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1臨床資料

1.1一般資料：我院自2000年1月至2005年1月，共收治經(jīng)手術(shù)治療的晚期胃癌36例。聯(lián)合臟器切除23例，男16例，女7例，年齡35～78歲，平均年齡60±12.2歲;姑息性切除13例，男6例，女7例，年齡33～74歲，平均年齡54±13.5歲。

1.2病理類型及分期：全部病例治療前、后均有明確病理診斷，其中低分化腺癌16例，中分化腺癌14例，印戒細(xì)胞癌6例。術(shù)后病理檢查結(jié)果∶Ⅲb期18例，Ⅳ期18例。

1.3腫瘤部位及周圍器官侵犯情況：原發(fā)腫瘤位于賁門處8例，胃底部4例，胃體部16例，胃體―胃竇8例。周圍臟器侵犯例數(shù)：脾、胰體尾20例，脾5例，橫結(jié)腸4例，肝臟2例，肺轉(zhuǎn)移3例，發(fā)生脾、胰、肝多臟器侵犯2例。

1.4手術(shù)治療情況：依據(jù)術(shù)中具體情況實(shí)施聯(lián)合臟器切除23例，姑息性切除13例。聯(lián)合臟器切除組行全胃、脾、胰體尾聯(lián)合切除14例，全胃、脾聯(lián)合切除5例，全胃、橫結(jié)腸部分切除4例，均行食管、空腸Roux-y吻合；姑息性切除組行全胃切除6例，胃近端切除4例，均行食管空腸Roux-y吻合，胃遠(yuǎn)端切除3例，行殘胃空腸Roux-y吻合。切除范圍常規(guī)包括大小網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉。在根治性切除病例中，區(qū)域林巴結(jié)清掃范圍達(dá)到根治工式（D1），根治II式（D2）、根治III式（D3）的分別為12例、8例和3例。

1.5隨診：截止至2005年5月，全組病例中36例均獲隨訪,隨訪率100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：生存分析采用Kaplan-Meier法，在spss10.0上進(jìn)行分析，檢驗(yàn)方法用Breslow檢驗(yàn)，規(guī)定P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥：聯(lián)合臟器切除組23例患者出現(xiàn)胰瘺1例，吻合口瘺1例,肺部感染1例，切口感染2例，占21.74%；姑息性切除組13例，出現(xiàn)胰瘺2例,吻合口瘺1例，肺部感染2例，切口感染3例，占61.5%。

2.2生存情況：根據(jù)術(shù)后病理診斷，23例聯(lián)合臟器切除病例及13例姑息性切除除病例病理結(jié)果是與術(shù)前病理診斷一致。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后顯示兩組患者的一年生存率分別為86.9%及46.2%,兩年生存率分別為43.5%及30.8%，三年生存率分別為26.1%及7.7%。兩組間比較有顯著差異（P=0.0058Breslow檢驗(yàn)）。生存曲線如圖所示。

3討論

3.1重視晚期胃癌的外科治療：所謂晚期胃癌是指Ⅲb、Ⅳ期的胃癌，大多失去了根治手術(shù)機(jī)會(huì)，既往多采取放棄手術(shù)的態(tài)度，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者趨向于積極的治療態(tài)度，而且實(shí)際療效也得到肯定［1］。從本組統(tǒng)計(jì)生存數(shù)據(jù)存在顯著性差異這一結(jié)果來看，說明即使晚期病例，手術(shù)切除仍具有其不容忽視的意義。對(duì)此，我們認(rèn)為：只要病人心、肺、肝、腎等臟器功能基本正常，全身狀態(tài)允許，局部病變能切除者應(yīng)手術(shù)探查，盡量切除原發(fā)病變,即使做腫瘤減量手術(shù)，也可以減輕機(jī)體的免疫負(fù)荷，改變機(jī)體與腫瘤的比勢(shì)，改善病人的生存質(zhì)量，為綜合治療創(chuàng)造條件。另外，隨著對(duì)胃癌生物學(xué)行為的不斷深入認(rèn)識(shí)，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)及手術(shù)水平的不斷提高，使晚期胃癌的根治性切除也成為現(xiàn)實(shí)。故目前晚期胃癌的治療仍是以外科手術(shù)為主,放療、化療及中醫(yī)治療為輔的綜合性治療［2］。

3.2聯(lián)合臟器切除的可行性探討：對(duì)于晚期胃癌的手術(shù)治療是力爭(zhēng)根治抑或盡量保守，是否應(yīng)行聯(lián)合臟器切除，長(zhǎng)期以來存在兩種意見。持保守意見者認(rèn)為既然病程已步入晚期，即使行聯(lián)合臟器切除，不但于改善預(yù)后無補(bǔ)，反而可能因手術(shù)過大而增加死亡率;而持積極態(tài)度者則從根治角度出發(fā)，肯定聯(lián)合臟器切除的實(shí)際意義。近年來,多數(shù)學(xué)者均主張根據(jù)胃癌自身的生物學(xué)行為、腫瘤分期、腫瘤生長(zhǎng)的部位等來決定胃癌切除的范圍［3］。目前對(duì)晚期胃癌的手術(shù)治療主要有聯(lián)合臟器切除及姑息癌腫切除兩種，前者強(qiáng)調(diào)根治，不措擴(kuò)大切除范圍，而后者則以“減負(fù)荷目的”的主的姑息性切除，為后繼治療提供良好的內(nèi)環(huán)境。有報(bào)道指晚期胃癌根治性切除1、2、3年生存率均高于姑息性切除及短路手術(shù)［4］，而從本組胃癌的聯(lián)合臟器切除和姑息性切除兩種手術(shù)的療效來看，聯(lián)合臟器切除術(shù)后生存率明顯高于姑息性切除;另外，聯(lián)合臟器切除的術(shù)后并發(fā)癥則較姑息性切除為低。因此，只要①無腹腔廣泛浸潤(rùn)及癌性腹水；②無腹腔內(nèi)重要臟器多發(fā)轉(zhuǎn)移；③無肺及其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況較好，或經(jīng)支持治療后可耐受手術(shù)，各重要臟器無較嚴(yán)重功能障礙者，應(yīng)積極行根治性聯(lián)合臟器切除術(shù)，否則應(yīng)行“減負(fù)荷”為主的姑息性治療。

3.3注意圍手術(shù)期處理：晚期胃癌病人全身多臟器皆受到不同程度的損害，若貿(mào)然手術(shù)，易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，故術(shù)前應(yīng)積極治療，提高手術(shù)耐受力；術(shù)中避免強(qiáng)烈刺激，減少失血量，術(shù)后注意水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)重要臟器功能變化。文獻(xiàn)報(bào)道:加強(qiáng)胃癌病人圍手術(shù)期處理及臨床營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要,對(duì)提高手術(shù)切除率、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有積極意義［5］。對(duì)聯(lián)合臟器切除術(shù)，要做到：①術(shù)前準(zhǔn)備充分，包括腸道準(zhǔn)備，心肺肝腎等重要臟器功能的完善性評(píng)估；②術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等以提高手術(shù)耐受力；有報(bào)道指營(yíng)養(yǎng)狀況良好者的手術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間均低于營(yíng)養(yǎng)不良患者［6］。③術(shù)中行胰腺部分切除或損傷胰腺者，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用“善寧”或“施他寧”等抑制胰液分泌，預(yù)防或促進(jìn)胰瘺愈復(fù)；④術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持可明顯提高病人的免疫功能及愈復(fù)能力；⑤在病人情況允許時(shí)術(shù)前、術(shù)中可應(yīng)用化療藥，而術(shù)后化療宜在圍手術(shù)期開始應(yīng)用，但對(duì)較衰竭病人應(yīng)慎用。

3.4療效的客觀評(píng)價(jià)：隨著循征醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的為了治療而治療的觀念逐漸被淡化，既往對(duì)晚期胃癌患者的治療更多地以醫(yī)務(wù)工作者的意愿為主導(dǎo)，從而忽略了患者及家屬的意愿及想法，在一味追求根治手術(shù)的同時(shí)妄顧患者及家屬的自身權(quán)益。如有報(bào)道指胃次全切除術(shù)和全胃切除術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌具有基本相同的生存效果［7］。因此,對(duì)晚期胃癌應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,避免盲目擴(kuò)大手術(shù);在力爭(zhēng)延長(zhǎng)生存期的同時(shí)著重不良狀況的改善。目前，患者的意愿、價(jià)值觀以及家屬的要求更多地受到重視，并且參與到治療方案的制訂中，這要求我們從客觀實(shí)際出發(fā)，給以個(gè)體化的治療措施，使患者生活質(zhì)量及生存期均得到改善。