導語：醫(yī)保經辦機構競爭性機制構建論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)保經辦機構作為“天然”的政府壟斷性事務經辦組織，隨著醫(yī)保制度的改革完善和“全民醫(yī)?！睍r代的來臨，其缺陷和弊端日益開始暴露出來。在醫(yī)療衛(wèi)生體制深化完善的過程中，特別是伴隨著醫(yī)院獨立法人主體地位的塑造和強化，醫(yī)、保、患三者關系也面臨重構。在這樣一個新形勢下，醫(yī)保經辦機構需要引入競爭機制，通過探索第三方托管、發(fā)展非營利性醫(yī)保機構和鼓勵跨統(tǒng)籌區(qū)經辦等形式，打破壟斷，優(yōu)化經辦，提升能力，構建和諧。

關鍵詞：醫(yī)療保險；經辦機構；競爭；第三方托管；非營利性

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）中引入“競爭”的理念，提出“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”。政府購買醫(yī)療保障服務彰顯了我國政府職能正在向服務型政府的轉型，是提高政府投入效率，讓群眾得實惠的有效措施?！兑庖姟非罢靶缘睦碚撝敢砻鳎褐挥袑⑨t(yī)保機構推向市場，走有競爭的改革之路，才能提升經辦機構能力，提高政府的投入效應。

一、我國醫(yī)保機構“無競爭”下的經辦弊端在我國，由于醫(yī)保制度改革推進的時間不長，社會醫(yī)療保險經辦主要由醫(yī)保部門具體行使政府的“公共職能”，尚不具備“市場化”特征，一直處于“沒競爭”、“不敢競爭”的天然優(yōu)勢中，從某種程度上說，醫(yī)保經辦機構就順勢成為了一個“天然”的壟斷性事務經辦組織。隨著我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和“新農合”等醫(yī)療保障制度框架的構建，公平和效率已逐漸成為評價醫(yī)保經辦服務的一項重要標準，參保人員維權意識和多樣化需求的加強，使得醫(yī)保經辦機構依賴于“行政”的管理手段已不能適應服務需求，弊端逐漸顯現(xiàn)。

1.1服務理念差醫(yī)保經辦主要是由政府部門的對外服務窗口具體負責，明顯帶有一定程度的“機關病”：一是窗口設置不合理。經辦服務根據職能劃分，無法均衡各窗口的業(yè)務量，導致了部分窗口閑置，部分窗口忙碌，“排隊等待”現(xiàn)象屢見不鮮。二是業(yè)務流程不透明。經辦流程只停留于單位內部或個別人員清楚，沒有建立告知和審核制度，大部分單位需要依靠專人負責具體經辦，增加了企業(yè)運行成本。三是經辦手續(xù)繁瑣。沒有建立有效的經辦資格認可制度，所有業(yè)務經辦均需申請后加蓋單位公章，利用網絡資源進行經辦和支付的手段更是沒有應用普及。四是服務手段單一。醫(yī)保經辦沒有實行精細化管理，沒有針對不同的群體設置不同的服務方式，無法滿足社會各類人群的服務需求。

1.2運行效率低一方面經辦服務缺乏工作模型研究。崗位設置和部門職能未能按照實際需求設計，往往都帶有一定的常規(guī)性，導致關聯(lián)業(yè)務常常涉及多個部門，不便于參保人員的業(yè)務經辦。而且單部門辦理時還存在著工作時限的制約，使得業(yè)務辦理難、效率低下。另一方面人才培養(yǎng)缺乏有效的激勵機制。經辦機構往往不注重人員技能的培養(yǎng)，使得多數(shù)人員技術單一，綜合服務能力較差。再加上沒有有效的激勵措施，服務缺乏主動性和積極性，導致經辦隊伍專業(yè)化不足，人員素質普遍不高，經辦機構“養(yǎng)人辦事”現(xiàn)象嚴重，工作效率比較低。

1.3制度不科學制度設計時，沒有通過前瞻性理論研究和實際的精算測算，使得制度之間銜接不夠醫(yī)保資金支配權的全科醫(yī)生構成，通過各區(qū)域衛(wèi)生管理局和作為“基金持有人”(fundholders)的全科醫(yī)生向各類醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務；德國允許第三方（醫(yī)院、醫(yī)生和制藥廠）提供不同類型的醫(yī)保經辦服務，使“自我管理原則”在市場機制的指導下發(fā)揮更大的作用；美國則更是將許多醫(yī)保部門進行的工作都“外包”給了一些專業(yè)化的社會中介組織。比如通過健康維護組織（HMOs）對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務進行管理，通過PBM(第三方中介組織)對醫(yī)藥衛(wèi)生服務的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)管等。國外醫(yī)保經辦機構參與競爭的做法提示我們：醫(yī)保經辦機構完全由一方大包大攬弊病較多，只有通過合理的市場化競爭，才能激勵經辦機構，使其服務行為日臻完善。

1.4責任不到位根據醫(yī)、保、患三方博弈論，各方只有在履行好各自的職能的基礎上，才能達到利益的最大化，達到一個相互制約的平衡關系。但是現(xiàn)實領域中，由于醫(yī)保經辦機構在行使政府監(jiān)督和干預職能上還存在著不同程度的責任缺失，導致了該平衡的破壞，朝著有損參保人員利益的方向傾斜，參保人員對醫(yī)保的怨言頗多，不利于醫(yī)保工作的開展。

二、醫(yī)保經辦機構競爭性理論在我國，醫(yī)保經辦機構作為政府的對外服務部門，其主要職責就是醫(yī)療保險的服務和經辦，伴隨服務的醫(yī)保制度安排及政策成為醫(yī)保經辦機構的核心任務，服務能力包括：（1）醫(yī)保各項事務；（2）醫(yī)保制度的理解與宣傳；（3）協(xié)調供需雙方的意見；（4）服務的人本性和對故障的處理。從組織行為學的角度看，一旦組織目標確定后，如何通過組織和個體行為去實現(xiàn)目標，就成為了醫(yī)保經辦機構價值觀的體現(xiàn)。目前我國醫(yī)保經辦機構由于存在著政府經辦的優(yōu)越性和單一經辦的壟斷性，其行為的無可替代導致了政府應有價值難以體現(xiàn)，要從根本上改變這種現(xiàn)象，必須建立有效的競爭機制，將醫(yī)保經辦機構參與市場競爭。

2.1醫(yī)保經辦機構參與競爭的內涵所謂的“競爭”從經濟學上是指經濟主體在市場上為實現(xiàn)自身的經濟利益和既定目標而不斷進行的角逐過程。從定義上可以看出，“主體”和“市場”是競爭行為的關鍵點。當醫(yī)保機構參與競爭后，原有的醫(yī)、保、患三方博弈的平衡必將被打破，“經辦市場”將替代醫(yī)保的主體位置參與平衡關系的重構。從醫(yī)保機構開放競爭的范圍上來看，可以將競爭分為完全競爭和競爭經辦。理想狀態(tài)下的完全競爭，醫(yī)保機構采取購買服務的形式將經辦服務委托給第三方，本身不再參與任何經辦，只承擔制度政策層面的相關工作；而傳統(tǒng)意義上的競爭經辦，醫(yī)保機構只是分出部分業(yè)務參與競爭，其本身仍然承擔了行政和經辦的雙重職能。當然，競爭經辦只是一個過渡性政策，完全開放的競爭才是醫(yī)保機構參與競爭的最終目標。經辦機構可以通過逐步開放部分競爭性經辦的方式，淡出經辦市場，回歸單一的行政管理，但是在過渡期間，醫(yī)保經辦機構將作為市場的洞察者和業(yè)務的經辦者，其責任的履行要求將更為嚴格。

2.2國外經辦機構參與競爭的經驗醫(yī)療保險經辦作為政府公共職能的一部分，其社會性決定了政府必須參與管理，但是如何通過經辦促使各方利益的最大化，這是醫(yī)療保險制度發(fā)展道路上一個難點。作為醫(yī)療保險制度的先行者，國外醫(yī)保經辦機構也經歷了單一經辦到競爭經辦的過程。各國在制度的執(zhí)行初期，也只允許按照原始設計進行單一經辦，但是隨著改革的不斷深入，決策者們逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經辦的壟斷阻礙了制度的發(fā)展，因此紛紛引入了競爭機制。英國在NHS體系中引入了市場競爭機制，允許國民健康體系中的購買方由政府衛(wèi)生主管當局和部分擁有醫(yī)保資金支配權的全科醫(yī)生構成，通過各區(qū)域衛(wèi)生管理局和作為“基金持有人”(fundholders)的全科醫(yī)生向各類醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務；德國允許第三方（醫(yī)院、醫(yī)生和制藥廠）提供不同類型的醫(yī)保經辦服務，使“自我管理原則”在市場機制的指導下發(fā)揮更大的作用；美國則更是將許多醫(yī)保部門進行的工作都“外包”給了一些專業(yè)化的社會中介組織。比如通過健康維護組織（HMOs）對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務進行管理，通過PBM(第三方中介組織)對醫(yī)藥衛(wèi)生服務的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)管等。國外醫(yī)保經辦機構參與競爭的做法提示我們：醫(yī)保經辦機構完全由一方大包大攬弊病較多，只有通過合理的市場化競爭，才能激勵經辦機構，使其服務行為日臻完善。

2.3我國醫(yī)保經辦機構參與競爭的意義

2.3.1管辦分開，有利于強化政策制度并提高其執(zhí)行力。

醫(yī)保經辦機構一旦參與競爭，其經辦的主體職能都將從政府舉辦的醫(yī)保經辦機構向經辦市場過渡，醫(yī)保機構行政職能將與經辦職能分離，實現(xiàn)政事分開、管辦分開，有利于促進經辦機構集中精力于政策制度的制度及服務工作，把握政策和制度的執(zhí)行情況，制定正確的調控措施。

2.3.2有利于更好地履行“第三方”角色。脫離了經辦的醫(yī)保機構只是作為政策層面的制定者和監(jiān)督者，其本身不存在與經辦市場和醫(yī)療機構職能交叉的經辦利益，具有相對的獨立性和排外性。在這種情況下，醫(yī)保經辦機構才可以真正地履行好“第三方”責任，打破不合理現(xiàn)狀，維護并優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境，最大限度地挖掘經辦市場潛力，規(guī)范經辦市場和就醫(yī)市場。

2.3.3有利于更好地構建醫(yī)?；己椭C。從目前醫(yī)保之間的關系上來說，作為提供醫(yī)療服務的公立醫(yī)院也是作為一個非營利事業(yè)組織而存在，醫(yī)保經辦機構作為政府組織的管理方，更多是依賴行政手段管理；深化醫(yī)改后，伴隨著醫(yī)院獨立法人主體地位的塑造和強化，醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構之間將成為平等的主體，醫(yī)、保、患三者關系將面臨重構，有利于促進和諧關系的提升。

2.3.4有利于提升經辦機構管理服務能力。一直以來，醫(yī)療保險經辦機構作為“天然”的壟斷性事務經辦組織，“干好干壞一個樣”的思想早已根深蒂固，機構本身不存在任何的外來競爭危機，因此，其在服務質量和服務效率的提升上沒有主動性和積極性。競爭機制的引入，經辦機構這一“天然”的壟斷性經辦優(yōu)勢將不復存在，隨著危機感的增強，必將誘發(fā)“鯰魚效應”，對管理服務能力的提升起到積極的作用。

三、推動我國醫(yī)保經辦機構競爭性重組的措施我國醫(yī)保經辦機構競爭性重組的內涵是要通過市場行為打破其“天然的壟斷性事務經辦”這一優(yōu)勢，重構醫(yī)保經辦市場各主體間的平衡?；诖耍诟偁幏秶脑O計上，要充分考慮目前政府經辦的現(xiàn)狀，逐步開放醫(yī)保經辦市場，探索通過第三方托管、發(fā)展非營利性醫(yī)保機構和鼓勵跨統(tǒng)籌區(qū)經辦的方式，走有競爭的醫(yī)保經辦管理之路；在競爭環(huán)境的營造上，伴隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的形式，營造“管”“辦”分離的改革氛圍，確保經辦市場的正當競爭。

3.1開放商業(yè)性托管商業(yè)性托管作為“第三方托管”的一種形式，就是將醫(yī)療保險的經辦一攬子打包給第三方的商業(yè)經辦機構經辦。

在這樣的模式下，社會醫(yī)療保險經辦機構作為醫(yī)療保險政策的制定者和醫(yī)療保險經辦的托管者，不參與醫(yī)療保險其他環(huán)節(jié)的經辦；商業(yè)健康險公司作為托管的主體，承擔著經辦服務的主要責任。托管范圍上，一是可以選擇制度框架內的部分醫(yī)療保險險種；二是可以選擇對社會醫(yī)療保險保障范圍外的待遇的提高（圖3中A~F部分）；三是可以對醫(yī)療服務各個環(huán)節(jié)費用監(jiān)管責任進行托管，在托管談判下用團購的手段降低成本。

商業(yè)性托管雖然可以通過談判的手段降低管理成本，但是在具體經辦過程中，必須考慮社會保險給商業(yè)保險經辦帶來的幾個特殊問題：（1）商業(yè)健康險公司的經辦力量問題。目前國內商業(yè)健康險公司團險的健康險部分重點還是放在對保險市場的拓展上，真正的專業(yè)經辦人員卻不多，就按普通的市級健康險公司來說，一般只有1~2名人員，這顯然無法承擔起醫(yī)療保險龐大的經辦壓力。（2）商業(yè)經辦的稅收問題。一旦醫(yī)保經辦主體變?yōu)榻洜I性質的商業(yè)健康險公司，就須向國家納稅，而醫(yī)保基金支出根本不應存在“中間環(huán)節(jié)”，在稅收和基金管理的雙重要求下，稅收問題也將成為承辦機構的障礙。如果借鑒公立醫(yī)院的經營方法，將托管主體確定為財務獨立的非贏利性保險機構，政府財務審計的要求也無法匹配。（3）政府經辦機構人員的處理問題。管辦分開也將使得政府經辦機構職能變?yōu)閱我坏男姓芾?，原享受政府預算的事業(yè)單位人員的價值取向缺失，如何實行人員分流也必將成為改革的又一難點。公務員之家:

3.2發(fā)展民辦非營利性醫(yī)保機構根據國外醫(yī)保機構的經驗，新興的非營利性醫(yī)保機構將是未來醫(yī)保機構競爭的生力軍。鑒于民辦醫(yī)保機構的非營利性，經辦機構必須滿足3個條件：（1）經營的目的是為了壓低其他經辦機構的成本而不是為了獲取利潤；（2）經辦的主體可以是企事業(yè)單位、社會團體和其他社會力量以及公民個人，但是任何單位和個人不能因為出資而擁有經辦機構的所有權；（3）經辦資金來源于醫(yī)?；鸬呢斦舻霓D賬，任何結余資金不得向出資者分配，清算后的剩余資金應繼續(xù)用于其他醫(yī)保經辦。政府可以通過“醫(yī)保交易所”這一非政府組織，提供包括服務、溝通、評價和考核等環(huán)節(jié)，審核民辦非營利性機構的經辦資質，提供經辦機構的預警監(jiān)控，同時負責財務賬目的審核和結算。

民辦非營利性醫(yī)保機構不同于其他醫(yī)保經辦機構，有權豁免營業(yè)稅和單位所得稅，有權額外收取其他部分費用，但是在運行中要建立健全相關的法律機制，防止披著“非營利”的外衣而出現(xiàn)的“合法的”謀利；要提高經辦人員素質，杜絕官僚主義，確保“非營利”機構的“志愿性”經辦；要明確目標、擺正單位性質，要靠“辦事養(yǎng)人”而非“養(yǎng)人辦事”，最大限度節(jié)省經辦成本，從而達到壓低經辦費用目的。同時醫(yī)保經辦機構或者中間組織（醫(yī)保交易所）要加強機構運行監(jiān)督，保護參保人員的合法利益。

3.3鼓勵醫(yī)保機構跨統(tǒng)籌區(qū)經辦醫(yī)保機構的跨統(tǒng)籌區(qū)經辦從商業(yè)角度上來說也是“第三方托管”的另外一種表現(xiàn)形式，只是托管的主體仍然是政府部門。從行為方式看，政府部門工作人員普遍缺少工作的積極性和主動性，導致了許多服務不到位的現(xiàn)象。醫(yī)保跨統(tǒng)籌區(qū)經辦將打破這一格局，管理好和經辦優(yōu)的經辦機構可以接管其他地區(qū)的經辦業(yè)務，在行業(yè)內部形成競爭。同時，將工資與績效掛鉤，也能充分調動工作人員的積極性。醫(yī)保機構的跨統(tǒng)籌區(qū)經辦不僅有利于推動實現(xiàn)國家提出的“提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次”的要求，為未來更大范圍的統(tǒng)籌奠定基礎，而且也必將成為政府績效工資改革的一個突破口，對機關事業(yè)單位改革將產生深遠影響。

在鼓勵醫(yī)保機構跨統(tǒng)籌區(qū)經辦時，要針對經辦方向出臺鼓勵措施。目前國家提出的“提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次”在一定意義上指的是由上級經辦部門統(tǒng)籌下級經辦，而不是下級統(tǒng)籌上級或者在平級地區(qū)之間的統(tǒng)籌，這無疑是對跨統(tǒng)籌區(qū)經辦造成了一個不可跨越的鴻溝，而且一旦實行全國或省級統(tǒng)籌，跨統(tǒng)籌區(qū)經辦也將成為無效行為。因此鼓勵醫(yī)保機構跨統(tǒng)籌區(qū)經辦就必須明確根據經辦情況來決定“統(tǒng)籌點”，而不是單單依靠行政級別決定統(tǒng)籌方向。

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