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【關鍵詞】骨髓移植頸內靜脈置管護理

骨髓移植是根治惡性血液病、惡性實體瘤、遺傳性疾病及其他免疫性疾病的主要手段之一，大劑量的化療，骨髓的回輸，大量的液體輸注及胃腸外營養均通過靜脈供給，故中心靜脈置管是保證骨髓移植順利進行的一個重要環節［1］。本中心自2007年1月至2008年5月采用頸內靜脈導管作為血管通路完成106例骨髓移植，無一例計劃外拔管，現將護理要點介紹如下。

1臨床資料

1.1一般資料106例患者中男60例，女46例；年齡11～56歲，平均28.6歲。其中自體干細胞移植10例、親緣異基因干細胞移植31例、非親緣異基因干細胞移植55例、非親緣異基因骨髓移植10例。頸內靜脈穿刺置管所使用的是美ARROW公司生產的三腔導管。

1.2方法患者仰臥位，常規取右側頸內靜脈置管，頭偏向左側，頸部按常規消毒鋪孔巾。先探查頸動脈搏動，穿刺點用1%利多卡因局部麻醉，在胸鎖乳突肌三角頂端處進針，先用細針試穿，抽得通暢回血后再用穿刺套管針穿刺，證實針尖在頸內靜脈后從穿刺針中插入導絲，退出套管針，用皮膚擴張器適當擴張皮膚后順導絲插入三腔導管，拔出導絲。三腔各試抽回血，確定導管在頸內靜脈后予生理鹽水沖洗導管，稀肝素液封管。穿刺處皮膚縫合2針并固定導管。

1.3結果106例頸內靜脈留置導管留置時間35～102d，平均43d。置管術后并發癥：16例發生單腔導管阻塞，無導管感染及脫出發生，無氣胸及栓塞發生。16例單腔導管阻塞均發生在移植后恢復期，另有兩腔通暢足夠維持靜脈通路，因此無一例計劃外拔管。

2護理

2.1心理護理置管前向患者講解頸內靜脈置管在骨髓移植中的重要性，及置管的目的、方法、過程、注意事項及可能出現的并發癥。使患者對治療過程中可能出現的情況有正確的認識和心理準備，消除或減輕恐懼心理，使患者能平靜地接受置管術，并自覺地維護導管。

2.2預防感染骨髓移植患者需接受大劑量化療，白細胞常降至0～100/μl，此時抵抗力已極度低下，而移植開始后骨髓移植干細胞移入患者的骨髓腔內，增殖分化到成熟常需2～4周時間，在此期間患者極易發生危及生命的嚴重感染，因此預防導管感染成為一項非常重要的工作。本組采取以下預防措施：嚴格無菌操作，處理傷口時戴無菌手套。置管局部皮膚正常時，每次常規用75%酒精清洗穿刺點周圍皮膚≥4次，5%碘伏消毒≥4次，然后貼上3m無菌透明薄膜，每班觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、痛，每3d更換3m無菌透明薄膜1次。置管的前2d、大量出汗、有明顯滲血時采用5%碘伏濕敷，無菌紗布覆蓋，每日換藥。本組有1例用3m無菌透明薄膜后局部皮膚發紅，觸之疼痛，腫脹不明顯，無膿性分泌物，無發熱，改用碘伏濕敷，紗布換藥2d后好轉，考慮3m無菌透明薄膜過敏引起。無一例導管感染現象。

2.3防止導管阻塞本組均采用30ml生理鹽水脈沖式注射沖管，125U/ml肝素液3ml正壓封管。不輸液的管腔每日抽回血并同法封管，保持該管腔通暢。曹憶妹等［2］認為，封管時邊推注封管液、邊退針，較推注完后再拔針（針頭插入套管針內3～5mm），堵管的發生率顯著降低（下降17%）。因封管針頭若全部插入套管內，封管液推注完后再退出針頭，會使血液隨拔針時的負壓倒流入套管內，導致血液凝固發生堵管。在輸注高營養物質前后均因使用生理鹽水沖洗導管，檢查導管是否通暢，并注意沖洗量不能太少，一般≥5ml為宜，沖洗速度不能太慢，以減少營養液在導管內的殘留，可避免導管阻塞［3］。本組單腔導管阻塞中有7例發生于輸注伊曲康唑1周以后，而且作者輸注該藥前后均用20ml生理鹽水沖洗導管，效果仍不理想，值得重視和研究。

2.4嚴密觀察，加強巡視輸液過程中應加強巡視，正確使用輸液泵，經常提醒患者活動時注意防止牽拉管路，保持管腔通暢，輸液器勿打折受壓，銜接緊密，防止液體中斷、走空或管路脫落，以免造成空氣栓塞或回血凝固而致導管阻塞。妥善固定導管，并每班觀察，防止縫線斷裂，導管滑出。

3討論

頸內靜脈留置導管是骨髓移植患者的生命線，經中心靜脈輸注化療藥物、胃腸外營養液，減輕了患者周圍靜脈的破壞，起到有效保護患者靜脈的作用。同時頸內靜脈留置導管有利于單位時間內快速補液及多組液體同時輸入，這對骨髓移植預處理期、移植期、低細胞期、恢復期的準確用藥均有重要意義。采用頸內靜脈留置導管靜脈輸注，既減輕患者穿刺的疼痛感，又可維持血管通路，利于緊急搶救，省時、省力，且多次重復輸液真正實現無痛注射，提高護士工作效率及護理技術，減輕患者的痛苦。護士要以高度的責任心，耐心、細心地護理好頸內靜脈留置導管，保證骨髓移植的順利進行。

【參考文獻】

1何莎，范毅.中心靜脈置管在骨髓移植中的應用比較.現代護理，2007，17（4）：73～74.

2曹憶妹，陳妙娟，王九花，等.淺靜脈穿刺留套置管針輸液封管技術的探討.中華護理雜志，1998，33（12）：714～715.

3張小妹.頸內靜脈留置導管輸液的護理探討.浙江臨床醫學，2007，9（3）：426.