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摘要：確保醫保基金合理使用、安全可控是國家醫保局成立的目標之一。2019年開始，醫保基金監管加碼。通過分析浙江省區域內公立醫院服務價格體系發現，項目名稱、項目內涵、除外內容、說明等內容并沒有隨著社會和醫療技術的發展而修訂或更新，導致依此設計的醫院運營標準普遍存在價格政策整體滯后、基本醫療服務項目定價不合理、醫務人員價值與價格倒掛、醫用耗材價格虛高特別是高值耗材、高頻次使用耗材價格定價偏高等問題。此外，還存在部分醫用耗材注冊證名稱不統一、準入不規范；新技術、新項目沒有規范的收費名稱；過度檢查、過度治療、不合理收費現象依然存在等問題。據此建議政府主管部門要研究價格政策，加快推進公立醫院醫療服務價格體系動態調整；醫院要加強醫療服務價格內部管理，不斷規范醫療服務行為。

關鍵詞：公立醫院；醫療服務；價格管理

2018年5月31日，國家醫療保障局正式掛牌，其整合了人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險及生育保險職責、國家衛計委的新型農村合作醫療職責、國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責、民政部的醫療救助職責［1］。國家醫療保障局的管理目標之一是完善統一的醫療保險制度，提高全民醫療保障水平，確保醫保基金合理合規使用、安全可控［2］。2019年11月26日，湖南省醫療保障局下發《關于近期打擊欺詐騙保違法違規典型案例的通報》（湘醫保函〔2019〕76號），其中顯示，2019年6月20日，國家醫保局對中南大學湘雅二醫院展開檢查。經查，中南大學湘雅二醫院存在多記手術縫線等耗材費用、過度檢查等嚴重違規使用醫保基金行為［3］。2019年12月，浙江省醫療保障局辦公室的《關于組織開展全省定點公立醫院自查自糾工作的通知》中表示，2019年開始到今后一段時期內，公立醫院醫療服務價格及醫保管理工作進入全面監管高壓態勢。審視公立醫院醫療收費行為，過度檢查、過度治療、不合理收費等現象依然存在，但同時也要看到現行公立醫院醫療服務價格體系滯后，醫療服務收費定價不合理、醫務人員價值與收費價格倒掛，醫用耗材管理混亂、高值耗材價格虛高，財政補償不足等一系列問題。國務院辦公廳的《深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務》中明確指出，建立和完善醫療服務價格動態調整機制，實施評估觸發機制，及時進行調價評估，達到條件的要穩妥有序地調整價格［4］。針對醫保支付改革、基金重點監管的新形勢下如何做好醫院醫療服務價格管理的問題，本文將結合浙江省公立醫院醫保與價格管理工作實踐進一步闡述。

1浙江省公立醫院現行醫療服務價格政策體系

浙江省公立醫院現行醫療服務價格政策體系包括：基本醫療服務項目、特需醫療服務項目、自主定價醫療服務項目、非醫療的經營性服務項目，見圖1。1􀆰.1基本醫療服務項目。基于《全國醫療服務價格項目規范（2001年版）》，結合浙江省公立醫院醫療服務實際制定醫療服務項目和價格規范。浙江省公立醫院現行基本醫療服務項目6052項，分綜合、醫技、臨床、中醫及民族醫診療4個大類8個小類。其中，床位類13項、診察類38項、檢查類902項、治療類1395項、護理類13項、手術類2515項、化驗類1157項、其他類19項，不包括醫院開展的特需醫療服務項目、非醫療業務服務項目、用于醫學研究目的的項目，以及使用不成熟技術的新技術服務項目及預防性醫療機構提供的公共衛生服務項目［5］。1􀆰.2特需醫療服務項目。2015年8月1日開始，浙江省衛健委、浙江省物價局取消了特需醫療服務項目價格審核和備案的規定。醫療機構應當在提供服務前與患者或委托人簽署書面協議，由需方自愿選擇。價格信息應在執行前10個工作日起，在醫院網站、院內醒目位置進行公示，接受社會監督［5］。現行特需醫療服務項目共23項，見表1。浙江省綜合醫院等級評審標準明確公立醫院提供特殊服務的公立醫院比例不超過所有醫療服務的10％。1􀆰.3自主定價醫療服務項目。自主定價醫療服務項目包括：內窺鏡手術器械控制系統輔助操作、飛秒激光輔助操作、局部斷層調強放療、全身斷層調強放療、膝關節注射治療（利用組織再生修復技術）。以上項目及價格自執行前10個工作日起，必須在醫院網站、院內醒目位置明顯突出的位置進行公示，接受社會監督。1􀆰.4非醫療的經營性服務項目。根據實際需要開展非醫療的經營性服務項目，自執行前10個工作日起，須在醫院網站、院內醒目位置公示，接受社會監督。

2基層公立醫院價格管理存在的問題

2􀆰.1基本醫療服務項目政策滯后。目前，浙江省區域內公立醫院仍在使用2010年修訂的《浙江省醫療服務價格手冊》，項目名稱、項目內涵、除外內容、說明等內容基本沒有隨著市場和醫學的發展調整、更新，與疾病譜變化、臨床新進展脫節。例如，《浙江省醫療服務價格手冊》中第三大類—臨床診療類—本類說明：“急診病人、確診為艾滋病、乙肝、丙肝、戊肝、淋病（梅毒）、氣性壞疽、破傷風、鼠疫、綠膿桿菌、結核病的病人實施手術治療或經血管介入治療，使用一次性衛生材料的，可加收100元／次的衛生材料費。”但對甲型流感、肺炎等傳染性疾病病人使用一次性衛生材料如何收費沒有表述。2􀆰2醫療定價不合理。2􀆰.2􀆰.1基本醫療服務項目定價不合理，醫務人員價值與“大出血搶救”含搶救材料、儀器（特殊止血材料除外），現行收費價格為85元／人次（為每人每日提供某項醫療服務為1人次）。而一例產后出血搶救從發生出血至活動性出血明顯緩解再到生命體征平穩，耗時2～8小時，至少需要值班醫生1名、護理人員1名、二線值班醫生1名、醫療總值班1名、護理值班1名。僅人力成本已經遠遠超出單次價格，更不要說體現技術價值，同時還耗費大量物力，現有的收費政策明確除特殊止血材料外，其他搶救耗材、儀器等均不能收費。醫務人員價值與價格嚴重倒掛。2.􀆰2􀆰.2耗材定價不合理。耗材價格虛高，特別是高值耗材、高頻次使用耗材價格定價不合理。如高達10萬元的顱骨修補材料、七八萬元1只的植入式心臟復律除顫器、5萬元1個的動脈膜支架等CQ類醫用材料（主要包括人工器官），醫保單項累計最高限額為3萬元；CG類醫用材料（屬于骨科脊椎內固定材料），醫保單項累計最高限額為2萬元；CL類醫用材料，醫保累計最高限額為4萬元，超出部分由患者承擔。2􀆰.3可收費耗材注冊證管理不規范。在醫院運營中，可收費耗材管理不規范情況較普遍，其中以注冊證名稱不規范影響最大。由于注冊證名稱的不規范，造成各家醫院理解不同，收費標準也不同。例如，第三大類—臨床診療類中，關于內鏡下臨床診療使用可收費耗材的乳頭切開刀（電凝切割器、銑刀頭），僅電凝切割器注冊證就有“雙極射頻手術刀頭”“多功能手術解剖器（電凝切割器）”“高頻電刀及附件”等多個名稱。再如，2019年8月13日，浙江省醫保局《關于公布浙價省醫院心胸外科類和麻醉類醫用耗材集中采購目錄的通知》中，麻醉類耗材的二級目錄為“細菌過濾器（人工鼻）”，供臨床用于配套呼吸機、麻醉機患者呼吸管路，以過濾微小顆粒。但生產廠家在注冊產品名稱時，使用的名稱各異，有的用“一次性使用呼吸麻醉管路過濾器”，有的用“一次性使用呼吸麻醉管路過濾器（人工鼻）”。2􀆰.4新技術、新項目沒有規范收費名稱。近年來，隨著醫療技術不斷發展進步，醫院的新技術、新項目持續開展，為患者提供越來越好的服務。但醫用耗材更新換代后，卻存在未設置相應的收費內容的問題，例如，新耗材廣泛應用于手術中，卻沒有對應的收費項目，阻礙了臨床新技術、新項目的應用和開展。2􀆰5過度醫療、不合理收費依然存在。2.􀆰5.􀆰1違反價格政策。一些醫院仍存在通過提高醫療服務價格、分解項目、同一項目多次收費、收取基本醫療服務項目內已包含的內容等方式變相提高收費標準、擅自設立醫療服務項目等行為。2.􀆰5.􀆰2違反醫保藥品目錄、耗材目錄。存在超藥品適應癥使用藥品、將醫保目錄外藥品串換成目錄內藥品、將醫保目錄外耗材串換成目錄內耗材，以及將醫保目錄外醫療服務項目串換成醫保目錄內等行為。2􀆰.5􀆰.3過度醫療。沒有針對患者病因提供醫療服務，過度開具檢查、檢驗項目，以套餐、打包形式收費；把針灸、推拿等中醫理療項目作為普適性項目等。

3對策

3􀆰1政府層面：研究價格政策，加快推進公立醫院醫療服務價格體系動態調整。3􀆰.1.􀆰1建立動態調整機制，對現行基本醫療服務價格體系進行調整。省級主管部門牽頭，多部門協同，建立公醫院醫療服務價格體系調整的長效機制。允許先試先行，由市公立醫院價格管理部門負責組織申請，報市級價格主管部門定期受理并試運行，自費收取，期滿再上報省級主管部門審核后統一。3.􀆰1.􀆰2健全以成本和收入結構為導向的醫療服務價格動態調整機制完善臨床路徑管理，建立病種標準化治療模式，為公立醫院單病種成本核算提供基礎支持。定期監測公立醫院醫療服務成本、費用、收入、績效分配等運營情況，完善醫療服務項目準入制度。3􀆰.1􀆰.3嚴控醫用耗材定價。規范基本醫療耗材目錄，嚴控醫用耗材定價。規范生產到流通領域、耗材定價依據。積極推進醫用耗材集中招標、帶量采購，在保證產品質量前提下擴大國家談判目錄，鼓勵公立醫院使用。3.􀆰1.􀆰4加強可收費醫用耗材、藥品使用監管加強藥品耗材使用監管。逐步建立、完善藥品信息追溯機制，實現藥品“一物一碼”。以高值醫用耗材為主，逐步對所有可收費醫用耗材建立醫用耗材唯一標識。規范可收費醫用耗材名稱，可以醫保目錄中的中文名稱對應收費名稱，規范耗材注冊、采購、使用等環節統一編碼應用。統一全國藥耗集中采購，統一標準、功能。3.2醫院層面：加強醫院醫療服務價格內部管理，不斷規范醫療服務行為。3􀆰.2.􀆰1健全醫院內部價格監管體系建立網格化院內監管體系，成立醫保與價格管理委員會，合理配置醫院管理部門及人員。專人負責醫院醫療收費、醫療保障的監管工作；在每個業務科室指定一名或多名兼職管理員，負責本科室內部價格管理。3􀆰.2.􀆰2持續強化培訓。基于現有政策，加強對科主任、護士長、門診醫生、兼職醫保與價格管理員、新職工等各類人員的培訓，通過中層干部例會、專題會議、臨床宣傳指導、線上、線下咨詢、考核等多種方式開展政策宣傳與培訓，反復強化，入腦入心。3.􀆰2􀆰.3不斷改進醫療收費行為。成立科室質管小組，科主任為第一責任人，制訂規范醫療收費行為持續改進計劃。每月組織各業務科室對本科室收費及醫保政策執行情況進行自查自糾，主管部門督查，及時反饋。每月、每季度、每年對扣款情況進行統計、匯總、分析、通報。3􀆰.2􀆰.4信息保障醫保價格管理智能化引入SPD物流管理系統，對可收費醫用耗材進行全過程可追溯監管，規范醫用耗材收費行為。建立醫療費用事前提醒系統，將醫保政策和協議管理要求轉換為提醒規則，對醫療費用進行事前提醒、事中監控、事后分析，全過程監管，規范診療收費行為。3􀆰.2.􀆰5建立合理的績效評價體系設置價格管理重點管控指標，將價格管理工作納入醫院綜合考核目標。完善績效工資分配制度，從醫療服務產出、醫療服務質量及醫療服務效率等多角度進行評價，綜合考慮。逐步形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的綜合考核指標體系。

4結語

醫保基金是百姓的“救命錢”，代表著全體參保人員的切身利益，涉及千家萬戶的幸福安康，是民心、民意、民情的重要匯集地。國家醫療保障局將規范定點公立醫療機構作為醫保監管工作的當務之急，各級定點公立醫療機構要保持清醒認識，堅持問題導向，腳踏實地，持續整改，切實當好人民健康和基金安全“雙守門人”。

作者:諸葛麗 單位:麗水市人民醫院