導(dǎo)語(yǔ)：椎體骨折治療中椎體成形術(shù)應(yīng)用探討論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討和評(píng)估經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項(xiàng)。方法自2005年3月以來(lái)，應(yīng)用椎體后凸成形術(shù)治療老年椎體壓縮骨折34例40個(gè)椎體，術(shù)后進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估。結(jié)果所有患者獲得6～24個(gè)月(平均12.2個(gè)月)隨訪。其中31例術(shù)后胸背部疼痛消失，3例疼痛明顯減輕，無(wú)一例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后X線(xiàn)片及CT提示傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿(mǎn)意，無(wú)椎管內(nèi)占位。后凸畸形矯正情況：術(shù)前平均37°，術(shù)后平均16°，改善角度平均21°。隨訪觀察疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，X線(xiàn)片未見(jiàn)椎體高度丟失。結(jié)論經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)具有微創(chuàng)、安全、臨床療效良好的優(yōu)點(diǎn)，是治療老年椎體壓縮骨折理想方法之一。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、準(zhǔn)確穿刺、關(guān)鍵步驟中嚴(yán)密透視監(jiān)測(cè)及病人自我監(jiān)測(cè)等可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；椎體壓縮骨折；骨質(zhì)疏松癥ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎體壓縮骨折是臨床上較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率亦逐年增加。以往對(duì)此類(lèi)骨折多采用保守治療，但存在療程長(zhǎng)、療效差及并發(fā)癥多等弊端。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty，PKP)在國(guó)內(nèi)外先后應(yīng)用于臨床并取得令人滿(mǎn)意的療效［1，2］，但此類(lèi)技術(shù)需要較高的手術(shù)技巧且具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上限制其臨床推廣。我院自2005年3月以來(lái)應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折34例40個(gè)椎體，獲得滿(mǎn)意療效。現(xiàn)將有關(guān)臨床應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，40個(gè)椎體。其中男14例，女20例；年齡55～73歲(平均66.3歲)，均為單純椎體壓縮骨折。傷因：跌倒致傷19例，坐位車(chē)輛、船舶顛簸致傷6例，無(wú)明顯外傷史9例。其中28例為單椎體骨折，6例為2個(gè)椎體骨折。傷椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎體前緣壓縮程度30％～70％(平均45％)。術(shù)前MRI提示椎管容積正常，脊髓無(wú)受壓。1.2手術(shù)方法俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸，調(diào)整并記錄數(shù)字減影機(jī)投射角度，得到傷椎標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位圖像。1％利多卡因穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉。在透視引導(dǎo)下，采用KyphXR成套工具操作，經(jīng)皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處并建立工作通道。依次擴(kuò)孔、置入球囊并擴(kuò)張、骨折復(fù)位、全程透視監(jiān)控下灌注骨水泥。同時(shí)密切觀察肢體節(jié)段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。1.3術(shù)后處理待局部疼痛癥狀消失后當(dāng)天或次日在床上坐起、腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～3d。術(shù)后3d可出院休養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合藥物，作者采用的是鼻噴降鈣素和口服骨愈靈。2結(jié)果本組術(shù)中發(fā)生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，穿刺針道骨水泥滲漏2例，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥。31例術(shù)后胸背部疼痛立即消失，另外3例術(shù)后疼痛明顯減輕。27例術(shù)后6h后在床上坐起，次日在腰圍保護(hù)下離床行走，全部病例均于術(shù)后3d內(nèi)離床行走并出院。術(shù)后X線(xiàn)片及CT提示傷椎內(nèi)骨水泥填充部位滿(mǎn)意，無(wú)椎管內(nèi)滲漏。后凸畸形矯正情況：術(shù)前平均37°，術(shù)后平均16°，改善角度平均21°。本組全部病例均獲得6～24個(gè)月(平均12.2個(gè)月)隨訪。觀察期間疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，X線(xiàn)片未見(jiàn)椎體高度丟失。3討論3.1骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的特點(diǎn)及治療選擇骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有如下特點(diǎn)：a)多為輕微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現(xiàn)。b)由于傷椎骨質(zhì)疏松，使復(fù)位容易，但對(duì)內(nèi)固定把持力較差。c)多為老年人且合并有多種內(nèi)科疾患，耐受常規(guī)麻醉、手術(shù)能力下降。以往，對(duì)老年骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮骨折患者，除臥床休息、口服藥物和佩戴支具外，無(wú)其他積極的治療方法，常常遺留嚴(yán)重的胸背部后凸畸形并頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質(zhì)量急劇下降，死亡率上升。目前較常用的手術(shù)治療方法如椎弓根釘系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)能夠較滿(mǎn)意恢復(fù)椎體的高度及脊柱的生理弧度，但壓縮破壞的骨小梁不能完全恢復(fù)到原來(lái)的骨小梁間隙，容易在椎體內(nèi)留下空腔。加之內(nèi)固定器械的應(yīng)力遮擋使骨質(zhì)疏松更進(jìn)一步加重，從而增加了內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂以及術(shù)后矯正度丟失等并發(fā)癥發(fā)生的概率。可見(jiàn)，該術(shù)式并不是治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的最佳選擇。PKP是近年來(lái)出現(xiàn)的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，通過(guò)對(duì)傷椎椎弓根穿刺建立工作通道，將特制球囊送入病椎松質(zhì)骨內(nèi)，通過(guò)球囊擴(kuò)張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復(fù)、后凸畸形矯正，然后通過(guò)向傷椎內(nèi)灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達(dá)到穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛的治療效果。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合本組34例40個(gè)椎體的臨床療效，均表明相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)說(shuō)PKP不僅能大大降低手術(shù)損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時(shí)獲得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治療老年性骨折疏松性椎體壓縮骨折較好的方法之一。3.2PKP操作要點(diǎn)及體會(huì)3.2.1體位術(shù)中合適的體位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用體位進(jìn)行復(fù)位，發(fā)現(xiàn)椎體高度恢復(fù)率［(復(fù)位后椎體高度－壓縮時(shí)椎體高度)/(正常椎體高度－壓縮時(shí)椎體高度)］和后凸畸形矯正率均較好，前柱高度恢復(fù)率達(dá)(61.4±20.6)％，中柱高度恢復(fù)率達(dá)(51.1±24.8)％，后柱高度恢復(fù)率達(dá)(51.3±23.1)％，后凸畸形矯正率達(dá)到(61.6±23.7)％，可見(jiàn)閉合復(fù)位可以有效恢復(fù)椎體高度并矯正椎體后凸畸形。我們使用自制的馬蹄形床墊，使患者胸部、腹部能夠懸空，鎖骨及髂骨處抬高使脊柱能夠維持在適當(dāng)背伸位，這樣既能減少體位對(duì)病人胸部呼吸幅度的影響，又能通過(guò)適度的背伸使傷椎得到一定程度的復(fù)位，有利于術(shù)中穿刺針的順利進(jìn)入并減少球囊擴(kuò)張復(fù)位和和骨水泥灌注時(shí)壓力，從而減少并發(fā)癥發(fā)生并能獲得良好效果。3.2.2麻醉選擇本組病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因術(shù)中難以耐受骨盆處疼痛而僅行單側(cè)椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手術(shù)全程。局麻便于手術(shù)中醫(yī)患間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注等關(guān)鍵步驟，醫(yī)生能夠得到患者及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋。進(jìn)而調(diào)整穿刺方向和深度，掌握球囊擴(kuò)張復(fù)位的幅度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注過(guò)程中有無(wú)滲漏等，最大程度地保證手術(shù)的安全性。3.2.3進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较蚪⒄_的工作通道是下一步擴(kuò)張復(fù)位骨折、準(zhǔn)確灌注骨水泥的基本前提。理想進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在正位透視時(shí)位于椎弓根影的外上緣10點(diǎn)或2點(diǎn)，側(cè)位透視時(shí)位于椎弓[1][2]根的后上緣。進(jìn)針?lè)较颍寒?dāng)正位穿刺針頭到達(dá)椎弓根內(nèi)壁時(shí)，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)進(jìn)入椎體后緣。當(dāng)正位穿刺針頭接近棘突時(shí)，側(cè)位穿刺針頭應(yīng)位于椎體前緣后方2～3cm。如術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)正側(cè)位穿刺針不協(xié)調(diào)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。作者體會(huì)正位選擇9～10點(diǎn)和2～3點(diǎn)之間，穿刺針?lè)较蛑赶?點(diǎn)或3點(diǎn)，能獲得的側(cè)位進(jìn)針?lè)较蚋玫匚挥诠钦鄣慕K板上下并與之平行，相對(duì)而言能更有利于骨折的復(fù)位。3.2.4球囊應(yīng)用球囊應(yīng)用的目的：a)使上終板復(fù)位而最終獲得椎體的正常高度。b)使椎體內(nèi)形成空腔能較安全注入骨水泥而增加傷椎的支撐力。c)將椎體后緣的骨質(zhì)打密以減少骨水泥向后滲漏而造成神經(jīng)和脊髓的損傷。術(shù)中應(yīng)注意如何正確使用并防止氣囊破裂：a)勿達(dá)到球囊最大容積量，一般來(lái)說(shuō)15mm球囊應(yīng)小于等于4mL，20mm球囊應(yīng)小于等于6mL。b)當(dāng)球囊壓力達(dá)到300Psi時(shí)，切勿繼續(xù)加壓。c)當(dāng)球囊壓力在某一高點(diǎn)遲遲不能下降時(shí)亦停止加壓。d)當(dāng)球囊接觸任何一側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)應(yīng)停止繼續(xù)擴(kuò)張以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是為了傷椎能獲得有效的支撐力。理論上講骨水泥注入量越多傷椎支撐強(qiáng)度越大，癥狀緩解也越好，但大量的臨床研究表明，骨水泥注射量與骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無(wú)直接關(guān)系［5、6］。因此骨水泥使用時(shí)應(yīng)注意：a)一旦有滲漏現(xiàn)象應(yīng)停止注入并詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不良反應(yīng)。b)若感阻力加大應(yīng)立即停止注入并通過(guò)透視來(lái)分析可能原因。c)一旦骨水泥達(dá)到椎體邊緣應(yīng)停止注入。d)若術(shù)前懷疑椎體后壁有破裂可能，術(shù)中骨水泥注入應(yīng)在透視動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行并且骨水泥硬度應(yīng)稍硬些為宜。3.3并發(fā)癥預(yù)防隨著PKP在臨床越來(lái)越多的應(yīng)用，由此引起的相應(yīng)并發(fā)癥亦日益增多。在全部臨床并發(fā)癥中，大多數(shù)與骨水泥的滲漏有關(guān)［7］。有報(bào)道PKP術(shù)中骨水泥的滲漏率高達(dá)30％～70％［8］。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但少數(shù)情況下會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果——神經(jīng)根或脊髓損傷［9］。本組病例中術(shù)中發(fā)生脊柱旁軟組織滲漏2例，椎間隙滲漏1例，穿刺針道滲漏2例。但均未引起明顯的臨床癥狀。我們認(rèn)為，采取積極的預(yù)防措施可以有效防止骨水泥滲漏。3.3.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應(yīng)慎重選擇。3.3.2正確進(jìn)針，力爭(zhēng)一次成功，減少反復(fù)穿刺機(jī)會(huì)在開(kāi)展PKP的初期由于經(jīng)驗(yàn)和配合等方面因素，術(shù)中出現(xiàn)反復(fù)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较虻惹闆r，2例出現(xiàn)骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏，中后期隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，大多數(shù)穿刺均能一次成功，或僅需于進(jìn)針點(diǎn)處微調(diào)，基本避免了骨水泥經(jīng)穿刺針道滲漏的并發(fā)癥。骨水泥經(jīng)椎間隙滲漏，亦與進(jìn)針?lè)较蜻^(guò)于靠近上終板有關(guān)。因此，穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)盡量避免針道過(guò)于靠近上終板。3.3.3骨水泥灌注過(guò)程中全程動(dòng)態(tài)透視下監(jiān)控及醫(yī)患之間密切配合是減少骨水灌注嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵穿刺、球囊擴(kuò)張等過(guò)程中出現(xiàn)的偏差往往能夠彌補(bǔ)或糾正，但骨水泥一旦發(fā)生滲漏，則容易造成難以挽回的后果。為此，在骨水泥灌注的整個(gè)過(guò)程中應(yīng)全程動(dòng)態(tài)監(jiān)視下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥進(jìn)入椎體后緣或病人自訴出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)刺激癥狀，應(yīng)立即停止灌注。若出現(xiàn)椎體前緣或椎間隙滲漏時(shí)，可暫停灌注，在詢(xún)問(wèn)病人證實(shí)未出現(xiàn)明顯不適的情況下，適當(dāng)回縮進(jìn)針套管調(diào)整其進(jìn)入的深度，然后繼續(xù)進(jìn)行骨水泥的灌注，注意不可推注過(guò)快。本組有2例發(fā)生前縱韌帶下方及椎間隙的骨水泥滲漏，經(jīng)該方法均最終完成了骨水泥的有效灌注，臨床效果滿(mǎn)意。另外，在完成椎體內(nèi)骨水泥灌注后不要急于撥出工作套管，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，將套管保留在椎弓根內(nèi)片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。3.4其他大部分老年性骨質(zhì)疏松所致的陳舊骨折多能獲得滿(mǎn)意的復(fù)位，但作者發(fā)現(xiàn)骨折越陳舊，復(fù)位效果越差。本組6例7個(gè)椎體陳舊性骨折，骨折時(shí)間均在半年以上，術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位均不很理想，而且骨折時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)位高度越差。然而，這6例盡管術(shù)中復(fù)位不滿(mǎn)意但術(shù)后疼痛均獲得較滿(mǎn)意的緩解，這可能與后凸畸形有部分矯正以及骨水泥注入使傷椎獲得滿(mǎn)意支撐力有關(guān)。因此，對(duì)于此類(lèi)患者，手術(shù)是有必要的。但術(shù)中應(yīng)防止為了獲得滿(mǎn)意復(fù)位而過(guò)度對(duì)球囊進(jìn)行施壓，否則有造成球囊破裂的危險(xiǎn)。總之，PKP是近年來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高及止痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療椎體壓縮性骨折的重要方法之一。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、準(zhǔn)確穿刺、關(guān)鍵步驟中嚴(yán)密的透視監(jiān)測(cè)及病人自我監(jiān)測(cè)等可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王巖.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］鄭召民，李佛保.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)—問(wèn)題與對(duì)策［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，F(xiàn)ergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.