利益放在首位,另一方面,隨著工傷職工數量的不斷增加,早期工傷職工舊傷復發醫療費用的不斷上升,使工傷保險基金支出俱增。因此,如何利用科學發展觀,盡快建立一套行之有效的工傷醫療報銷制度、科學嚴謹的管理方法,是油田社保工作亟待解決的問題。

關鍵詞工傷保險;工傷醫療;管理與服務

一,問題的提出

工傷保險是員工因在生產經營活動中所發生的或在規定的某些特殊情況下,遭受意外傷害、職業病以及因這兩種情況造成死亡,在員工暫時或永久喪失勞動能力時,員工或其遺屬能夠從國家、社會得到必要的物質補償。是勞動者因工作原因遭受意外傷害或患職業病而造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時,勞動者及其遺屬能夠從國家、社會得到必要的物質補償的一種社會保險制度。這種補償既包括受到傷害的職工醫療、康復的費用,也包括生活保障所需的物質幫助。隨著油田工傷保險管理制度的不斷完善、發展,工傷系統化、規范化管理的進一步加強,油田把保障工傷職工的合法權益,維護工傷職工的切身利益放在重要位置,特別是“訪千家暖萬人”工程的實施,更是以一種全新的服務模式,把黨的溫暖、組織的關懷送到了廣大工傷職工的心坎上。到位的工傷管理政策,在促進油田改革發展,創建和諧油田中發揮了應有的作用。但是,隨著工傷職工數量的不斷增多,早期工傷職工舊傷復發醫療費用的不斷上升;加上油田開展工傷保險的時間較短,經驗不足,在實際的工傷醫療報銷過程中出現了一些問題,因此,如何盡快建立一套行之有效的工傷醫療費報銷制度、科學嚴謹的管理方法、簡單便捷的操作程序,已成為社保中心目前亟待解決的問題。

二、現行油田工傷醫療費用的報銷及服務程序:

1、工傷職工因傷情在規定的定點醫院的門診和住院部就醫,結算時必須繳納現金,開具相關的工傷報銷單據及資料。工傷職工在規定的時間內及時到轄區的社保所報銷。

2、負責報銷的醫療崗、工傷崗嚴格審核工傷職工提供的《工傷證》、收費票據、結算清單、用藥明細,診斷證明等資料是否齊全。

3、根據《工傷保險藥品目錄》及受傷部位,扣除非工傷用藥及不合理費用后,錄入工傷報銷系統,打印報銷單據,轉交財務復核票據的真實性,最后由所長簽字,財務入賬,報銷費用打人工傷職工藥費存折。

4、費用2000元以上的醫療費,在經過所內初審后,打印費用審批單,經過中心醫療科、工傷科審批簽字后,由財務入賬付款。

從上述報銷運行過程不難看出,工傷醫療報銷是事后監督,缺乏對醫院用藥監督和是否是工傷職工本人用藥監督,鑒于監管力度不夠,審核程序不嚴密,導致了部分工傷保險基金的流失。為了最大可能的堵塞工傷藥費流失的漏洞,維護工傷政策的嚴肅性,進一步強化工傷醫療保險的管理,必須認真分析,查找原因,采取行之有效地管理措施,對癥下藥,有的放矢,從根本上切斷工傷醫療保險基金的不合理流失。

三、建議改進的具體內容和措施

工傷預防、工傷康復、工傷賠償是當前工傷保險的三大任務。在工傷保險運行體系中實施積極的工傷預防,已成為國際工傷保險事業發展的主流。目前,在中國推進工傷保險制度建設的過程中,“工傷預防”成了工作的指導思想,正在積極實施。

油田的工傷保險也應建立工傷預防為主的工傷保險制度,是全面貫徹落實“安全第一,預防為主”這一方針政策的需要。如果沒有工傷預防機制,不能發揮工傷保險促進事故預防的積極作用,那么工傷保險制度本身存在的價值與意義就值得懷疑。

在工傷醫療費用的報銷過程中,監控手段是否得當,管理措施是否合理,服務方式是否到位都是確保工傷醫療報銷安全運行的關鍵,為了更好的服務于工傷職工,防止資金的流失,社保中心。必須對工傷醫療管理實行全過程監控、全方位的管理和服務,主要采取以下措施:

1、工傷定點就醫制度按照就近就診的原則,工傷職工在油田定點醫院內選取有專業水準的一個二級醫院和一個三級醫院,實行定點工傷門診和住院就醫,住院期間發生的門診工傷醫療費用不予報銷。

2、建立住院登記制度新發生工傷,須在三日內到轄區社保所辦理事故申報,舊傷復發住院的,須憑《工傷證》、入院通知單三日內到保險所辦理登記手續;急診患者可就近治療,三日內憑急診證明到所內辦理登記;局外轉診的,須持轉診單到轄區社保所辦理轉診登記手續。

3、建立住院走訪慰問制度根據住院登記,對住院治療的工傷職工開展走訪慰問活動將“訪千家暖萬人”工程進一步深化延伸。在走訪慰問的同時,加強調查和核查,杜絕冒名工傷職工住院、非工傷用藥的發生。

4、建立工傷住院病歷調取制度對于發生費用較高的工傷職工,由社保所到住院醫院調取住院病例、核對或復印病歷,以核實工傷用藥是否合理。

5、嚴格工傷報銷醫療費審核制度要確保醫療費用真實,完整,單據正規,合法。

四、全過程管理與服務順利實施的基本原則

1、充分認識工傷報銷的重要性,樹立高度的責任心,管好、用好工傷職工的保命錢、括命錢。筆者認為從事社保工作的人員應借鑒會計人員的職業道德即:愛崗敬業、誠實守信、廉潔自律、客觀公正、堅持準則、提高技能、參與管理、強化服務。同時要發揚油田人的“三老四嚴”精神。樹立全心全意為參保職工服務的思想。

2、熟練的掌握報銷、管理和服務流程,工作態度端正,一絲不茍,即提高業務技能,以便更及時準確地為參保職工服務。

3、樹立良好的服務意識,本著一顆赤誠的心,視工傷職工為親人,把工傷職工的事當成自己的事。社保中心開展的“一創雙爭”活動,即創文明窗口,爭當摸犯帶頭人,爭當崗位明星。就是這三個方面的具體體現。

五、實現建議的具體方式方法

1、提高業務素質,根據工傷類別的不同,熟練掌握《工傷保險藥品報銷目錄》,對于不同類別的常規工傷用藥的藥理、劑量,使用做到爛熟于心,對于新增工傷報銷藥品,隨增隨學,高水平的業務素質是確保審核準確、規范的關鍵。

2、管理水平較高的醫院都已實現了計算機打印發票、處方,這在一定程度上能減少使用工傷藥品的隨機性、替換性,約束了部分工傷職工借用工傷之名亂開藥品,涂改處方的行徑,因此工傷醫療報銷中機打發票、處方的實行,不僅加強了審核中的監管力度,在一定程度上堵塞了工傷基金的不合理流失。

3、為維護工傷職工的既得利益,對工傷職工住院治療期間,由于其他發病,發生的非工傷范圍用藥,采取工傷和醫療分割單報銷辦法,對非工傷用藥按醫療保險的比例進行報銷。

4、建立轄區內傷情較重的職工的登記隨訪制度,對其病情的變化隨時掌握,對其住院的情況及時了解,不定時的走訪慰問,可以最大限度的杜絕冒名頂替、虛假住院的發生。對于較大數額的工傷藥費及補助,上門發放,這樣可以拉進社保工作者與工傷職工的距離,溫暖了工傷職工的心。公務員之家

勝利石油管理局社會保險中心自成立以來,采取了一系列措施控制工傷醫療費用支出,先后出臺了一些制度措施,社保中心增設監督檢查科,設立舉報電話,對舉保情況及時處理,對舉報屬實情況的人員于以獎勵;以增強對定點醫院、定點藥店監督力度;社保中心財務科規定從2009年1月1日開始,終止報銷定點醫療機構出具的手工發票,杜絕虛假發票的發生;筆者認為通過對工傷醫療全過程的管理與服務,不僅宣傳了工傷保險政策,穩定了基層建設,對和諧油田的建設起到了促進作用,更有效地堵塞了工傷醫療費漏洞,控制了工傷保險基金流失,確保了工傷保險基金的合理支出,嚴肅了工傷政策。也體現了用科學發展觀的服務理念。