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【摘要】目的總結(jié)Pilon骨折診斷與治療的經(jīng)驗(yàn)。方法自2003年1月至2007年3月間采用保守治療和手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折72例。結(jié)果經(jīng)6個(gè)月～2年的術(shù)后隨訪，按Boume標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折療效，優(yōu)40例，良26例，差6例，優(yōu)良率達(dá)91.7％。結(jié)論P(yáng)ilon骨折Ⅰ型、移位小于2mm的Ⅱ型骨折應(yīng)采用保守治療；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應(yīng)結(jié)合軟組織損傷程度，選擇合適內(nèi)固定，達(dá)到骨折固定穩(wěn)定可靠，以利于早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)骨折愈合。【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；保守治療；內(nèi)固定Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)段1/3涉及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷，約占下肢骨折的1％，占脛骨骨折的3％～10％［1］，由于復(fù)位固定困難，致殘率高，屬難治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月間分別采用保守治療和手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折72例，取得較滿意療效，現(xiàn)將其診治體會(huì)報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料72例中男51例，女21例；年齡20～73歲，平均40歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?8例，墜落傷22例，重物壓傷8例，扭傷4例；均為新鮮骨折，其中開放性骨折18例，閉合性骨折54例，伴有腓骨下段骨折或和脛腓聯(lián)合分離62例。骨折按RuediAllgower分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅰ型(累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折)15例，Ⅱ型(骨折明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)43例，Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮性骨折)14例；軟組織條件良好57例，軟組織條件不良15例；合并有脊柱損傷5例，顱腦損傷3例，腹內(nèi)臟器損傷2例。1.2治療方法Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折采用保守治療21例，石膏托外固定6周，并及早進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性功能鍛煉；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手術(shù)內(nèi)固定51例，結(jié)合軟組織損傷程度、脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折其骨折塊的狀況，選擇脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)異型鋼板固定(36例)或AO三葉草鋼板固定(15例)，腓骨骨折者用1/3管型鋼板固定。開放性骨折病例予以急診清創(chuàng)、內(nèi)固定；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、軟組織損傷腫脹不嚴(yán)重病例于傷后12h內(nèi)手術(shù)，若軟組織損傷腫脹嚴(yán)重者即于1周后腫脹消退再行手術(shù)。軟組織條件欠佳、脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折其大骨塊處于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)者，采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)異形鋼板固定，取脛前外側(cè)S形切口，顯露脛骨下段骨折處至踝關(guān)節(jié)囊前面切開，力求將關(guān)節(jié)面骨塊達(dá)到解剖復(fù)位。有碎骨片者可用克氏針臨時(shí)性固定，在不影響鋼板放置處用螺釘逐步將碎骨塊復(fù)位固定，然后將外側(cè)異形鋼板置于脛骨前外側(cè)固定，使脛骨內(nèi)側(cè)較大骨塊與鋼板結(jié)合形成較堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。對(duì)于軟組織條件良好、脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折較大骨塊處于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)者，采用AO三葉草鋼板固定，取脛前內(nèi)側(cè)切口，作保留骨膜的骨塊顯露、復(fù)位，鋼板置于內(nèi)側(cè)固定。如有嚴(yán)重骨缺損的Ⅲ型骨折可取自體髂骨植骨以支撐關(guān)節(jié)面，同樣也能達(dá)到較堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)畢若小腿軟組織仍明顯腫脹，可作小腿皮膚至筋膜層的網(wǎng)眼狀(長1cm、間隔2cm)減張切口，盡可能達(dá)到創(chuàng)口的一期縫合。術(shù)后抬高患肢，傷口引流管放置48～72h，予以脫水消腫，預(yù)防感染等治療，給予石膏后托固定3周，術(shù)后3d開始足趾的伸屈功能鍛煉，漸增至去石膏托后踝關(guān)節(jié)在不負(fù)重情況下主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)下肢肌力及功能的康復(fù)。2結(jié)果本組72例病人均獲得6個(gè)月～2年的隨訪，全部病例達(dá)到骨性愈合，無骨不連存在。術(shù)后切口淺表感染3例，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，有1例感染后內(nèi)側(cè)鋼板部分外露，經(jīng)采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面愈合；踝關(guān)節(jié)略內(nèi)翻畸形1例。參照Boume標(biāo)準(zhǔn)［3］的優(yōu)良差三級(jí)評(píng)定，優(yōu)40例，良26例，差6例，優(yōu)良率達(dá)91.7％。3討論3.1損傷機(jī)制與診斷Pilon骨折由兩種不同的損傷機(jī)制造成［4］，低處跌傷或運(yùn)動(dòng)造成脛骨遠(yuǎn)端低能量旋轉(zhuǎn)剪切性損傷，多數(shù)為Ⅰ型骨折；車禍?zhǔn)鹿驶蚋咛帀嬄鋫咕喙菍?duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面施以軸向擠壓力，伴有旋轉(zhuǎn)作用的剪切力，形成脛骨關(guān)節(jié)面及干骺端高能量爆裂型骨折，多數(shù)為Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含兩類骨折，即脛腓骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折，涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、干骺端、關(guān)節(jié)軟骨等特點(diǎn)。還要對(duì)軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損、骨密度等直接影響骨折治療效果的因素作出判斷，以指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和軟組織創(chuàng)面的閉合。3.2治療方法的選擇張秉文等［5］認(rèn)為Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折應(yīng)采用保守治療，移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應(yīng)積極手術(shù)治療。我們對(duì)閉合骨折、踝關(guān)節(jié)形態(tài)未破壞的Ⅰ型骨折和移位小于2mm的Ⅱ型骨折，利用手法整復(fù)其存在的對(duì)位和力線問題，予以石膏外固定；對(duì)開放性骨折，關(guān)節(jié)骨折塊移位大于2mm、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、軸向?qū)€不良、合并血管神經(jīng)損傷需修復(fù)者予以手術(shù)內(nèi)固定。隨著對(duì)損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)加深、內(nèi)固定物的改造，李也白等［6］認(rèn)為波及踝關(guān)節(jié)的骨折手術(shù)復(fù)位較非手術(shù)治療優(yōu)良率可提高42.5％，故對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的移位型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的指征已更加明確。3.3手術(shù)方法的選擇Ruedi等［2］提出的Pilon骨折內(nèi)固定治療原則為：a)固定腓骨；b)重建脛骨干骺端與關(guān)節(jié)面；c)干骺端骨缺損予以植骨；d)固定脛骨。首先對(duì)腓骨的固定在有效恢復(fù)肢體長度的同時(shí)亦能增強(qiáng)脛骨骨折端的穩(wěn)定性［7］。要結(jié)合AO、BO的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和避免加重軟組織損傷的原則，通過重建解剖關(guān)節(jié)面和干骺端植骨，為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常負(fù)重功能創(chuàng)造條件，術(shù)后踝關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，減少或延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。遵此手術(shù)原則，我們對(duì)合并有腓骨骨折者首先應(yīng)用1/3管型鋼板固定，恢復(fù)肢體的長度，并結(jié)合軟組織損傷程度與狀況以及脛骨遠(yuǎn)端骨折的骨塊分布情況，個(gè)體化選用內(nèi)固定材料和手術(shù)方法入路。對(duì)開放性骨折、軟組織條件不良、脛骨遠(yuǎn)端骨折大骨塊以脛骨內(nèi)側(cè)為主者，采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)異形鋼板固定，使較小骨塊在鋼板的撐壓支持下良好復(fù)位以恢復(fù)脛骨長度，并使螺釘能更好抓持脛骨內(nèi)側(cè)較大骨塊，達(dá)到脛骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，一旦有創(chuàng)口感染可能也可避免內(nèi)固定物的外露。對(duì)于閉合性骨折、軟組織損傷較輕、脛骨遠(yuǎn)端骨折大骨塊以腓側(cè)為主者，采用AO三葉草鋼板固定，具有易暴露、能達(dá)到有效支持撐壓脛骨內(nèi)側(cè)較小骨塊，抓持脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)骨塊而達(dá)到較堅(jiān)強(qiáng)固定。Ⅲ型骨折常規(guī)取自體髂骨植骨以彌補(bǔ)骨折端的缺損，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，加速骨折愈合，減少骨延遲愈合及不愈合的發(fā)生。3.4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇開放性骨折應(yīng)急診手術(shù)清創(chuàng)和內(nèi)固定；閉合傷者軟組織條件良好、腫脹不明顯者盡可能在24h內(nèi)接受手術(shù)，但若軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯的高能量損傷者可先作跟骨牽引，延期至7～14d腫脹消退后手術(shù)。3.5并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的發(fā)生與損傷機(jī)制有關(guān)，高能量所致?lián)p傷者高于低能量損傷者，治療方法也影響并發(fā)癥的發(fā)生率。軟組織的并發(fā)癥主要包括表皮壞死、全層皮膚壞死及深部感染，全層皮膚壞死可發(fā)展為深部感染，包括骨髓炎，需清創(chuàng)軟組織覆蓋、應(yīng)用抗生素等；損傷時(shí)軟組織的狀況也直接影響到深部感染的發(fā)生，前內(nèi)側(cè)切口采用AO三葉草鋼板內(nèi)固定容易造成皮膚壞死［8］，因此本組病例僅選用軟組織條件較好的15例施行該術(shù)式，只有1例因切口淺表感染導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板部分外露，經(jīng)采用鄰位皮辨轉(zhuǎn)移覆蓋后得以痊愈。骨不愈合通常被認(rèn)為是創(chuàng)傷性血供破壞、手術(shù)中軟組織過多的剝離、骨折端之間的分離與不穩(wěn)定所致的結(jié)果；固定不牢靠通常會(huì)導(dǎo)致干骺端或關(guān)節(jié)面的畸形愈合。本組病例通過合理選擇手術(shù)方法和時(shí)機(jī)，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；有1例發(fā)生踝內(nèi)翻畸形，是由于固定不牢靠，使遠(yuǎn)側(cè)骨折端向內(nèi)側(cè)移位所致。踝內(nèi)翻畸形可導(dǎo)致足生物力學(xué)的改變、疼痛、加速踝關(guān)節(jié)軟骨退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但必須指出關(guān)節(jié)骨折塊的解剖復(fù)位也不能有效防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，[1][2]治療上可服用非甾體消炎藥等，若疼痛嚴(yán)重、活動(dòng)困難，可考慮行骨刺切除或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。可以結(jié)合中醫(yī)進(jìn)行辯證施治、踝關(guān)節(jié)中藥薰洗改善其血液循環(huán)，消腫祛瘀，伸筋壯骨，促進(jìn)骨折愈合，盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。【參考文獻(xiàn)】［1］BoneL，StegemannP，McNamaraK，etal.Externalfixationofseverelycomminutedandopentibialpilonfractures［J］.ClinOrthop，1993，(292)：101.［2］RuediTP，AllgowerM.Fractureofthelowerendofthetibialintotheanklejoint［J］.Injury，1969，1：92.［3］BoumeRB.Pilonfractureofthedistaltibia［J］.ClinOrthop，1989，(240)：42.［4］陳新，苗軍，夏群.Pilon骨折的診斷與治療進(jìn)展［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，17(3)：235.［5］張秉文，楊建業(yè)，祁志強(qiáng).Pilon骨折的治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2006，12(5)：448.［6］李也白，李曉陽，李悅，等.53例骨折手術(shù)與非手術(shù)治療方法的比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(8)：485.［7］羅從風(fēng)，于曉雯，蔣建新，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外支架治療高能量Pilon骨折［J］.中華骨科雜志，1999，19(9)：584.［8］徐克儉，翟文亮，丁真奇.May脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)鋼板的臨床應(yīng)用［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，18