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【關鍵詞】骨盆骨折后尿道損傷性功能

陽痿是骨盆骨折后并后尿道損傷的并發癥之一。文獻報道其發生率為2.5%～5.0%。作者自1990年3月至2007年10月收治骨盆骨折合并后尿道損傷患者68例，其中36例獲得長期隨訪，發生陽痿14例，現將結果報告如下。

1臨床資料

本組36例患者，年齡12～62歲，平均34歲，均攝骨盆平片，其中蝶形骨折16例、雙直型骨折8例、單純恥骨骨折5例、恥骨聯合分離4例、其它類型骨折3例。后尿道完全斷裂26例、部分斷裂10例。急診行尿道會師加牽引術23例，行膀胱造瘺、Ⅱ期行尿道瘢痕切除、端端吻合術10例、尿道套入加牽引術1例、單純留置導尿術2例。16例經上述處理形成后尿道狹窄，單純定期尿道擴張術9例，經尿道瘢痕內切開術5例，開放手術2例。

2隨訪結果

患者均獲長期隨訪，平均8.2年。5例傷時未成年（12～16歲），隨訪未發現有陽痿者，其中30例傷前性功能均正常，傷后經初期處理15例發生陽痿（其中2例外傷后2年內性功能恢復正常），1例經初期處理性功能正常，因尿道狹窄開放手術后發生陽痿，共發生陽痿14例，占38%。

3討論

骨盆骨折合并后尿道損傷后發生陽痿，主要是由于初期損傷和（或）手術損傷造成陰莖勃起神經、動脈損傷所致，和骨盆骨折的類型，組織損傷程度，手術處理方式，時間伸延及年齡，社會心理因素有關。

Walsh等通過對男嬰尸體解剖發現支配陰莖海綿體的盆神經分支行走于前列腺包膜及膜部尿道背側方，并與供應尿道血管相伴行，形成血管神經束。當骨盆骨折時這些纖細的神經和血管極易損傷而導致陽痿［1］。陽痿的發生率與骨盆骨折的類型及組織損傷程度密切相關［2］。蝶形骨折時后尿道損傷部位常在尿生殖膈的遠側，并使尿生殖膈后縮。此類骨折，骨折斷端多，組織損傷嚴重，出血量多，極易使行走于Alcock’s管內陰部內動脈、陰部神經損傷而導致陽痿。本組此類骨折16例，發生陽痿10例，發生率63%。雙直型骨折后尿道損傷部位常發生在尿生殖膈近側，組織損傷重，出血量大。此類骨折不僅損傷此段陰部內動脈和行走于軟組織中的陰莖勃起神經，而且恢復過程中受尿外滲、血腫纖維化、感染等諸因素影響大，較易影響陰莖勃起神經而導致陽痿。本組此類骨折8例，發生陽痿3例，發生率38%。單純恥骨骨折及恥骨聯合分離對軟組織損傷較小，出血量較少，發生陽痿較低。本組此二類骨折9例，僅1例發生陽痿，發生率11%。

陽痿的發生與手術處理方式有關。陳凌武［3］通過對盆叢神經的解剖發現陰莖勃起神經位于尿道膜部外側和后外側，分布在尿道旁橫紋肌內。后尿道損傷試驗性導尿，急診尿道會師加牽引術，后期行尿道瘢痕切除，端端吻合術或尿道套入加牽引術均有可能損傷前列腺部、尿道膜部外側和后外側神經而導致醫源性陽痿。本組單純留置導尿2例，無陽痿發生；急診尿道會師加牽引術23例，發生陽痿5例，發生率22%；后期尿道瘢痕切除，端端吻合術10例，發生陽痿4例，發生率40%；尿道套入加牽引術1例，發生陽痿。為降低陽痿發生率，作者認為，試驗性導尿要小心，避免多次、反復試驗，以免加重尿道周圍神經損傷而導致陽痿。行尿道會師加牽引術，應盡量避免過分分離解剖前列腺，特別是前列腺兩側緣，斷端盡量靠攏，牽引應適當，避免牽引過度壓迫神經或斷端分離而導致尿外滲、出血、炎癥及繼發性纖維化影響陰莖勃起神經而致陽痿。經會陰行狹窄切除，端端吻合或尿道套入術時，不應過多分離膜部尿道外側、后外側尿生殖膈內的橫紋肌，否則可能損傷尿道膜部、前列腺尖部后外側陰莖勃起神經而導致醫源性陽痿。

骨盆骨折合并后尿道損傷所致的陽痿與隨訪時間有關。Gibson報告骨盆骨折合并后尿道損傷26例，11例發生陽痿，19個月內6例性功能恢復。本組2例，隨訪2年內性功能恢復正常，提示隨時間推移，部分陽痿患者性功能有可能恢復，這可能與側支循環建立有關。

陽痿與年齡、心理因素有關。不少學者認為陽痿同年齡呈正相關，可能同兒童側支循環建立良好，對外傷、手術遺忘、無精神負擔有關。本組5例未成年患者傷后無陽痿發生亦證實這一點。成年患者因創傷、手術及費用等原因，精神負擔重而導致精神性陽痿，可能與精神因素影響中樞神經遞質釋放，激活交感神經或使內分泌發生變化等綜合因素影響勃起功能有關。

【參考文獻】

1李寶熾.后尿道損傷與陽痿.臨床泌尿外科雜志，1992，7（4）：231.

2陳賜齡.骨盆骨折合并后尿道損傷機制及損傷程度估計.中華泌尿外科雜志，1990，11(5):298.

3陳凌武.男性骨盆解剖標志在下尿路手術中的意義.臨床泌尿外科雜志，1996，11(5):272.