導語：電解可脫性彈簧急診栓塞破碎動脈瘤分析論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1質料和要領

1.1臨床資料本組27例中，男10例，女17例，年歲40～85歲，均勻63歲。按Hess和Hunt分級：Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。25例在發病12h（均勻8h）內舉措脈瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急診入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急診入院栓塞。27例均因出血兇險水平、動脈瘤部位、不能耐受滿身麻醉或開顱手術等因素而不適當行開顱手術。

1.2影像學檢查全部病例經頭顱CT證實有SAH，并伴有腦內血腫12例，其中血腫破入腦室5例，并恐慌阻塞腦積水2例。按Fisher分級：Ⅱ級5例,Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。入院后急診行全腦數字減影血管造影（DSA）。其中基底動脈頂端動脈瘤8例，前交通動脈動脈瘤5例，頸內動脈-后交通動脈動脈瘤5例，海綿竇部動脈瘤2例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，椎動脈壁間動脈瘤5例。動脈瘤巨細5mm以下12例，5～10mm9例，10～20mm5例，22mm1例。瘤頸寬度在3mm以下11例，≥3mm10例，無法堅定6例。2例并發阻塞腦積水的行腦室外引流后再行腦血管造影檢查及栓塞術。全組均為單發動脈瘤，動脈瘤有顯著小泡的19例。

1.3治療要領在基礎麻醉或全麻下行DSA及動脈瘤栓塞術。通例行股動脈插管，以手推造影劑，先對困惑為出血源頭的動脈造影。搪塞老年患者，為警備造影時血管壁硬化斑塊脫落，在導管插入頸內動脈和椎動脈前，先行頸總動脈分叉部和椎動脈肇始部造影。扶引導管選用6FEnvoy（Cordis公司）或Omniguide導管（Mis公司）或Fas-Guide導管（Boston公司）。選用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等雙標志微導管和相應的微導絲。微導管導入前，為防治血管痙攣，從扶引導管注入尼卡地平0.5ml。本組采用GDC（Boston公司）作為栓塞質料。GDC的彈簧圈不能置于動脈瘤小泡處，以免動脈瘤破碎。每一根GDC熔斷前行正側位造影以確認載瘤動脈不受影響，并視察動脈瘤的豐裕情況。在導入GDC時經常會遇到阻力，通常是微導管開口處遇到已導入的彈簧圈或動脈瘤壁。這時將微導管稍回撤再推進GDC。動脈瘤的栓塞尺度：（1）動脈瘤不顯影而載瘤動脈不受影響；（2）栓塞后動脈瘤小泡不再顯影；（3）彈簧圈的置入盡可能彌漫滿動脈瘤。搪塞瘤頸較寬的動脈瘤，由于彈簧圈導入時較易突出瘤腔至載瘤動脈，在栓塞歷程中需要一項特別的技能，即在導入彈簧圈時，在動脈瘤開口處的載瘤動脈內豐裕一個球囊以閉塞動脈瘤口，警備彈簧圈突至載瘤動脈，即瘤頸成形術。頸內動脈動脈瘤，選用Balt球囊，將球囊用細線綁在Track-18或Track-10導管頭端，做成一個不行脫球囊導管。另一側股動脈穿刺，置入7F或8F導管鞘，球囊經7F或8F扶引導管導入。因在頸內動脈中需插入2根扶引導管，故議決GDC的扶引導管應選用較細的型號，本組較多采用的是5F扶引導管。當動脈瘤在基底動脈頂部，瘤頸較寬的，為警備彈簧圈影響大腦后動脈，偶然需用二根球囊導管行瘤頸成形術。但由于椎動脈相對較細，本組采用Fas-Stealth單腔閥門球囊導管，雙側股動脈穿刺，一側肱動脈穿刺，采用4F或5F扶引導管，左側椎動脈插入二根扶引導管，議決右側肱動脈將一根扶引導管插入右側椎動脈。當彈簧圈靠近動脈瘤時，將球囊豐裕，閉塞動脈瘤口并開始計時，導入彈簧圈后，泄掉球囊，球囊的豐裕時間盡可能短，一樣平常不凌駕60s，視察彈簧圈的位置和形狀，正側位造影證實得意后再行電熔斷。

1.4術后處理術后通例以低分子肝素靜滴7d。搪塞寬頸動脈瘤，術后予滿身肝素化3d，同時監測凝血時間，使之連結在200～300s。這類患者在停用肝素化后予恒久口服華法令或小劑量阿司匹林。6例在栓塞竣事后即行腰椎穿刺置管一連引流，2例行腦室外引流。腰椎穿刺置管在透視下操作，盡可能將管頭靠近顱腔。其中7例在術后次日，經引流管注入構造型纖溶酶原激活劑（t-PA）2mg，夾管1h后再放開引流。憑據復查CT表現的蛛網膜下腔積血情況和引流出的腦脊液情況椎管內注射t-PA，每天2mg，可一連用4d。栓塞術后通例立刻行CT檢查。術后2周、3個月、1年行腦血管造影隨訪。

1.5并發癥處理SAH后腦血管痙攣是緊張的并發癥。本組有4例行球囊血管擴張術。用Track-18或Track-10微導管，前端用細絲線縛一個Balt球囊，球囊頂端用無孔細針穿一小孔，自制成帶孔球囊導管。經7F或8F扶引導管將球囊送至痙攣部位，注入用生理鹽水稀釋的鹽酸嬰粟堿以擴張動脈。

2結果

2.1療效本組栓塞術后當時動脈瘤腔完全閉塞的16例（59.5%）；栓塞達90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影復查無顯著厘革。有顯著的小泡19例中，栓塞術后當時小泡已消散的17例(89.5%)；另2例術后當時小泡仍顯影，但已有造影劑永劫間滯留，2周后造影復查小泡已消散。本組無1例孕育發生載瘤動脈或相近動脈栓塞。4例在術中出現彈簧圈突入載瘤動脈，其中2例突出部份短于3mm，經術后抗凝治療未出現癥狀；另2例因突出較長，用鵝頸血管內異物取出器取出突出之彈簧圈后，再加以動脈瘤頸成形術完成了栓塞治療，并制止了彈簧圈的突出。本組在全部栓塞操作歷程中，未孕育發生動脈瘤破碎。

2.2并發癥本組6例腦血管造影證實孕育發生血管痙攣致出現神經功效缺失癥狀,均孕育發生在發病后3～7d。其中4例行球囊血管擴張術，4例中有2例殞命；另2例因側枝循環尚可，未行球囊擴張術。

2.3隨訪19例術后隨訪1年，5例隨訪3個月，3例在術后2周內殞命。無1例孕育發生再出血。17例規復良好，無神經功效缺失癥狀；5例殘留輕度神經功效缺失癥狀；2例有緊張的功效停滯。殞命3例，其中1例因基底動脈頂端動脈瘤破碎出血致腦干受損而于發病后3d殞命；另2例死于緊張的動脈痙攣,本組殞命率11％。

3討論

顱內動脈瘤破碎后的2周是殞命和病殘的高峰期，重要緣故原由是由于動脈瘤破碎時形成的腦內血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血［1，2］。有人報道首次SAH后2周內，若不積極治療，有20%～30%可孕育發生再出血，再出血的殞命率高達70%以上［3］。若不對動脈瘤舉行積極處理，也無法有用地防治腦血管痙攣，因此我們傾向于早期積極治療。然而，搪塞SAH后臨床情況較差，尤其是Hunt和Hess分級IV～V級的患者，行開顱手術的臨床預后極差［4］。有些患者由于原有其他體系的疾病，不能耐受開顱手術或全麻。有的動脈瘤位于手術困難的部位，比喻高位的基底動脈頂端動脈瘤。可脫彈簧圈的應用使動脈瘤的治療指證孕育發生了很大的厘革［5］。本組選擇病例的尺度多為不適當行開顱手術的，這也是本組病例中后循環動脈瘤較多（13例，48%），SAH的分級較差的緣故原由。

由于本組病例均選用分級較低或滿身情況不適當手術的患者且多為手術困難部位的動脈瘤，因此本組的手術殞命率達11%，與手術夾閉殞命率無可比。動脈瘤的栓塞并發癥為術中動脈瘤的穿通破碎、血凝塊引起腦梗死及載瘤動脈的閉塞［6］。

搪塞SAH后的動脈瘤，尤其是小動脈瘤，在微導管導入動脈瘤腔歷程中，應當只管即便制止導絲凌駕微導管的頭端，絕對制止微導絲與動脈瘤小泡的打仗。為制止彈簧圈的太甚擠壓導致動脈瘤破碎，在栓塞時不要強求完美，即便動脈瘤頸殘留，也可留待擇期再次栓塞手術或擇期動脈瘤夾閉術。本組1例栓塞70％的患者，6個月后復查示彈簧圈壓縮，再次行栓塞術將動脈瘤完全閉塞。一旦術中出現動脈瘤的穿通破碎，應立刻中和肝素，盡快繼續完成栓塞以堵塞破碎口。動脈瘤栓塞術后的腦梗死多見于寬頸動脈瘤栓塞術后有少許瘤頸殘留的患者，這可能是由于殘留的瘤頸處血栓的生長，血凝塊脫落進入腦動脈所引起。現在的對策是術后短期的肝素化和恒久的阿司匹林治療［6］。另一重要因素是SAH后緊張的腦血管痙攣導致腦梗死，本組2例有緊張功效停滯的可能與上述因素有關。

椎動脈的夾層動脈瘤開顱手術處理較為困難。在栓塞動脈瘤的同時，載瘤動脈也被栓塞。由于夾層動脈瘤通常導致動脈管腔變窄，球囊無法到位，而用GDC可以將彈簧圈置于動脈瘤的最遠端，以警備動脈瘤的末梢端殘留而袒露于側枝血流的打擊，造成再次破碎出血。

腦血管痙攣是SAH后緊張的并發癥。40%～70%的SAH患者會出現腦血管痙攣，20%～30%會出現神經缺失癥狀［7］。有報道以為SAH后48～72h內掃除蛛網膜下腔的積血可預防腦血管痙攣。已有許多報道證明鞘內注射t-PA能有用地預防腦血管痙攣［8］，但可引起硬腦膜下血腫、手術區滲血、腦室內出血等并發癥，我們以為這些并發癥多與直接手術有關。采用血管內手術團結鞘內注射t-PA，能顯著淘汰并發癥的孕育發生［9］。為了制止t-PA引起動脈瘤的再出血，我們選擇動脈瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本組有6例在栓塞術后行鞘內注射t-PA，無1例孕育發生有癥狀的血管痙攣。

【基金項目】上海市衛生局重大課題腦血管病防治研究(98ZB003)

【作者簡介】陳左權（1967～），男(漢族)，主治醫師

【作者單元】陳左權（第二軍醫大學長征醫院神經外科,上海200003）

朱誠（第二軍醫大學長征醫院神經外科,上海200003）

白如林（第二軍醫大學長征醫院神經外科,上海200003）

張光霽（第二軍醫大學長征醫院神經外科,上海200003）

高橋明（日本仙臺廣南醫院血管內神經外科）

江面正幸（日本仙臺廣南醫院血管內神經外科）

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摘要目的：總結27例以電解可脫彈簧圈（GDC）急診栓塞破碎動脈瘤的領會。要領：自覺蛛網膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年歲40～85歲。25例在急SAH發病12h老手GDC動脈瘤栓塞。動脈瘤的巨細為3～22mm。6例動脈瘤頸較寬的患者行瘤頸成形術。術后通例賜與低分子肝素7d。7名患者GDC栓塞后鞘內賜與t-PA.效果：動脈瘤栓塞后隨訪3個月到1年，無1例孕育發生再出血。規復良好17例，中等5例，2例規復差，3例殞命。有6例孕育發生血管痙攣。結論：用GDC急診栓塞為治療破碎動脈瘤開拓了新途徑。

要害詞：電解可脫彈簧；動脈瘤；栓塞；蛛網膜下腔出血