導(dǎo)語(yǔ)：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭行機(jī)械通氣護(hù)理論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【關(guān)鍵詞】中毒

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者多病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，而機(jī)械通氣則是搶救AOPP所致呼吸衰竭的重要措施。我院ICU2001年5月～2004年12月采用機(jī)械通氣搶救AOPP并發(fā)呼吸衰竭患者37例，除2例因服毒量大、中毒時(shí)間長(zhǎng)引起多臟器功能衰竭死亡之外，余均脫機(jī)成功痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料37例中男8例，女29例，年齡16～69歲，平均37歲，全部為發(fā)生糾紛服毒。其中樂(lè)果9例，敵敵畏25例，甲基10653例，服毒量30～300ml，就診時(shí)間為服毒后20min～5h。按《職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》［1］分級(jí)，所有病例均為急性重度中毒，全血膽堿酯酶活力（試紙法測(cè)定）均<30%，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2方法所有患者均在急診科經(jīng)洗胃處理，轉(zhuǎn)入ICU后以微量泵持續(xù)泵入阿托品，速度據(jù)患者達(dá)到阿托品化為準(zhǔn)。出現(xiàn)呼吸衰竭立即行氣管插管，機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣時(shí)間26～141h。平均機(jī)械通氣時(shí)間42h。

1.3結(jié)果37例病人除2例因服毒量大，中毒時(shí)間長(zhǎng)引起多臟器功能衰竭而死亡外，余均成功脫機(jī)痊愈出院。

2護(hù)理

2.1密切觀察病情變化密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征變化。

2.2重視心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心病人，了解他們的心態(tài)。37例病人中31例為意識(shí)清楚的病人，護(hù)理人員細(xì)致的解釋和安慰性語(yǔ)言可以起到增強(qiáng)病人自信心和通氣治療的作用。應(yīng)向病人說(shuō)明機(jī)械通氣的目的及需要配合的方法等。服務(wù)態(tài)度要和藹，操作要輕柔，以增加病人的安全感。也可讓有書(shū)寫(xiě)能力的病人把自己的感覺(jué)寫(xiě)出來(lái)，必要時(shí)請(qǐng)家屬和病人交流，有時(shí)會(huì)取得良好的效果。

2.3加強(qiáng)口腔護(hù)理因病人大多經(jīng)口氣管插管，禁食，加之大量阿托品的應(yīng)用，抑制了涎腺及氣管黏液腺的分泌，出現(xiàn)口腔及上呼吸道干燥癥狀，使口腔及上呼吸道環(huán)境發(fā)生改變，易于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。曾有報(bào)道AOPP病人醫(yī)院感染腮腺炎的病例。

2.4加強(qiáng)氣道管理

2.4.1嚴(yán)格無(wú)菌操作由于人工氣道的建立，破壞了正常呼吸的生理性保護(hù)功能，加之危重病人抵抗力下降，無(wú)疑增加了感染的機(jī)會(huì)，因此我們?cè)诠ぷ髦懈獓?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更換，吸盤(pán)每日更換2次，防止醫(yī)源性肺部感染。

2.4.2氣管插管保持固定昏迷程度輕或意識(shí)清楚的病人，因經(jīng)口氣管插管的耐受性差，經(jīng)常會(huì)竭力將導(dǎo)管吐出。若導(dǎo)管固定不好，既會(huì)因?qū)Ч艿纳舷乱苿?dòng)而滑出，給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)；也會(huì)因?qū)Ч艿幕顒?dòng)導(dǎo)致與氣管黏膜的摩擦增加而損傷黏膜。我們?cè)诠潭▽?dǎo)管時(shí)除常規(guī)用膠布交叉固定外，還加用寸帶固定，寸帶松緊度以容一指即可。如病人的耐受性極差，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人。

2.4.3氣道濕化充分進(jìn)行氣道濕化是氣道護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。因阿托品的應(yīng)用抑制了氣管、支氣管黏膜腺體的分泌，以及氣管插管（切開(kāi)）后吸入的氣體失去了呼吸道的加濕作用，均導(dǎo)致了呼吸道的干燥而有利于痰痂的形成。濕化液選用蒸餾水或滅菌注射用水，方法為1～2mlq30s緩慢注入氣管插管內(nèi)，而不能用生理鹽水或加入藥物。因生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染［3］。

2.4.4體位引流根據(jù)病情每2h翻身、叩背1次。目的是促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣氧合功能，同時(shí)也可以改善皮膚血運(yùn)，防止褥瘡發(fā)生。

2.4.5適時(shí)吸痰適時(shí)吸痰是完成氣道濕化的最終目的促進(jìn)痰液排出。過(guò)頻吸痰易造成病人不耐受和對(duì)抗，損傷氣道黏膜，而當(dāng)病人出現(xiàn)氣道壓升高或咳嗽時(shí)，痰液往往已積蓄較多，影響了通氣彌散功能。

2.4.6定時(shí)放松氣囊注意氣囊充氣要合適，一般充氣量4～5ml，過(guò)多可引起氣道損傷，過(guò)少則易引起誤吸。氣囊應(yīng)每隔6～8h放氣5～10min,以解除局部黏膜壓力，避免氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間受壓引起潰瘍或壞死。

2.5清潔頭發(fā)皮膚因在口服農(nóng)藥過(guò)程中，頭發(fā)、皮膚常會(huì)不同程度地被農(nóng)藥污染。為防止毒物經(jīng)頭發(fā)、皮膚吸收，應(yīng)盡早撤去衣物，反復(fù)用溫水洗發(fā)、擦身。如水過(guò)冷，易受涼或清潔不徹底；過(guò)熱，則促進(jìn)汗腺、血管擴(kuò)張而加速毒物吸收。

2.6遵醫(yī)囑合理應(yīng)用復(fù)能劑及阿托品因中毒后2h是AchE重活化的“黃金時(shí)間”［4］，故合理有序地安排并盡早足量應(yīng)用復(fù)能劑，既減少了阿托品的用量，也就避免了阿托品中毒，同時(shí)也可迅速使病人達(dá)到阿托品化。我們?cè)谂R床工作中以微量泵持續(xù)泵入阿托品，速率據(jù)病人是否達(dá)到阿托品化為準(zhǔn)，既保證了有效的血藥濃度，又減少了護(hù)理工作量。

2.7加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持是避免呼吸機(jī)依賴(lài)和撤機(jī)困難的能量保障。我們一般于機(jī)械通氣當(dāng)天或第二天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸道持續(xù)負(fù)壓吸引2～3天后增加胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。如果進(jìn)食過(guò)早體內(nèi)毒物以及肝臟氧化代謝產(chǎn)物排泄不完全，食物刺激膽囊收縮后隨膽汁一起進(jìn)入腸道被再次吸收而引起病情反跳［5］。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天以水、米湯、面湯為主，刺激腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸功能，抑制腸道菌群移位。第2天開(kāi)始增加：有條件者選用能全素等，無(wú)條件者可給牛奶、肉、米湯等流質(zhì)食物。總之營(yíng)養(yǎng)液要選用高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物。

2.8脫機(jī)時(shí)的護(hù)理

2.8.1心理護(hù)理由于病人依靠呼吸機(jī)呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，特別是帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的病人，一旦脫機(jī)，會(huì)有呼吸乏力、恐懼、疲勞感。因此需要對(duì)病人進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋?zhuān)蛊湔J(rèn)識(shí)到脫機(jī)的重要性和必要性，對(duì)病人的良好表現(xiàn)予以鼓勵(lì)以增強(qiáng)自信心。同時(shí)，脫機(jī)時(shí)護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在床旁，教導(dǎo)病人正確的呼吸方法。如病人呼吸淺而促時(shí)，可指導(dǎo)病人抬起胸廓進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)；如由于心理因素而不敢呼吸時(shí)，可打開(kāi)呼吸機(jī)模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使大部分病人癥狀緩解。

2.8.2脫機(jī)方法上機(jī)時(shí)間短者可根據(jù)病情直接脫機(jī)，時(shí)間長(zhǎng)者可先逐步改變呼吸模式（A/CSIMVCPAP），采用循序漸進(jìn)的方法白天脫機(jī)，晚上帶機(jī)讓病人休息，逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間和增加撤機(jī)次數(shù)。最后才考慮夜間脫機(jī)。

2.8.3脫機(jī)后的臨床觀察

2.8.3.1呼吸監(jiān)測(cè)脫機(jī)時(shí)吸氧2～5L/min,如病人安靜，末梢紅潤(rùn)，肢體溫暖，無(wú)汗，胸廓起伏狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。否則，應(yīng)重新帶機(jī)，以避免呼吸肌群過(guò)度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。>2.8.3.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、SpO2，若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高，若SpO2<90%時(shí)，應(yīng)立即行動(dòng)脈血?dú)夥治觯坏┭獨(dú)夥治鍪綪O2<60mmHg,PCO2>50mmHg可復(fù)帶機(jī)。

【參考文獻(xiàn)】

1丁鉞，倪為民.職業(yè)病、中毒、物理?yè)p傷診斷手冊(cè).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994，441-443.

2陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，42.

3耿文利，郝玉鳳.ICU護(hù)士為機(jī)械通氣患者安全吸痰的臨床觀察.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（1）：15.

4賈衛(wèi)濱，張海生.目前救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題.中華內(nèi)科雜志，2000，39：281.

5王圣華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳原因分析.中國(guó)藥業(yè)，2000，10：47-48