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1事故發生的相關情況

2017年1月5日，某化工機械公司在對壓力容器“二級氨冷器”進行液壓試驗時，發生了一起人員受傷事故。1．1發生事故設備的情況產品名稱：二級氨冷器產品類別：三類壓力容器產品材質：Q345R試壓方式：水壓試驗設計壓力：15．5MPa試驗壓力：19．38MPa1．2事故發生經過2016年12月3日，該公司技術中心編制了關于該臺設備試壓的工藝通知單，要求用材質為Q345R、厚度為32mm～35mm的邊角料制作試壓盲板，用焊接材料為Φ4、J507的焊條進行施焊。在實際操作過程中，制作設備的交檢鉚工沒有按照工藝通知單要求下料和制作試壓盲板，而是直接利用了“一級氨冷器”試壓后已經使用過的兩塊試壓盲板。因為這兩塊盲板已有一塊板面使用過，該鉚工就將這兩塊盲板的另一面作為使用面分別裝配到“二級氨冷器”的2個鍛管上。隨后，電焊工對這兩塊盲板與鍛管的連接焊縫進行了施焊。2017年1月5日，該公司對“二級氨冷器”進行液壓試驗。當試驗壓力升到設計壓力15．5MPa時進行保壓，保壓5min左右，焊工上到試壓平臺查看設備的焊縫是否有滲漏現象時，盲板與鍛管連接焊縫突然發生撕裂，導致試壓盲板飛出，焊工在飛出物的沖擊下從試壓設備上摔到地面。1．3人員受傷及鑒定情況受傷者經當地市級勞動能力鑒定委員會組織鑒定，確定其傷殘情況為：右眼瞼裂傷、眼眶壁骨折、顱底骨折。根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》，經勞動能力鑒定專家組鑒定，符合5．4．2條第17款標準，即：一眼視力＜0．05，另眼視力≤0．1，結論為四級傷殘。

2事故發生的原因分析和事故性質

經調查，“二級氨冷器”在液壓試驗時使用的兩塊盲板中一塊材質為Q345R，另一塊盲板為復合板，其基材為Q345R、覆層為不銹鋼。在實際施焊過程中，由于鉚工和電焊工均沒有發現其中一塊盲板為復合板，仍然采用J507的焊條進行施焊，為事故的發生埋下重大安全隱患。2．1事故直接原因該公司鉚工沒有按照技術中心下發的工藝通知單要求來制作Q345R材質的試壓盲板，而是直接將“一級氨冷器”已經使用過的試壓盲板用在了“二級氨冷器”上，并且沒有發現其中一塊試壓盲板為復合板材料。2．2事故間接原因一是該公司沒有把試壓盲板納入到主要受壓元件來管理，沒有制定試壓盲板與設備鍛管間的焊縫如何進行焊接和檢測的規定和要求，以確保試壓過程中員工和設備的安全性。二是焊工在試壓過程中查看焊縫是否滲漏時，未能正確預見可能發生的危險情況，沒有選擇相對安全的區域和觀察方式進行觀察。2．3事故性質以焊工的傷殘鑒定結論為依據，認定本起事故是一起一般責任事故。

3企業在管理中存在的問題

3．1安全生產職責不清該公司沒有建立完善的安全管理網絡和責任明確的各級安全生產責任制，安全生產的主體責任不明確，公司安全管理部門與生產分廠之間的安全職責劃分不清，對其各自的安全職能沒有在相關制度中做出明確的表述。3．2安全監管不到位負責安全管理的職能部門對試壓過程中安全問題監管不力，對試壓工序危險源的識別不全面，沒有充分識別出試壓作業環節存在的危險源并對其作出風險識別判定。3．3執行有關國家標準不到位一是該公司沒有嚴格按照《固定式壓力容器安全技術監察規程》及GB150《壓力容器》要求，對該設備上焊接的臨時受壓元件采取適當的措施。試壓盲板的制作沒有從源頭上進行管控，也沒有進行相應的流轉控制，對試壓盲板焊接的接頭形式、焊接過程、焊縫檢測等沒有制定相應的技術或操作規范。二是企業沒有按照“固容規”要求，在試壓場地設置相應的安全防護設施。3．4企業內部管理制度不完善一是，公司在邊角余料及廢料的存放、使用、管理上混亂，導致鉚工在使用邊角余料時隨意性大。公司沒有制定相關的規章制度對邊角余料及廢料的存放、使用等進行統一和規范的管理。二是公司沒有對企業內所有生產的產品按監管要求進行劃類歸檔，也沒有明確各檔產品在試壓過程中應由什么專業人員參與和監管，以預防可能發生的危險。三是耐壓試驗的安全操作規程不規范、不完善。3．5安全培訓不到位公司用對生產分廠的綜合檢查和培訓代替專項檢查和培訓。生產分廠沒有對試壓作業人員進行專項的試壓培訓。由于安全培訓不到位，操作人員自我保護意識差，沒有預判到可能發生的潛在危險。

4預防類似事故發生的措施及對策

4．1建立健全安全生產責任制企業內部要逐級建立健全安全生產責任制，進一步明確公司經理、分管安全副經理、安全管理處長、分廠廠長、分廠安全員、分廠調度員及各類操作人員和各部門的安全生產職責，明確安全生產主體責任，并在實際工作中加以貫徹落實。4．2加大安全監管力度按照安全生產標準化管理體系要求，完善對企業危險源的風險辨識，并相應制定有效防范措施，對關鍵崗位和危險作業中存在的風險進行嚴格管控。要嚴格安全生產績效考核和責任追究制度，加大對安全的監管力度。4．3嚴格執行國家的有關標準一是要嚴格按照“固容規”及GB150要求，對為進行耐壓試驗而在設備上裝焊的臨時受壓元件采取適當的措施，保證其安全性。即，一方面，對臨時使用的受壓元件，必須由工藝人員或委托設計人員進行必要的選擇和計算，納入產品的備料工藝之中，按產品受壓元件要求進行生產管理。另一方面，盲板與接管焊接的接頭形式、施焊作業、必要的焊縫無損檢測等要求必須在相應的工藝文件中明確提出，并在生產過程中得以貫徹和遵循。二是要嚴格按照《固容規》要求，制定相關作業人員的安全防護措施，明確各檔、各類設備試壓作業的參與人員、監管人員，并明確試壓作業可以進行的條件；試壓場地設置可靠的安全防護設施，并經過技術負責人和安全管理部門檢查認可。4．4健全和完善企業內部管理制度一是要建立健全相應的安全規章制度和安全操作規程，在日常工作中進行監督檢查。二是公司相關職能管理部門要制定關于可利用的邊角余料的分類、存放、領用等管理規定并嚴格執行，將邊角余料納入正常化物資管理渠道，防止操作工人隨意使用邊角余料導致發生意外。4．5加強對相關人員的安全培訓教育提高從業人員的業務素質、安全意識和操作技能，加強對從業人員進行業務知識和安全知識的專項培訓。特別是要點對產品制造環節的安全操作規程進行完善和強化培訓，并通過考試、考核驗證培訓效果，達到人人關心安全、人人重視安全的目的。4．6加強干部的走動管理嚴格落實企業領導干部走動管理、現場帶班和包保制度，及時發現并制止現場安全生產中存在的問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業。安全管理部門要加大對生產作業現場的安全檢查頻次和力度，對安全檢查中發現的問題及時記錄并制止和反饋，并跟蹤督查整改落實情況，做到問題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。要嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰，使安全工作真正落到實處。

作者:祁世榮 范華 劉文武 陳學綱 單位:陽煤化機集團公司