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【摘要】在機構改革的關鍵時期探討醫保基金監管的法制建設問題，具有鮮明的時代特征與長遠意義。應從建立和完善法律法規體系、加強監管力量、創新監管方式、暢通監管渠道入手，同時處理好幾個基本關系，使醫保基金監管真正做到有法可依、依法行政、績效提升和共同治理。

【關鍵詞】醫保基金；監管；法制建設

醫保基金監管關系群眾救命錢安全完整，是重大民生問題、政治問題，也是社會治理的重要內容。新一輪醫療保障機構改革啟動，將推動醫保法制機制重組重建。法者，治之始也。在機構改革的關鍵時期探討醫保基金監管的法制建設問題，有利于從全面依法治國，促進醫保基金監管法制化、規范化角度，厘清醫保基金監管職能職責，促進醫保基金監管有法可依，依法行政，具有鮮明的時代特征與長遠意義。

1醫保基金監管法制建設是重大的時代命題

法律是治國之重器，注重法制自古有之。2000多年前的春秋戰國時期，法家就是諸子百家的主要流派之一，法家思想也是多個國家、多個朝代國家治理的主流思想。文明與法制相輔相成，法制是文明的基本保障。時代不同、領域不同，對法制建設的認識，法制建設必要性、緊迫性、側重點有所不同。醫保基金監管是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是新成立醫療保障局的重要職能，是保障醫保基金安全的最后一道防線，加快醫保基金監管法制建設，形勢嚴峻、任務緊迫。1.1必要性。1.1.1醫保基金監管的特殊性。醫保基金管理是公認的世界性難題。難在何處？難在第三方付費機制作用下醫患雙方對基金使用的弱自律性與強擴張性。當前，醫保待遇水平不斷提高，個人賬戶資金沉淀較多，醫保扶貧兜底措施相繼出臺，更增添了醫保基金監管的挑戰性。1.1.2醫保基金監管行為的嚴肅性。根據國家醫保局三定方案，醫保基金監管主要職能包括：“擬訂醫療保障基金監督管理辦法并組織實施。建立健全醫療保障基金安全防控機制，建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度。監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為”。職能規定首先即涉及法制建設。醫保涉及市場主體多、業務環節多，包括數十萬定點醫療機構、定點零售藥店，藥品生產企業、流通企業等；涉及職工醫保、居民醫保、新農合等13億參保人員；涉及基本醫保、大病保險、醫療救助等資金使用和經辦服務；涉及萬億資金歸集、管理、使用。監督管理具有糾偏、約束、處罰性質，剛性強；不能是請客吃飯，你好我好；必須長牙帶刺，利害關系極大，必須強調有法可依，依法行政。1.1.3醫保基金安全的重要性。2007年—2017年，我國GDP從24.67萬億增加到82.71萬億，年均增幅12.9%；同期醫保基金支出從1562億增加到1.44萬億元，年均增幅達24.9%，高于GDP增速12個百分點。隨著經濟由高速增長轉向中高速增長進入新常態，基金收入難以大幅提高；受老齡化進程加快，醫療技術進步，群眾醫療需求釋放等因素影響，醫保基金支付壓力越來越大，部分地區當期甚至累計收不抵支。加強醫保基金監管法制建設，提升監管效能，確保基金合理使用，最大限度減少基金跑冒滴漏，是保障醫保制度可持續的基本要求。1.2緊迫性。1.2.1欺詐騙保問題時有發生，沖擊社會道德底線，醫保基金監管形勢嚴峻。既有定點醫療機構和定點零售藥店直接騙保，參保人與醫療機構合謀騙保；也有醫保經辦機構內部人員參與騙保；一些發達地區的用人單位，通過虛構勞動關系等方式參與騙保；還有一些不法分子利用異地就醫監管空白點，借用基層醫療點多、面廣、信息化程度低等監管薄弱環節，專業化、團體化作案，騙取醫保基金。“禁微則易，救末者難”，面對醫保基金違規騙保多發頻發問題，加快法制建設，增強法治威懾力，刻不容緩。1.2.2機構改革將分散在不同部門的醫保職能整合起來，成立國家醫保局，醫保局下專門設立基金監管司，新機構新職能新期待。國家層面機構籌建與全新履職，需法制建設予以規范；地方機構改革加快推進，2019年初將全面完成。清晰界定醫保基金監管橫向與縱向職能職責邊界，正值重要窗口期，可取到事半功倍效果。不同層級醫保行政與經辦管理側重不同，醫保基金監管責任、性質也有所差別。如國家和省級層面決策，宏觀指導職能較強，市縣及以下直接為參保人提供參保、支付等服務，具體經辦管理服務職能較重。如何將基金監管法制思維體現于地方機構改革，增強全國自上而下監管體系的系統性、完整性，目前作為窗口期十分重要。1.3可行性。1.3.1“全面依法治國”是“四個全面”戰略布局的法治保障。黨的十八屆四中全會通過全面推進依法治國若干重大問題的決定。報告進一步明確，全面依法治國是國家治理的一場深刻革命。有法可依、依法行政，成為政府履職基本遵循，醫保基金監管不能例外。1.3.2黨中央國務院加強醫保基金監管要求明確，社會各方形成廣泛共識，有利于加快醫保基金監管立法進程。醫保基金事關群眾救命錢安全完整。長生疫苗案件，中央政治局常委會專門聽取匯報，作出處理決定，強調對一切危害人民生命安全的違法犯罪行為堅決重拳打擊，對不法分子堅決依法嚴懲，對監管失職瀆職行為堅決嚴厲問責，顯示了黨中央國務院對類似的欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為進行懲治的決心，對醫保基金監管缺位、失位、越位、錯位進行問責的鮮明態度。這對醫保基金監管部門既是警示也是啟示。責任部門需增強危機意識。

2推進醫保基金監管法制建設需關注的幾個問題

針對目前醫保法制體系不完善、執法監管力量嚴重不足等實際，醫保監管法制建設，可以突出以下幾個方面內容：2.1建立和完善醫保基金監管。法律政策體系，實現有法可依“沒有規矩，不成方圓。”醫保基金監管立法滯后，成為基金監管短板。目前，我國醫保基金監管主要依據《中華人民共和國社會保險法》，尚未在國家層面建立獨立、完整、可操作性強的醫保基金監管法律法規體系。在省級層面，僅有湖南、安徽、上海、寧夏等少數省、市、自治區以政府令形式出臺了醫療保險基金監督管理辦法。由于立法滯后，地方實踐普遍感到對醫保違規違法行為調查、取證、界定、處理、處罰等面臨法律授權不夠、職能職責不清、標準規范不明等問題。亟需推進醫保基金監管立法進程，為醫保基金監管活動提供法制保障，增強醫保監管部門執法的權威性和規范性，增強對醫保基金違法違規行為的威懾力。需通過立法，將醫保基金監管的主體、對象、內容、方式、程序、處罰、約束等基本問題，以法律法規的形式確定下來。2018年8月，國務院辦公廳印發《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》（國辦發〔2018〕63號），明確了醫保基金監管的一些基本范疇，如積極發揮各類醫療保險對醫療服務行為的引導與監督制約作用，加強對醫療費用的調控；全面推開醫療保險智能監控，積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式；嚴厲打擊欺詐騙保行為，對騙取套取醫保資金行為依法依規加大懲處力度，保障醫保基金安全。這些內容，可以作為開展立法的重要參考。2.2加強監管力量，實現依法。行政有問題沒有及時發現就是失職，發現問題沒有及時提示和處置就是瀆職。執法、監管力量弱，及時發現、及時處置違法違規行為難以到位。目前看，僅天津、上海、寧夏有專門的監管執法機構，絕大部分地區沒有專門的醫保基金監管執法隊伍，主要靠行政部門和經辦機構開展基金監管。而行政和經辦部門人員嚴重不足。不僅人員少，還需兼顧從基金征繳到支付全業務流程，從養老、醫保到工傷生育等五個險種。一些基層機構沒有專門的監管人員，一人多崗，難以全面履行監管責任。自上而下成立專門的監督執法機構、充實專門執法力量，賦予其立案、調查、處罰權，成為基金監管真正“長牙帶刺”的迫切需要。2.3創新監管方式，提升監管績效。破解監管難題需要人員和授權，更需要創新。一是方法創新，比如加快推進醫保基金監控信息標準化建設，建立自上而下的智能監控體系，從局部的人工抽檢向全方位無死角基于大數據人工智能的智能監控體系轉變。二是方式創新，變被動監管為主動預警、風險監管、主動出擊，將違法違規行為遏制在萌芽階段。三是體系創新，清晰界定各層級、各相關部門監管責任，形成現場與非現場監督檢查、自查與抽查、人工與非人工監督檢查相結合、相補充，全方位、立體化的監管模式。壓實基層監管責任，加強人員培訓，提升監管能力。通過監管方式創新，實現問題早預防、早發現、早處理，立足于防微杜漸，避免形成大問題，形成系統性風險。治標與治本相結合，建立健全監管長效機制。2.4暢通監管渠道，促進共同治理。一是促進部門聯動。加強與監察、公安、衛健、藥監、審計等部門協調配合，形成綜合監管局面。全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。應充分運用騙保入刑規定，加強與司法等部門協調，促進行刑銜接，增強威懾力。二是暢通投訴、舉報等渠道，促進社會監管。《關于開展社會保險基金社會監督試點的意見》明確，在依法強化社會保險基金行政監督的同時，要進一步加強社會的直接監督，引導社會各方面積極規范有序地參與社會保險基金監督工作，進一步推進政務公開。社會各方面均可根據各自了解和掌握信息的渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社會保險基金社會監督，依法享有社會監督權利，履行社會監督義務，承擔社會監督責任。三是通過信用評價與誠信體系建設，促進行業自律。

3基本關系

推進醫保監管法制建設，需圍繞健康中國建設總目標和醫改任務總要求，在立法、實踐過程中深入調查研究，充分發揚民主，推動公眾參與，借鑒國際經驗，并處理好幾個基本關系：3.1繼承與發展的關系。協調性是立法的基本原則，包括新法與舊法的協調、同位法律之間的協調、上位法與下位法的協調、政策或規范性文件與法律法規的協調等。尤其是要處理好與社會保險法等已有法律法規的協調與銜接。同時，需充分借鑒地方基金監管法制建設的成果。目前，有杭州、天津、上海、寧夏、河北、湖南等省、市、自治區，以政府令形式出臺了醫療保險基金監督管理方面的法律法規，在加強基金監管方面發揮了重要作用。需在全面梳理現有相關法律、規章和政策規范的基礎上，結合醫保事業發展及機構改革的新實際，明確增改存廢要求，排出輕重緩急順序，有條不紊推進立法進程。3.2頂層設計與基層探索的關系。一是要加強頂層設計，制定醫保基金監管法制建設工作規劃，可以通過人大、政府等出臺相應法律法規，如修訂社會保險法等基本法律，出臺專門的醫保基金監督管理條例或辦法等。二是要為地方探索留出時間和空間。由于各地經濟社會發展差異大，基金監管的一些基本概念、職能職責、監督管理流程規范、處理處罰方式、處罰程度力度等還存在一些爭議，推動地方積極探索形成共識，有利于推進國家層面立法工作。3.3監管立法與醫保立法的關系。是通過人大制定或修改基本法，還是通過國務院制定條例？是先圍繞醫保整體立法，還是先從基金監管局部立法突破？這兩個問題需權衡協調。既要體現工作需要，急用為先；又需考慮時機條件，先易后難。總體看，醫保領域一攬子立法十分重要，如能出臺醫療保障基本法，并于基本法中對基金監管予以規范，最為徹底。但考慮到制定基本法形成共識難、協調周期長，基金監管又刻不容緩，如果短期內難以出臺醫保基本法律規章，不妨將醫保基金監管作為醫保綜合立法的突破點。3.4司法、行政監管與協議管理的關系。從地方實踐看，司法、行政和經辦在醫保基金監管方面都發揮重要作用。界定各自職能邊界，加強司法、行政、經辦監督管理銜接，成為發揮監管總體效能的重要內容。總體看，司法側重打擊違法行為，行政側重于處理違規行為，經辦側重于管理基于平等協商的協議。實踐中，三種行為邊界往往難以區分，尤其是獲取案件線索、調查取證、處理處罰等，離不開三方的協同。這就需要在立法、執法上處理好三者關系，加強銜接，形成合力。

【參考文獻】

[1]中華人民共和國社會保險法（主席令第三十五號）[Z].2010.

[2]席濤.立法評估:評估什么和如何評估(上)——以中國立法評估為例[J].政法論壇,2012(09):59-75.

作者:馬 宇 黃華波 單位:國家醫療保障局監管組