導(dǎo)語(yǔ)：跟骨骨折固定術(shù)后并發(fā)癥探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防和對(duì)策。方法對(duì)73足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行了開放復(fù)位內(nèi)固定植骨治療，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素防止感染，隨訪時(shí)間5～42個(gè)月，平均12個(gè)月。結(jié)果按Marryland足部評(píng)分系統(tǒng)(MarrylandFootScore)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，患足功能優(yōu)27足，良33足，可13足。本組發(fā)生早期并發(fā)癥7足，發(fā)生率為10％。其中切口邊緣皮膚壞死2足，傷口感染2足，傷口排異反應(yīng)2足，腓腸神經(jīng)損傷1足。晚期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)慢性疼痛、明顯影響行走2足，發(fā)生率為3％。結(jié)論跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥與跟骨解剖特點(diǎn)和跟骨骨折機(jī)制有關(guān)，但可以通過有效的措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥后可根據(jù)情況作出相應(yīng)處理?！娟P(guān)鍵詞】跟骨；骨折固定術(shù)；內(nèi)固定跟骨是最易受損的跗骨，大部分跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受累于高能量損傷。以青壯年傷者較多，損傷后遺留傷殘，嚴(yán)重影響生活和工作。跟骨骨折治療方法很多，對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，現(xiàn)多主張采用足跟外側(cè)切口、切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，并取得了滿意的臨床療效。但有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如切口皮瓣壞死、感染、切口皮膚不愈合、跟骨及其周圍疼痛等并發(fā)癥［1］。從2002年以來，我院對(duì)60例73足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定治療，通過回顧性分析，探討其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)防和對(duì)策。1資料與方法1.1臨床資料本組60例73側(cè)跟骨閉合骨折，其中男43例，女17例；年齡17～60歲，平均41歲。骨折按Sanders分型［2］，ⅡA型6例，ⅡB型9例，ⅢA型7例，ⅢB型16例，ⅢC型19例，Ⅳ型3例。12例患者伴有合并傷，其中5例伴有胸腰椎骨折，3例伴有對(duì)側(cè)的股骨干骨折，4例伴有骨盆骨折。所有患者術(shù)前行跟骨的側(cè)位、軸位X線攝片，并行水平面和額狀面CT掃描。1.2手術(shù)方法本組均于傷后7～11d手術(shù)，平均6.5d，均采用開放復(fù)位可塑形跟骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)采用跟骨外側(cè)“L”形切口［3］，切口起于外踝尖后方，向下以足背后方1cm處，直達(dá)跟骨外壁，銳性分離。向上顯露至距下關(guān)節(jié)，向前顯露跟骰關(guān)節(jié)時(shí)注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)、短肌腱。復(fù)位時(shí)注意關(guān)節(jié)面、Bohler角、Gissane角以及跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度的恢復(fù)。先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)打開，用骨膜剝離子插入到塌陷的骨折塊下面往上撬，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)骨折塊。同時(shí)將跟骨結(jié)節(jié)向后下方牽引，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，最后復(fù)位跟骨的外側(cè)壁。若骨折復(fù)位后跟骨有嚴(yán)重的骨缺損，影響復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定和內(nèi)固定，則應(yīng)行自體髂骨塊或用磷酸鈣人造骨填充。本組42側(cè)采用了自體骼骨植骨，18側(cè)采用磷酸鈣人造骨填充。觀察復(fù)位的骨折塊基本穩(wěn)定后再作內(nèi)固定。螺釘固定時(shí)，應(yīng)將后關(guān)節(jié)面固定在載距突上和內(nèi)側(cè)壁較完整的骨折塊上，不必在鋼板所有的螺孔上都鉆入螺釘。常規(guī)放置負(fù)壓引流，嚴(yán)密縫合皮下，注意避免縫上腓腸皮神經(jīng)。術(shù)后切口加壓包扎，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素7～9d，無需外固定。術(shù)后48～72h拔除引流。于術(shù)后24h開始肢趾主動(dòng)活動(dòng)，72h開始趾和踝的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3周拆線。術(shù)后2～3個(gè)月骨折愈合后完全負(fù)重。2結(jié)果本組隨訪時(shí)間5～42個(gè)月，平均12個(gè)月。按Marryland足部評(píng)分系統(tǒng)(MarrylandFootScore)評(píng)價(jià)術(shù)后功能［4］，患足功能優(yōu)27側(cè)(37％)，良33側(cè)(45％)，可13側(cè)(18％)。本組發(fā)生早期并發(fā)癥7足，發(fā)生率為10％。由于切口邊緣皮膚壞死和傷口感染導(dǎo)致切口不愈合4足。1足切口皮膚壞死面積較小，以反復(fù)清創(chuàng)換藥約60d后傷口愈合。1足經(jīng)反復(fù)換藥后行小腿腓腸神經(jīng)島狀逆行皮瓣修復(fù)愈合。1足傷口感染以清創(chuàng)后反復(fù)換藥約6周后傷口愈合。1足傷口感染出現(xiàn)跟骨骨髓炎，于術(shù)后2個(gè)月余拆除內(nèi)固定，抗感染反復(fù)清創(chuàng)換藥后于術(shù)后4個(gè)月余傷口愈合。2足行人工骨植骨的病例術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)，傷口長(zhǎng)期滲血，但無紅腫熱痛，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，經(jīng)加強(qiáng)全身應(yīng)用抗生素，反復(fù)換藥后術(shù)后40d后愈合。腓腸神經(jīng)損傷1足，術(shù)后感覺消失，術(shù)后7個(gè)月隨訪感覺存在，但未完全恢復(fù)，未予特殊處理。無出現(xiàn)腓骨長(zhǎng)、短肌腱損傷。晚期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)慢性疼痛、明顯影響行走2足，發(fā)生率為3％，于術(shù)后約1年行關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛消失。3討論雖然目前文獻(xiàn)報(bào)道跟骨內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在逐漸降低，但探討其發(fā)生原因及預(yù)防措施仍有重要臨床意義。3.1切口皮膚壞死跟骨外側(cè)軟組織相對(duì)較薄，顯微鏡下見足部皮膚血管分布不規(guī)則，分支如樹枝，當(dāng)其接近表面，做斜行或水平方向走行，雖有吻合，但仍明顯保持獨(dú)立，血管數(shù)目較足底明顯減少［5］。跟骨外側(cè)L形切口分三部分。遠(yuǎn)側(cè)自第5跖骨基底開始，向后沿足跟厚而堅(jiān)實(shí)的皮膚上緣。近側(cè)在足跟上方從小腿下端后正中線開始縱行向下，在足跟內(nèi)側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)切口相交，兩者交角約成100°。切口遠(yuǎn)側(cè)上下方皮膚軟組織分屬兩套供血系統(tǒng)，上方由腓動(dòng)脈穿支及跗外側(cè)動(dòng)脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動(dòng)脈的足底外側(cè)動(dòng)脈供給［5］。切口部位皮膚壞死或繼發(fā)感染，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合的發(fā)生，這與筆者觀察到的創(chuàng)口皮膚壞死大部分位于L形切口的交角處及遠(yuǎn)側(cè)臂相符合。此外，足外側(cè)方面供血系統(tǒng)由腓動(dòng)脈及其分支供應(yīng)，此動(dòng)脈位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并與之有大致相同的走向，外側(cè)入路易使上述結(jié)構(gòu)損傷，出現(xiàn)創(chuàng)口皮緣壞死。壞死率與術(shù)前軟組織條件、皮瓣類型、皮瓣?duì)坷闆r和手術(shù)時(shí)間有關(guān)［6］。應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般選擇在傷后軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)。術(shù)前作周密計(jì)劃和準(zhǔn)備，需要植骨者應(yīng)預(yù)先取自體骼骨備用，以縮短手術(shù)時(shí)間。盡量采用全厚皮瓣進(jìn)行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。術(shù)中對(duì)皮瓣的牽拉不宜過重，避免反折。手術(shù)操作不仔細(xì)，損傷或加重原有的組織損傷。骨折復(fù)位后跟骨的形態(tài)未恢復(fù)，特別是跟骨的內(nèi)外翻畸形及跟骨的增寬未恢復(fù)，內(nèi)固定物植入后，使創(chuàng)口張力較高，勉強(qiáng)縫合或縫合過緊，都可導(dǎo)致創(chuàng)緣皮膚壞死。術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢均有利于腫脹消退，促進(jìn)軟組織修復(fù)。出現(xiàn)切口皮膚壞死時(shí)，可待腫脹消退后，根據(jù)切口外露面積大小采取清創(chuàng)后反復(fù)換藥或皮瓣轉(zhuǎn)移等措施。吸煙、糖尿病是愈合的不利因素，應(yīng)積極采取干預(yù)措施。本組1足切口皮膚壞死面積較小，經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)換藥60d后傷口愈合，1足以反復(fù)的換藥后行小腿腓腸神經(jīng)島狀逆行皮瓣修復(fù)愈合。3.2傷口感染跟骨外側(cè)皮下組織薄，跟骨骨折常伴有軟組織腫脹和損傷，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)感染率高。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。軟組織要充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露。切口放置引流，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。不能一期縫合或術(shù)后發(fā)生皮膚壞死和不愈合者，需及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。有效覆蓋鋼板和螺釘是防止跟骨骨折術(shù)后感染的重要措施。本組2例感染后均全身應(yīng)用抗生素，1足傷口感染經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口愈合，1足傷口感染出現(xiàn)跟骨骨髓炎，拆除內(nèi)固定，反復(fù)清創(chuàng)換藥后才愈合。3.3腓腸神經(jīng)損傷跟骨外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口的兩端有腓腸神經(jīng)通過，在軟組織腫脹情況下作全厚皮瓣切開，辨認(rèn)腓腸神經(jīng)較困難，易損傷腓腸神經(jīng)。術(shù)中皮瓣?duì)坷^重，也會(huì)損傷腓腸神經(jīng)。后期軟組織瘢痕攣縮也造成腓腸神經(jīng)的慢性損傷。本組中1例腓腸神經(jīng)損傷，術(shù)后7個(gè)月隨訪感覺存在，但未完全恢復(fù)，未予特殊處理。3.4腓骨長(zhǎng)、短肌腱損傷盡管腓骨長(zhǎng)、短肌腱也在外側(cè)“L”形延長(zhǎng)切口術(shù)野之內(nèi)，直接造成斷裂并不多見。常見損傷形式為骨折后外側(cè)壁突出，或者是鋼板和螺釘突出擠壓腓骨長(zhǎng)、短肌腱引起肌腱脫位、摩擦和嵌壓，形成肌腱炎。為此，術(shù)中要注意保護(hù)肌腱鞘，觀察外膨的跟骨外側(cè)壁的復(fù)位情況以及鋼板與螺釘是否突出等。術(shù)后如出現(xiàn)肌腱炎癥狀，可采取穿特制鞋、按摩、理療等保護(hù)治療方法以減輕肌腱黏連，亦可采取手術(shù)處理。3.5植入物的反應(yīng)本組所用人工骨植骨材料為復(fù)合BMP及增加產(chǎn)品強(qiáng)度，添加了一部分有益膠原，個(gè)別患者對(duì)膠原產(chǎn)生反應(yīng)，可致創(chuàng)口長(zhǎng)期滲血，導(dǎo)致不愈合發(fā)生，但經(jīng)加強(qiáng)全身應(yīng)用抗生素，傷口積極換藥，一般可以自愈。本組2足傷口長(zhǎng)期滲血，但無紅腫熱痛，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，經(jīng)反復(fù)換藥術(shù)后40d后愈合。3.6距下關(guān)節(jié)炎疼痛距下關(guān)節(jié)炎疼痛是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的晚期并發(fā)癥，是影響患者遠(yuǎn)期行走功能的重要因素。對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不論采用何種治療方法，均有可能出現(xiàn)慢性疼痛，影響患者工作和日常生活，以距下關(guān)節(jié)炎引起的疼痛最為嚴(yán)重和常見。除骨折瞬間的暴力因素外，骨折復(fù)位和固定不良引起的跟骨解剖形態(tài)的變化，也會(huì)導(dǎo)致跟骨軸線和負(fù)重力線的改變，從而發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。因此，術(shù)中盡可能解剖復(fù)位骨折移位，骨折固定牢固可不用石膏固定，早期不負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉［7］。對(duì)于距下關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，可使用止痛藥物。理療后一般可耐受行走，嚴(yán)重影響行走時(shí)，目前多數(shù)作者主張行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)來治療。本組晚期出現(xiàn)2足距下關(guān)節(jié)炎，于術(shù)后約1年行關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛消失?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］ThomasP，Ruedi，WilliamM，etal.AOPrinciplesofFranctureManagement［M］.Switzerland：DavosAOPublishingClavadelerstrasse，2000：590593.［2］SandersR，GregoryP.Operativetreatmentofintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.OrthopClinNorthAm，1995，26(2)：203214.［3］SandersR.Currentconceptsreviewdisplacedintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.JBoneJointSurg(Br)，2000，82：22522250.［4］SandersR，F(xiàn)ortinP，DipasqualeT，etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures.resultsusingaprognosticcomputeltomographyscanclassification［J］.ClinOrthop，1993，(290)：5795.［5］郭世紱.骨科臨床學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1035.［6］唐昊，楊超，譚瑞星，等.跟骨骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，10(2)：220222.［7］ZwippH，RammeltS，BarthelS.Calcanealfractursopenreductionandinternalfixation［J］.Injury，2004，35(Suppl2)：4654.