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1資料與方法

1.1納入與排除標準1.1.1納入標準　①公開發表的中國兒內科指南，符合美國醫學研究所對指南的定義[8,14-16]；②指南人群年齡≤18歲；③如果兩部指南互為更新關系，僅納入最新的指南；④文種限定中文。1.1.2排除標準　①指南摘要；②書目指南；③國內外指南解讀版；④國外指南翻譯版或改編版；⑤指南草案、試行版和會議紀要；⑥指南人群同時包括成人和兒童。1.2文獻檢索策略計算機檢索CBM、CNKI、VIP和WanFangData數據庫，搜集中文發表的兒內科指南，檢索時限為2010年1月1日至2017年12月31日。檢索詞包括：兒童、嬰兒、小兒、新生兒、早產兒、足月兒、未成年、學齡前、少年、指南、指引、規范、共識等。同時補充檢索醫脈通網站;采用谷歌、百度學術搜索指南相關內容；并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取所需指南。1.3文獻篩選與資料提取由4名研究員根據納入和排除標準獨立篩選文獻，如有分歧，通過討論解決。每條記錄至少由2名研究員獨立基于預先制訂的信息提取表提取納入指南信息，并進行核對。提取內容包括：指南基本資料（名稱、發表期刊、發表時間）、制訂單位、指南類型、方法學、針對疾病、參考文獻、資金資助、是否為循證指南等方面。制訂單位結果提取包括：學會、協會、工作組、委員會、個人、國家衛生健康委員會（前國家衛生和計劃生育委員會）、綜合（由≥2類機構制訂）。指南類型結果提取包括：診斷、預防、治療、技術、診療、防治、綜合（由≥3類機構制訂）、其他（不屬于上述幾種類型，如：管理、康復等）。疾病分類參考國際疾病分類（ICD-10）[17]。根據文中或題目中是否提及循證制訂及根據制訂方法判斷是否為循證指南[18,19]。1.4統計分析運用Excel2013軟件錄入和整理數據。可視化分析采用BICOMS2分析軟件對作者信息進行抽取和整理[20]，按作者出現頻次百分比≥0.4608%，選擇作者52位，并生成共現矩陣。使用SPSS25.0軟件對共現矩陣進行轉換、降維和聚類分析[21]。采用Ucinet6.0軟件中的NetDraw功能按照中心度排列作者信息的關系[22]，形成社會網絡圖。

2結果

2.1文獻篩選流程及結果。初檢共獲得相關文獻4820篇，補充檢索醫脈通、谷歌、百度學術獲得文獻24篇。經逐層篩選，最終納入符合要求的指南135部。文獻篩選流程及結果見圖1。2.2納入指南的基本特征。納入指南的基本特征見表1。2.2.1發表指南數量及類別　。2010～2017年兒內科指南數量整體呈上升趨勢。2012年發表數量最低，2015～2017年發表數量迅速增加到79部，占發表總數58.5%。納入指南包括西醫指南109部、中醫指南24部和中西醫結合指南2部。各年份不同類別指南發表數量見圖2。2.2.2發表期刊。　135部指南分別發表在42種期刊上，其中發表數量占前3的期刊為中華兒科雜志（25.93%，35/135）、中醫兒科雜志（13.33%，18/135）和臨床兒科雜志（7.41%，10/135）。2.2.3指南類型　納入指南以治療指南為主，占45.19%（61/135），其次為技術類指南（15.56%，21/135）和其他類指南（15.56%，21/135）。其他類指南主要為康復護理、管理類指南。各類型指南分布見圖3。2.2.4指南制訂單位。　大部分納入指南（40.00%，54/135）由學會制訂，28.89%（39/135）的指南為2種及以上的不同類型機構制訂，主要為學會和雜志編輯部聯合制訂。此外國家衛生健康委員會（前國家衛生和計劃生育委員會）、行業協會也都參與了指南制訂，分別占2.96%（4/135）、7.41%（10/135）。指南制訂各機構分布見圖4。2.2.5指南關注疾病　納入指南涉及的主要疾病為呼吸系統疾病、某些傳染病和寄生蟲病、內分泌營養和代謝疾病、泌尿生殖系統疾病、起源于圍產期的疾病、精神和行為障礙疾病等，比例分別為23.70%、7.41%、6.67%、5.19%、5.19%、5.19%。其余包括肺功能檢測、鎮靜監護等其他疾病指南。納入指南關注疾病前11位見圖5。2.3指南制訂情況納入指南中，54.81%（74/135）指南的制訂方法為研討會和共識，28.89%（39/135）提及應用循證方法制訂。值得注意的是31.85%（43/135）的指南報告了在制訂過程中受到基金或項目資助，其中79.07%（34/43）的指南受到了國家級基金項目資助。2.22%（3/135）的指南未受到資金或項目資助，65.93%（89/135）的指南未報告是否受到資金或項目資助。80.00%（108/135）的指南未報告在制訂指南時是否有利益沖突，20.00%（27/135）的指南報告了利益沖突聲明。2.4指南制訂作者社會網絡分析納入指南共涉及293個作者，本研究選取參與制訂指南頻次≥2次的52個作者進行社會網絡分析，結果見圖6。根據分析結果，可將國內指南制訂作者群劃分成7類。其中研究團體D、E主要參與兒內科循證指南的制訂，研究團體C、F、G主要參與兒內科非循證指南的制訂。研究團隊D、E主要參與中醫兒科常見病的診療指南制訂，研究團體A、F主要參與兒童呼吸系統疾病診治指南制訂，研究團體G主要參與兒童重癥急救指南制訂。研究團隊A、B主要由雜志編輯部和學會兩大部分組成，中華兒科雜志編委會和中華實用兒科雜志編委會廣泛參與到了兒內科指南的制訂中，并與多個學會有合作交流。但除上述7類團體，其他指南制訂作者未形成團體。

3討論

隨著我國經濟的發展，醫療衛生服務的復雜化問題日漸突出，作為規范化指導醫療實踐的指南顯示出重要的作用。但如果指南制訂方法不當則可能產生不可靠甚至錯誤的推薦意見從而誤導臨床決策[23]。因此發展和制訂高質量的指南迫在眉睫。近年來，隨著國家的支持和重視，兒內科指南數量和質量有所提升和發展。我們的研究結果顯示，在數量方面，2010～2017年發表自編指南135部，指南數量整體呈逐年上升趨勢。循證指南數量有所增加，2010年之前公開發表循證指南僅5部，2010～2017公開發表小兒內科指南39部。我國兒內科指南的制訂主要針對于兒童常見和多發的疾病，包括呼吸系統疾病，某些傳染病和寄生蟲病，內分泌、營養和代謝疾病，泌尿生殖系統疾病和起源于圍產期的疾病。兒內科指南制訂類型主要是以診療類（45%）為主。另外，兒童影像診斷類相關指南數量近年有所增加，技術類和治療類指南分別占15%和11%。其中技術類指南主要針對診斷技術的規范與應用，38%（8/21）的技術指南對于相關的技術給出了流程操作和流程圖。值得注意的是，目前雖然公認在相關指南制訂時應關注技術推薦的明確性和安全性，但67%（14/21）的技術指南缺乏相關的安全性評價。本研究結果提示，納入指南中循證指南占比較低，僅占28.89%。指南作者社會網絡圖提示我國兒內科指南存在以下不足：①指南制訂方法學缺乏透明度；②不同指南制訂單位合作較少，僅有28.89%的指南為多單位合作；③指南報告有待規范。高質量的臨床指南應該基于系統評價形成的證據，對各種備選干預方式進行全面利弊平衡后給出推薦意見。同時指南制訂小組應體現多學科特性，推薦意見應考慮亞組人群與患者偏好，制訂過程需透明，盡可能減少偏倚和利益沖突，包括證據質量與推薦強度，且當有新證據出現時應該及時對推薦意見進行更新[8]。本研究發現，65.93%（89/135）的小兒內科指南未報告是否受到資金或項目資助，同時80.00%（108/135）指南未報告是否有利益沖突，并且指南開發和參與人員具體職務、單位和地區等信息報告不完整。對于指南的更新和更新步驟缺乏清楚的陳述。廣泛的組織間的合作對于指南制訂有著重要的作用。作者社會網絡圖提示除7個主要研究團體外，其他制訂組織均未形成廣泛的合作團體。中華中醫藥學會參與了較多的兒內科中醫指南制訂，且主要為循證制訂。我國兒科雜志編委會也參與到了兒內科指南的制訂工作中。其中，中華兒科雜志編委會和中華實用兒科雜志編委會參與了較多的兒內科指南的制訂工作，并與多個學會有合作交流。兒童呼吸系統相關疾病指南制訂者合作較多，這些合作者也參與了較多的兒內科指南制訂。改進我國兒內科指南制訂的建議：①關注指南制訂準則和報告規范。指南的制訂是一項嚴謹、系統和透明的工作，為保證指南的質量，應當積極關注指南制訂的相關準則和標準，尤其重視循證指南制訂工作；②開展積極廣泛合作，增加資金的投入。在指南的制訂、推廣和應用各個階段，都需要資金的投入和組織間的合作。廣泛的組織間合作，對于提高指南質量有著重要意義。同時指南的應用和推廣可能需要額外的資金，增加的資金投入對于指南的實踐應用有著重要的作用。指南制訂過程中要加強學科間的合作，尤其推薦循證方法學家參與指南制訂；③中、西醫指南并重。隨著國家對中醫藥事業發展的重視和中醫藥實現現代化、國際化的迫切需要，國家對中醫藥標準化工作給予了大力支持，相繼開展了一系列標準化項目[24,25]。近年來，中醫兒內科指南發展勢頭良好，建議繼續做好中醫指南的制訂和更新工作。本研究主要局限性：①本研究結果基于指南報告的數據進行統計分析，對沒有充分報告的指南信息，未聯系指南制訂者進一步獲取與分析，存在一定偏倚；②指南制訂團體作者與個人作者可能會有聯系，但從指南報告信息中難以體現；③本研究主要關注發表于中國大陸中文期刊的小兒內科指南，而未納入中國團隊制訂并發表在非中文期刊或平臺的指南；④本研究主要關注專門針對兒童（≤18歲）制訂的指南，而未納入同時包括成人和兒童人群的指南。隨著國家對兒科領域的關注和支持，兒內科指南將會得到進一步的發展，本研究團隊也將繼續關注兒童指南的發展動態，為高質量兒童指南的制訂、應用和推廣提供參考信息。綜上所述，2010～2017年國內兒內科指南數量有所增加，兒內科臨床指南制訂得到進一步發展。指南制訂者合作范圍較為有限，未來不同合作者間需加強合作，尤其是形成包括指南方法學家的跨學科合作團隊，進一步促進兒童指南質量提高和指南的透明化。