導(dǎo)語：醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的作用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:通過對醫(yī)保政策的解讀、分析、測算及在實施過程中醫(yī)務(wù)人員的心態(tài)分析、評估，以“面對面”互動交流等方式，進(jìn)行“集中式”答疑解惑，根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策來精心指導(dǎo)，促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展、提升服務(wù)患者水平。發(fā)揮醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的作用，指導(dǎo)臨床科室合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費，真正做到因病施治，最終達(dá)到醫(yī)保基金取之于民，用之于民，社保管理好基金，醫(yī)院使用好基金的目的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保政策;醫(yī)院管理;醫(yī)保基金會;促進(jìn)

臨床科室發(fā)展黨的十八屆三中全會提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建立健全合理兼顧各類人員的社會保障待遇機(jī)制和正常調(diào)整機(jī)制。全面實施深化改革，經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)，對全民醫(yī)保制度健全完善既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。而醫(yī)保的全覆蓋、老齡化的到來和城鎮(zhèn)化的提速等無疑都要提高其保障水平，增加醫(yī)保基金支出。醫(yī)院醫(yī)保辦作為一個平衡樞紐，不僅要與醫(yī)院臨床科室、醫(yī)院職能部門相互協(xié)調(diào)工作，同時要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交流，積極推行政府的醫(yī)保政策，為參保人謀求更多的利益。

一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用

政策是制度建設(shè)的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關(guān)注的是醫(yī)保基金額度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務(wù)對象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務(wù)人員的利益為出發(fā)點，有姿態(tài)、講誠信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。具體說來，一是為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，完善醫(yī)保考核制度，結(jié)合我院醫(yī)保實際運行情況，制訂了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費的管理力度。二是為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保政策體系建設(shè)，夯實信息管理基礎(chǔ)，引導(dǎo)合理醫(yī)療消費，根據(jù)市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對全院醫(yī)師信息進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，完善“陽光醫(yī)保”工作。

二、合理運用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度

管理的宗旨是服務(wù)。醫(yī)保辦通過開展醫(yī)保政策和管理知識的學(xué)習(xí)和討論，加大對專業(yè)理論及實踐的培訓(xùn)，以此來增強(qiáng)服務(wù)意識、提升服務(wù)能力。

（一）加強(qiáng)管理

年初根據(jù)社保中心下發(fā)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議下達(dá)相關(guān)的考核要素。根據(jù)醫(yī)保考核要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法，確保基金正常運行。對職工醫(yī)保超支按8％扣績效，居民醫(yī)保超支按10％扣績效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費用超支按10％扣績效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計、分析、測算、下發(fā)、追蹤考核工作。

（二）強(qiáng)化考核

強(qiáng)化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內(nèi)查、院外查兩種。院內(nèi)查根據(jù)每月考核超支排位來隨機(jī)抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺及大病保險公司對出院病歷不定期的抽查。對違規(guī)和不合理的費用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調(diào)整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。

（三）務(wù)實高效

圍繞社保中心對各家醫(yī)院的專項檢查，結(jié)合醫(yī)院“三合理”檢查情況及時匯總、通報，聯(lián)合藥劑科加強(qiáng)對臨床合理規(guī)范使用輔助用藥的監(jiān)管，同時聯(lián)合醫(yī)工處嚴(yán)格控制臨床對高值耗材的合理使用，指導(dǎo)科室圍繞相關(guān)要素做好各項醫(yī)保工作，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高收入含金量。

（四）了解需求

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)的過程伴隨著醫(yī)保基金的使用。因此，依靠醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動積極性，逐步樹立自我控費意識的重要性。醫(yī)保辦通過及時了解醫(yī)務(wù)人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導(dǎo)他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時，針對醫(yī)保政策的出臺，醫(yī)保辦對相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行了深入解讀、分析、測算后及時在OA網(wǎng)上公布，指導(dǎo)各臨床科室及時調(diào)整工作思路。

（五）注重溝通

加大對大處方量的提醒、實施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時歸檔，深入臨床展開“面對面”交流，進(jìn)行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動中，針對血管外科提出的“主動脈弓上手術(shù)技術(shù)要求高、難度風(fēng)險大，是我科重點攻關(guān)技術(shù)之一。但其治療費用相對較貴，客觀上制約了這類手術(shù)的開展”這個問題，醫(yī)保辦主任詳細(xì)解讀了院部關(guān)于攻關(guān)技術(shù)和院控技術(shù)的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參保”、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導(dǎo)，同時，對臨床提出的部分非醫(yī)保類問題以及需要多部門、上級主管部門協(xié)調(diào)解決的問題，認(rèn)真記錄在案，擬與相關(guān)部門聯(lián)系后再作答復(fù)。臨床科室的醫(yī)保工作疑問得到了較好的答復(fù)，對下一階段根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展、提升服務(wù)患者水平有了進(jìn)一步的思考和認(rèn)識。

（六）精心指導(dǎo)

醫(yī)保辦在院部對血液科及肝膽外科超支情況展開的主題行政查房中，對二個科室的醫(yī)保費用、收入構(gòu)成進(jìn)行說明，并分析了科室超支存在的原因，指出了二個科室的共性及個性問題，提出了改進(jìn)措施。要求兩個科室要加強(qiáng)管理，做好調(diào)控，關(guān)注藥品、材料的使用問題，嚴(yán)格與市醫(yī)保政策保持一致；針對胸外科經(jīng)濟(jì)運行中存在的問題，指出胸外科是一個品牌響、風(fēng)險高、技術(shù)好的省級重點專科，往發(fā)展的角度來看，科室有成就感。對存在問題的分析中提出要根據(jù)科室實際情況，加強(qiáng)溝通反饋，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制藥品與材料的使用，降低患者支出成本，用高質(zhì)量的技術(shù)吸引周圍的病人。

（七）合理引導(dǎo)

結(jié)合醫(yī)保費用管理，在政策及費用上加大對各臨床科室開展新技術(shù)、新項目的支持與投入。自2012年起，對外科根據(jù)手術(shù)量、手術(shù)等次及腔鏡技術(shù)，內(nèi)科根據(jù)危重病人占比，在平時考核及年底的總平衡中都給予補(bǔ)助。2015年，為順應(yīng)醫(yī)院由“臨床型”向“臨床研究型發(fā)展”，進(jìn)一步提高我院醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合醫(yī)務(wù)處給各臨床科室下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)書中院控技術(shù)、攻關(guān)技術(shù)的要求，醫(yī)保辦進(jìn)一步在政策上加大對各臨床科室的傾斜。

三、加大政策宣傳與培訓(xùn)

（一）加大宣傳力度

定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。

（二）制定培訓(xùn)計劃

對工作人員進(jìn)行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。

（三）多形式的宣教

利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

四、加強(qiáng)醫(yī)保對外溝通，注重與患者交流

良好的溝通是成功的關(guān)鍵，醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的一部分，更是一個窗口部門。在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如：（1）雖然上級部門對新技術(shù)、新項目的補(bǔ)助還沒有落實，但醫(yī)保辦結(jié)合醫(yī)保費用管理，在政策及費用上加大對各臨床科室開展新技術(shù)、新項目的支持與投入。（2）為進(jìn)一步控制醫(yī)療費用的不合理增長，降低參保人員的個人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療服務(wù)效能實行的按“病種付費（含日間病房）”的實施過程中，醫(yī)保辦一方面及時與上級部門溝通協(xié)商，一方面與相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)，制定具體的管理規(guī)定和操作流程，獲得了科室的認(rèn)同，加強(qiáng)了管理的有效性。（3）醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們通過與患者進(jìn)行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷。如：醫(yī)保患者非常關(guān)注的住院費用的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時也加強(qiáng)對醫(yī)保患者的醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

五、加強(qiáng)醫(yī)保對內(nèi)管理，推進(jìn)與臨床聯(lián)動

醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進(jìn)行有效溝通，達(dá)到相互補(bǔ)充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團(tuán)結(jié)合作。醫(yī)院各科室之間的關(guān)系是否和諧，不僅會關(guān)系到同事間的和諧團(tuán)結(jié)，而且關(guān)系到醫(yī)院工作的順利開展、各項工作指標(biāo)的順利完成，甚至?xí)绊懙秸麄€醫(yī)患關(guān)系。如：對臨床科室，在加強(qiáng)管理的同時對各項考核有根有據(jù)，以理服人，而不是敷衍了事。我們在年初下發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議并制定總額核定相關(guān)工作，組織各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)，使科室明確目標(biāo)；每月上網(wǎng)公布醫(yī)保總額執(zhí)行情況，對超支科室及時提醒，讓科室及時了解政策，掌握并及時動態(tài)調(diào)整醫(yī)保考核方法；針對居民醫(yī)保基金緊張，同時對各科室下達(dá)了居民醫(yī)保均次費用控制標(biāo)準(zhǔn)；聽取一線醫(yī)護(hù)人員的意見，對臨床科室提出的相關(guān)問題及時給予解決，做到上情下達(dá)、下情上傳。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策精心指導(dǎo)、促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展，提升服務(wù)患者水平；發(fā)揮醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的作用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，指導(dǎo)臨床科室合理收治、合理檢查、合理用藥、合理收費，真正做到因病施治，切實減輕患者負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，最終達(dá)到醫(yī)保基金“取之于民，用之于民”，“百姓滿意，醫(yī)院獲利”的雙贏局面。

作者:陸新娟 朱蓉娟 馬玉婷 單位:無錫市人民醫(yī)院

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