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【摘要】審計監管在醫保基金監管體系中獨具優勢，應立足我國醫保基金治理現狀，從健全審計監管法律、優化配置審計資源、建立審計監管體系和完善大數據審計系統等方面著手，以內部審計為重點，明確監管理念和實施路徑，從而形成良好的醫保基金審計監管法治秩序。

【關鍵詞】醫保基金；監管；審計；法治

我國醫療事業所面對的群體規模巨大、結構復雜、需求多樣，醫保基金因此具備覆蓋面廣、種類較多、影響力大等特點，客觀上需要不斷對其加強監管，提高治理水平。2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出：“加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。”醫保基金監管涉及諸多專業領域，各國一般都實行多元化監管制度，完善我國醫保基金審計監管體系勢在必行。

1醫保基金審計監管的治理機能

審計是黨和國家監督制度中的一項重要內容，在醫保基金監管體系中可以體現出多元化的治理功能：首先，審計是對醫保基金管理信息的再評價、鑒證和監督；其次，審計既可以從醫保重大政策和相關措施的落實情況予以跟蹤監督，還可以對領導干部們的經濟責任進行審計；第三，從監管內容上看，審計監管既包括對醫保基金使用的合法性監管，也涵蓋對醫保基金使用效率的監管。可以說，全方位、立體化的監管審計是提高醫保基金管理水平的一項有效治理機制。我國《醫療保障基金監管條例（征求意見稿）》指出，醫保基金的監管體系主要由檢查、信用管理、信息報告、飛行檢查、智能監控、舉報獎勵、人大監督和社會監督等八類監管方式構成；審計在其中發揮的作用具體有以下三個方面：第一，審計監督本身就是一種信息規制工具，審計信息為整個醫保基金監管體系提供了有力的監管依據。各國的審計監督結果都無一例外會以審計公告形式予以披露，從而在各利益相關方之間達到廣泛治理的效果。我國也不例外。依據《中華人民共和國審計法》（以下簡稱《審計法》）第26條和第49條的有關規定，醫保管理部門、定點醫藥機構等凡涉及醫保基金使用的單位和環節，都必須及時披露基金的使用和管理情況。此外，我國的醫保基金審計報告和審計整改報告歷來也都是人大監督和社會監督的重要依據。《審計法》第5條規定：“必要時，人民代表大會常務委員會可以對審計工作報告作出決議”。第二，我國的審計監督具有處理處罰權，可以對醫保基金使用中的各種違法違規行為進行制裁。與世界其他國家所采取的立法型審計、司法型審計和獨立型審計體制不同，我國實行的是行政型審計體制，審計監督在性質上屬于行政執法，具有處理處罰權。《審計法》第45、46條對審計處理處罰權做出了具體規定，賦予審計監督以較強的干預功能，審計機關、人民政府或者有關主管部門可以在法定職權范圍內，對違反預算或有關財務規定的行為給予處理或處罰。第三，審計監督可以吸納和整合各種社會監督力量。《中華人民共和國國家審計準則》（以下簡稱《審計準則》）第28條規定，審計機關可以從“群眾舉報、公眾關注的事項”中調查審計需求，選擇審計項目，擬定審計計劃。這就意味著，醫保基金的審計監管可以從群眾中獲得信息支持與監督力量，從而提高監管效能。

2醫保基金審計監管的體系與重點

2.1醫保基金的審計監管體系建立。國際經驗證明，凡是醫保基金規模較大、醫療衛生事業具有一定廣度和深度的國家和地區，都逐漸形成了一套協同高效的審計監管體系。我國醫保基金規模巨大、使用方向復雜、涉及利益主體眾多，更須形成一個立體化、全方位的審計監管體系。筆者認為，“十四五”期間，我國醫保基金審計監管應在確保各種類型審計監督相互協調的基礎上，突出政府審計的主體作用，強化內部審計的核心監管，發揮注冊會計師社會審計的重要補充作用。2.1.1突出政府審計的主體作用。醫保基金屬于《審計法》第26條和第28條規定的法定監管對象，根據2015年12月中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于實行審計全覆蓋的實施意見》，必須按照審計全覆蓋的目標和要求進行監管。在制定年度審計項目計劃時，應遵循《審計準則》中“服務大局，圍繞政府工作中心”的編制要求，從醫保事業的發展戰略出發。同時需要注意的是，單純依靠政府審計遠不能滿足醫保基金審計監管的全部需求。原因有三：其一，政府審計是站在國家審計事業和國家經濟社會發展的全局考慮問題，而非著眼于醫保基金審計監管的具體目標和需求；其二，由于審計監督的資源、方法和技術相對有限，與監督對象的無限性之間存在天然矛盾，導致政府審計難以實現真正意義上的全覆蓋，在實踐中只能“應審盡審，科學規劃，統籌安排，分類實施，注重實效”，讓“定期審”“輪流審”“跟蹤審”等方式成為常態；其三，政府審計的核心是提高公共管理水平，具有強制性、外在性和他律性，而針對醫保基金的審計監管，還需根據自身目標和運營管理情況進行有針對性的自主審計。2.1.2強化內部審計的核心監管作用。內部審計是指對特定系統及所屬單位的財政財務收支、經濟活動、內部控制和風險管理實施獨立、客觀的監督、評價與建議，以達到促進完善治理、實現目標的效果。內部審計具有自主性、全面性和靈活性等特點，可以根據醫保事業的需要有針對性地開展審計監管。醫保基金內部審計的核心作用表現在：貫徹、傳導和落實政府審計監管；根據醫保基金的需求和監管目標實現內部審計全覆蓋；引導和整合社會各方審計力量。完善醫保基金監管系統首先要建立起內部審計全覆蓋的矩陣體系。《審計法》第29條規定，依法屬于審計機關審計對象的單位，應當依照有關規定建立健全內部審計制度。從醫保基金監管全覆蓋的要求出發，各級醫保基金管理部門、經辦機構和各級定點醫藥機構都應根據實際情況建立普遍的內審制度，凡涉及醫保基金的，每個單位都應設有內審部門或配置審計專員；內審部門接受審計機關的監督。各單位建立健全內部審計制度的具體方式共有三種：將審計部門與法務部門合并；在企業內部的紀檢委員會下設審計部；獨立設置審計部。需要強調的是，無論部門如何設置，審計人員必須獨立，既不能從事與醫保基金使用有關的各項工作，也不能從事財務管理活動，這是有效審計監督的重要前提。此外，相關單位還可以根據相關法律法規中的有關規定引入審計舉報獎勵制度，鼓勵內部員工或第三方舉報欺詐騙保及各種違法違規使用醫保基金的行為。2.1.3協調醫保基金審計監督體系。在醫保基金監管工作中，政府審計與內部審計須始終發揮主要作用；作為一種以優化資源配置為目標，建立在契約基礎上的有償性市場專業服務，社會審計可以成為醫保基金審計監管的必要補充。在建立醫保基金審計監督體系時，政府審計和內部審計應有明確的職能和工作分工，社會審計的主要作用是彌補審計力量不足，在必要時以購買服務的方式引入社會審計資源，但須依法對社會審計結論負責，并承擔相應的法律后果。2.2醫保基金的審計監管重點。目前，我國對醫保基金的審計監管主要依靠政府審計。在審計全覆蓋法律模式確立之前，我國主要采取的審計方式是選擇性審計，由各地審計機關依據政策目標和實際情況開展具體工作；2015年12月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于實行審計全覆蓋的實施意見》，提出要對公共資金、國有資產、國有資源和領導干部履行經濟責任情況實行審計全覆蓋。在這一目標的指引下，政府對醫保基金的審計監管力度逐步加大。中華人民共和國審計署（以下簡稱審計署）還在2017年了第1號專項公告《醫療保險基金審計結果》，對醫保基金審計監管領域的成就和不足進行了系統的總結和評估。根據在醫保基金審計中發現的問題和基金發展趨勢，現階段我國醫保基金審計監管的重點內容應包括：（1）加強醫保基金預算執行監督，全面實行預算績效管理；（2）醫療衛生事業相關政策的貫徹落實情況；（3）醫保基金監管的規范性、標準化和信息化；（4）醫保基金的運行安全和信用體系建設；（5）醫保基金欺詐騙保的預防和對違法違規問題的處理；（6）醫保系統黨員干部的違紀問題。在具體的醫保基金審計監管實踐中，應當按照《關于完善審計制度若干重大問題的框架意見》和醫保事業自身需要，對涉及醫保基金的重點部門和單位制定合理的審計頻度；堅持問題導向，對出現問題多、反映問題大的單位和領導干部要加大審計頻次；對醫保的重大政策措施、重大項目、重點專項資金和重大突發事件開展跟蹤審計。2.3完善醫保基金大數據審計基礎建設審計署在2018年的《審計署關于加強內部審計工作業務指導和監管的意見》，明確提出“積極推廣大數據審計工作模式等先進審計技術方法，推動提高內部審計人員運用信息化技術查核問題、評價判斷和分析問題的能力，促進提高內部審計工作效率和質量”。由于醫保基金在具體運行中會涉及“全面預算管理”“先救治后收費”“異地就醫直接結算”等相關支付規定和各種制度創新，為提高審計監管的標準化和智能化水平，必須盡早建設醫保基金的大數據審計系統。首先，要明確系統建設總體目標。即對醫保基金使用所涉單位的財務信息系統及相關電子數據進行實時動態智能監控，對基金收支的真實性、合法性和效益情況實施有效的信息化審計監督。其次，要逐步實現醫保基金審計監督的三個“轉變”。醫保基金的大數據審計系統應包括現場審計實施系統、聯網審計系統和審計支持系統，實現將過去單一的事后審計轉變為事后審計與事中審計相結合，將單一的靜態審計轉變為靜態審計與動態審計相結合，將單一的現場審計轉變為現場審計與遠程審計相結合。醫保基金大數據審計系統的建立，可以切實有效地提高醫保基金審計在社會復雜環境下查錯糾弊、規范管理、揭露腐敗和打擊犯罪的能力，以實現維護經濟秩序、促進廉潔高效政府建設、切實履行法定監督職責的目標。第三，實現醫保基金監管大數據與其他信息系統的對接。2002年8月，《國家信息化領導小組關于我國電子政務建設指導意見》將國家金審工程（又稱審計信息化系統建設項目）列入12個國家重點業務系統，經過多年建設，系統已卓有成效。將醫保基金審計監管大數據系統與金審工程實施對接，既是醫保基金審計監管體系發展的整體需要，也有助于提高基金監管效率，節約審計資源。與此同時，作為一項高度專業化的審計工作，醫保基金的大數據審計系統還須與醫保信息系統對接，從而實現信息互聯互通、數據有序共享。

3醫保基金審計監管的實施路徑

3.1健全醫保基金審計監管的法律體系。審計監督是一個復雜的法律活動過程，必須依托審計法律法規和被監督對象專業領域內的相關法律方能實現。無論要切實提高醫保治理的社會化和法治化水平，還是為滿足審計監管所需的法律要求，醫保領域都必須建立并完善相應的法律體系。以基金監管為例，應以《醫療保障基金使用監管條例》為依托，分領域、分類型、分步驟逐步完善相應的法律體系，最終形成一個“足夠管用”的法律之網。這一體系中至少應包括三方面法律內容：醫事立法、醫保基金立法和醫保基金審計立法；此外在立法時應特別注重此法律體系中各項條文的一致性和協調性。目前很多醫療、醫事和醫院方面的法律法規都出臺于國家醫保局成立前，導致法律供給不足，制度銜接不到位。實踐中依靠大量臨時性文件和通知等法律替代品起作用，雖可應一時之急，但卻并不符合法治的基本精神。“十四五”期間，醫保基金審計監管立法必須同時實現兩個轉變：一是對國家醫保局成立之前的立法進行一次系統清理，做好舊法的“清改廢”工作；二是從原來的政策文件驅動型監管轉型為法律驅動型監管，國家醫保局完全有權力充分行使自己的立法權，制定相關法律規范，例如在審計監管方面可先出臺《國家醫療保障系統內部審計工作規定》《國家醫療保障局內部審計操作指南》等等，為審計監管提供規范依據。3.2提高醫保基金審計信息化標準。3.2.1建設醫保基金審計信息化標準規范體系。通過審計數據標準化、制度標準化、流程標準化、文書標準化、模板標準化、方法標準化、權限管理標準化，規范管理審計計劃、審計作業、項目管理、信息披露和成果應用，從而更好地發揮通過審計監管實現醫保基金價值最大化的重要職能。3.2.2建設醫保基金審計資源管理系統。審計資源是服務于審計執法的人力、財力、物資、方法技術和信息情報等各種資源的總和。在實現“人、財、物”統一管理的前提下，醫保基金審計資源管理系統將成為提高醫保基金審計監管質量的基礎；其中至少要包括醫保審計風險信息庫、醫保基金管理內控評價信息庫、醫保制度法規庫和審計人員在線交流平臺等四個部分。醫保審計風險信息庫可以充分應用圖形數據庫、人工智能等技術建立審計風險數字檔案，實現對審計人員、審計項目、審計問題、法規依據和整改情況等相關業務內容的智能查詢，使得審計監管成為一個連續的動態過程，避免重復審計和資源浪費。醫保基金管理內控評價信息庫和醫保制度法規庫是對醫保管理系統的常態化檢測，確保醫保基金管理運行中的制度漏洞能夠得以及時發現和糾正。審計人員在線交流平臺的作用是對審計執法作業進行全過程的系統支持，具體內容包括：開始審計前對審計對象、審計計劃、資源配置等狀況進行梳理和優化；實施審計時集中部署、遠程網絡審計、跨層級協同；審計結束后統一審計績效考核；日常還可以對審計人員進行審計能力培訓管理，進一步提升審計監督的治理效果。3.2.3制定醫保系統的審計標準和審計計劃。每年至少對轄區所有承擔任務的醫保相關機構和單位開展一次綜合性的審計評價，集中力量對醫保政策執行、醫保服務協議履行、醫保基金的支付與審核、醫保藥品項目確定、醫保基金大額招投標等環節進行重點審計監管。3.3提高審計結果利用率。我國應在建立定點醫藥機構準入標準和退出機制時，加大對各類醫保基金審計結果的利用，將醫保基金審計報告納入對醫藥服務機構的監控信息強制披露制度，落實責任追究制度；此外，還應將醫保基金審計評價結果與風險評估結果，同醫保基金的撥付和醫保基金使用單位的干部任用掛鉤。

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作者:胡智強 張文秀 單位:1南京審計大學法學院南京 2南京審計大學政府審計學院