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【關鍵詞】骨折跟骨骨折是臨床常見骨折，約占全身骨折2％，其中約75％為關節內骨折，致殘率在20％以上。跟骨關節內骨折采用保守治療難以獲得良好的復位和固定，常發生骨折畸形愈合。常規切開復位鋼板內固定雖可獲得良好的復位和固定，術后仍然存在一定比例的軟組織并發癥。2002年2月至2006年12月，我們小切口切開復位經皮克氏針螺釘內固定治療32例跟骨關節內骨折，療效滿意。1.1一般資料本組跟骨關節內骨折32例，男19例，女13例；年齡18～50歲，平均34.6歲。右側23例，左側9例。高處墜落傷27例，車禍傷5例。根據Sanders分型［1，2］，Ⅱ型21例(ⅡA型5例，ⅡB型13例，ⅡC型3例)，Ⅲ型11例(ⅢAB型3例，ⅢAC型5例，ⅢBC型3例)。損傷至手術時間為3～7d，平均3.5d。術前均攝雙側足正側位X線片，術前所有患者均在X線上測量Bhler角、Gissane角和跟骨寬度。克氏針選擇：用2枚直徑為1.5mm的AO克氏針固定21例；加1枚空心螺釘固定8例；加用2枚直徑為2.5mm的AO空心螺釘固定3例。1.2手術方法采用連續硬膜外麻醉，手術使用氣囊止血帶，不用電刀。單足采用健側臥位，雙足取俯臥位。取足跟外側入路，以距下關節為中心，水平切口約4cm，位于足底與足背皮膚之間。全層切開皮膚、皮下，顯露距下關節和跟骰關節，辨清骨折線及移位塌陷部分。以骨膜剝離器自骨折線進入推撥撬頂復位塌陷的關節面，輔以克氏針撬撥糾正Bhler角、Gissane角及外翻畸形，同時側方擠壓糾正跟骨增寬或側方凸起。C型臂X線機監視下克氏針固定。經皮膚穿入克氏針、螺釘固定，盡量平行靠近關節面并把持有力，復位后形成空腔大于3cm3者選取異體骨塊填充支撐，傷口放置皮片，全層縫合，彈力繃帶包扎。1.3術后處理術后患肢抬高，選用抗生素5～7d，24～48h撥除引流皮片。24h后鼓勵患者足趾及踝關節功能鍛煉，術后16～19d拆線，8～10周部分負重，應根據復查X線片情況定。12～15周練習行走。2結果術后1周內攝片復查，術后3個月下地行走時，有9例患足不同程度腫脹及穿鞋不適，2～3周后好轉。術后6個月恢復正常。本組均獲隨訪，隨訪時間10～14個月，平均12.5個月。參照美國足踝外科協會Maryland足評分系統［1］評價術后功能，其評分為82～100分，平均92.5分。其中，優(90～100)分21例，良(75～89)分3例。21例SandersⅡ型骨折中優17例，良4例；11例SandersⅢ型骨折中優5例，良6例。所有獲得隨訪患者無一例發生明顯的骨折再移位等并發癥，足的外形良好，能夠穿正常鞋，無明顯跛行。21例足跟正常負重，無行走痛，術后一般需要用外固定6～8周。術后48h開始進行足趾和踝關節主動屈伸活動，6～8周后前足部分負重行走，10～12周骨折愈合后完全負重行走。3討論3.1跟骨骨折的治療方法跟骨骨折是足部常見損傷，其中距下關節受累約占70％，治療方法及臨床療效報道不一［3，4］。其治療關鍵是最大限度恢復跟骨解剖形態、高度、寬度和關節面平整。關節面即使殘留小的臺階就能引起距下關節負重和接觸點發生改變，導致術后持續性關節疼痛和創傷性關節炎［5］。閉合復位不能使骨折面達到滿意復位，常發生骨折畸形愈合而影響行走功能。隨著對跟骨骨折生物力學及病理機制研究，目前此類波及距下關節的骨折采用手術處理更為妥當。3.2本方法與切開復位鋼板內固定方法比較切開復位鋼板內固定在臨床上較為廣泛應用。但易造成切口并發癥［6］，如切口愈合不良、邊緣壞死、血腫、感染、肌腱撞擊和局部疼痛等。本法治療跟骨關節內骨折的優點是小切口進行內固定操作，可避免常規切口因破壞局部血供而造成的皮膚壞死和切口感染，并避免常規鋼板固定所必需的大面積軟組織剝離，明顯減少軟組織損傷，降低術后瘢痕的形成和距下關節僵直的發生，并減輕對骨折塊血液循環的破壞，利于骨折愈合。但本法缺點為克氏針固定牢固程度較鋼板差，對嚴重粉碎的跟骨骨折難以達到可靠的固定，需要石膏外固定，手術指征有一定的局限性。3.3本方法手術適應證小切口切開復位經皮克氏針螺釘內固定主要適用于局部軟組織條件相對較差的患者；后關節面骨折塊較大的SandersⅡ型骨折，特別是單純舌形骨折；也適用于少部分壓縮塌陷不嚴重的SandersⅢAB、ⅢAC型骨折，但要撬起中間的骨折塊達到解剖復位，在技術上有一定難度。3.4手術技術要點和注意事項a)術前仔細分析影像資料，了解骨折的程度、分型、骨折塊多少和移位情況，明確手術適應證，并做好手術設計。b)切口應正確，避免損傷鄰近組織。c)應用適當的牽引以增加關節間隙，有利于骨折的撬撥復位。d)骨折復位時要注意糾正后足外翻畸形和跟骨水平軸向外側成角。復位后的關節面要力求無臺階，若塌陷嚴重，復位后可植骨。e)跟骨骨折閉合與小切口復位內固定手術要保證骨折復位的質量，避免為追求小切口影響復位質量。f)術后需要外固定，患者早期進行適度功能鍛煉，同時防止骨折再移位。3.5植骨原因跟骨為松質骨，外側面骨皮質薄，受傷后多為塌陷壓縮骨折，手術復位固定能基本恢復關節完整和跟骨形態，常留有空腔。選用異體植骨塊填充，可以協助維持骨折復位，從而能早期活動；對于嚴重塌陷畸形骨折，術中使用螺釘常缺少把持，植骨塊能輔助支撐，維持復位；植骨塊還能消除空腔，減少皮瓣內血腫及感染。同時，早鍛煉，晚下地。塌陷骨折，關節軟骨受損或缺失，早期鍛煉，可以磨合塑型距下關節面，防止骨質脫鈣，促進骨折愈合。【參考文獻】［1］SandersR，FortinP，DiPasqualeT.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures：rdsultsusingaprongnsticcomputedtomogrphyscanclassification［J］.ClinorthopRelatRes，1993，(290)：8795.［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：11371139.［3］張殿英，姜保國，付中國，等.跟骨解剖板治療累及跟距關節的粉碎性骨折的臨床研究［J］.中華創傷骨科雜志，2003，9(5)：197199.［4］陸晴友，王秋根，張秋林，等.波及距下關節的跟骨骨折的治療［J］.中華創傷骨科雜志，2004，10(6)：141144.［5］RammeltS，GavilkJM，BarthelS，etal.Thevalueofsubtalararthroscopyinthemanagementofintrarticularcalcaneusfractures［J］.FootAnkleInt，2002，23(10)：906916.［6］沙宇，朱軍方，楊樹東，等.跟骨關節內骨折手術治療并發癥原因［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(2)153154.