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【摘要】隨著急救醫學研究的深入，及時建立人工氣道，恢復有效通氣以贏得寶貴搶救時間的觀念已成共識。相應人工氣道科學護理的重要性也日益凸現。近年來國內外對人工氣道護理的研究成果很多，現筆者將其綜述如下。

【關鍵詞】人工氣道氣管插管氣管切開護理

人工氣道是指將氣管導管經口或鼻插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道。建立人工氣道，及時準確地行機械通氣，改善氣體交換功能，增加氧飽合，減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞，是重要的搶救手段。人工氣道的護理是保證其成功的關鍵，現就人工氣道的護理論述如下。

1人工氣道套管位置與氣囊的護理

1.1人工氣道套管位置的護理

1.1.1氣管插管的護理（1）插入深度：成人經口插管深度20～24cm，經鼻深度25～29cm，兒童/嬰幼兒經口插管深度12+年齡/4cm，經鼻15+年齡/4cm。（2）固定：氣管插管應妥善固定，以口插管固定膠布和盤帶雙道固定法固定。（3）病人體位：氣管插管的病人頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并每1～2小時轉動頭部，以變換導管壓迫點。（4）觀察：做好標記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機，經常檢查氣管導管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。

1.1.2氣管切開的護理為防止氣管套管脫落，用系帶縛于患者頸部作固定，松緊以能插進一手指為宜，并隨時調整。氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥，每天更換氣管套管墊1～2次，以防切口感染。

1.2氣囊的護理

1.2.1氣囊的類型依據氣囊內壓的大小可分為低容高壓氣囊、高容低壓氣囊及等壓氣囊。

1.2.2氣囊的充氣氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。目前認為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力。科學檢測氣囊壓力應用氣囊測壓表，可準確判斷病人實際氣囊壓力，保證護理工作的準確無誤。

1.2.3氣囊的放氣傳統護理常規要求4～6h對氣囊放氣1次，每次5～10min，以預防氣囊長時間壓迫氣管黏膜引起潰瘍壞死，新觀點認為，現臨床應用較多的氣管套管屬高容低壓的，不需定時放氣，但必須非常規性的放氣或調整氣囊壓力。

2人工氣道的濕化

正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，建立人工氣道后，上呼吸道的加溫濕化功能喪失導致呼吸道黏膜干燥，其發病率達30%～66%，有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，因此要重視人工氣道的加溫及濕化。

2.1濕化的前提保證充足的液體入量。液體入量隨病情不同而不同，機械通氣時，液體入量保持2500～3000ml。

2.2濕化方法

2.2.1電熱恒溫濕化器電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入管道的氣體，預防氣道水分丟失過多所至的分泌物黏稠和排出障礙。

2.2.2氣道內間斷推注法臨床常用注射器取濕化液3～5ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。

2.2.3氣道內持續滴注法傳統持續法是以輸液管持續滴注，目前臨床應用微量注射泵或輸液泵持續注入較多見，因為二者具有定時定量持續濕化的作用，成本低、操作簡單，能有效防止痰痂的形成。

2.2.4霧化吸入通過文丘里效應將藥物水溶液霧化送入氣道后在局部發揮藥物作用。

2.2.5人工鼻人工鼻又稱溫—濕交換過濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來加溫濕化吸入的氣體，同時對細菌有一定的過濾作用

2.3濕化液種類與量的選擇

2.3.1濕化量一般認為長期濕化的病人每天的濕化量在300～500ml，小于300ml起不到濕化作用，大于500ml則成為濕化過度。老年病人每天的濕化量在200～300ml為宜。確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質作適當調整。

2.3.2濕化液種類臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國外新的護理操作常規已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開的常規護理操作，而且實驗證明，無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優于生理鹽水。陳超男通過實驗證明，1.25％碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優于生理鹽水。此外，真菌在堿性環境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌生長的作用。臨床現根據病情可選擇沐舒坦、普米克令舒、愛全樂、萬托林等為藥物濕化液。

3氣道內吸痰

3.1吸痰管的選擇長度應選擇比氣管套管長4～5cm，以深入氣管導管下方1～2cm為宜，粗細宜選擇氣管插管內徑的1/2粗度或略小于人工氣道內徑的1/2。

3.2吸引負壓要求美國呼吸治療協會2004年提出成人適合的負壓范圍13.3～20.0KPa。吸痰吸引負壓波動范圍較大，不同病種、不同病情的患者應采取不同的吸痰負壓，并應注意氣道濕化及吸痰過程中患者的反應，以此為依據來選擇合適的吸引負壓。

3.3吸痰注意事項應用呼吸機病人吸痰前后提高吸氧濃度2min，即按100%純氧或智能吸痰操作鍵，避免吸痰時發生嚴重的低氧血癥。吸痰操作要柔、準、穩、快。吸引時間小于15s。注意無菌操作，避免造成肺部感染，抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道內分泌物。

3.4吸痰方法有開放式和密閉式2種，而密閉式吸痰的安全性更高，因此廣泛用于嚴重呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人。

4拔管的護理

4.1計劃拔管

4.1.1氣管插管拔管氣管插管患者如病情好轉、自主呼吸增強，常與呼吸機對抗，可撤機觀察1～2d，待患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平穩、血氣正常，方可拔除氣管插管。拔管前先向患者做好解釋工作，吸盡氣管內及口、鼻腔內的分泌物，解開固定導管的膠布，將吸痰管插入氣管導管內至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔管，鼓勵患者咳嗽，并經鼻導管給氧，以防低氧血癥。拔管后應嚴密觀察患者有無會厭炎、喉痙攣等并發癥，做好口腔護理，床旁仍應備好重新插管或氣管切開的用物，拔管后仍要觀察病情變化。

4.1.2氣管切開拔管對配有套管外囊的，可先將氣囊放氣，試堵內套管管口，一般全堵管24～48h后病人無呼吸困難即可拔管。拔管后用蝶形膠布將切口皮膚拉攏，不需縫合，2～3天可自愈。拔管后48h應注意病人的呼吸，同時備氣管切開包和合適的套管于床旁，以備急用。

4.2意外拔管發生意外拔管應立即面罩吸氧輔助通氣，同時立即設法重新置管。氣管切開已形成竇道者，可直接將新導管沿竇道插入。竇道未形成者，則先試行重新置管，操作時間不宜過長，一旦不成功，立即經口氣管插管。氣管插管要深，通過漏氣的氣管切口。保持病人通氣功能，然后設法重新置管。

綜上所述，人工氣道的護理至關重要。如果能在人工氣道護理中采取各種有效措施，有針對性地加強對氣道溫、濕化，氣囊管理，及時有效地清除呼吸道分泌物，可以確保氣管插管后人工氣道的安全性、可靠性和有效性。不僅有利于患者早日拔除人工氣道，減少并發癥，同時可以提高病員的生命質量。

參考文獻

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