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摘要：目的探討STARR手術治療直腸前突的臨床療效、安全性及術中技巧。方法對10例直腸前突經STARR手術治療后的臨床資料進行分析總結。結果全部病例排便困難癥狀明顯改善。結論STARR手術治療直腸前突安全有效。

關鍵詞：STARR手術;治療;直腸前突

STARR(StapledTransanalRectalResection)手術是近年來意大利學者A.Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，現將我科2006年9月至2008年9月以來行STARR手術的病例報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例10例，均為女性。年齡46～70歲，中位年齡55歲，病程5～20年，中位病程8.5年。臨床表現均為排便困難，伴肛門堵塞感、排便不盡感或肛門下墜感，6例患者有手助排便史。肛門直腸指診：直腸前壁凹陷感明顯，用力做排便動作時加重呈囊袋狀，常合并直腸黏膜松弛感或壅塞感。排糞造影示前突1.6～3.0cm6例，前突3.0cm以上4例，合并會陰下降10例，合并直腸黏膜內套疊或直腸黏膜內脫垂7例，合并Ⅱ～Ⅲ內痔或混合痔7例。所有病例經電子腸鏡檢查未見異常。

1.2治療方法

1.2.1術前準備術前1d進半流飲食，術前晚及術晨各清潔灌腸，陰道清潔，腰麻或硬外麻，右側臥位，兩把PPH吻合器,金屬壓舌板一個。

1.2.2STARR手術方法用擴肛器擴肛，置入肛門鏡，取出內芯，將肛門鏡縫扎固定于臀部，在縫合器視野下，于直腸前壁距齒線約7cm層面處，自截石位9點到3點(順時針)在黏膜下層作半荷包，同法在齒線上約5cm層面、3cm層面處分別作半荷包，(上下共3個半荷包);用擋板(壓舌板)從肛門鏡外側緊貼直腸后壁插入直腸擋住直腸后壁，置入吻合器，將三根荷包線繞吻合器連桿同時收緊打結，自側孔引出，輕輕拉緊，關閉吻合器，打開保險，啟動吻合器切斷黏膜并同時吻合，取出吻合器，檢查吻合口，有活動性出血點用可吸收薇蕎線8字縫扎止血;剪斷吻合口末端黏膜連合處。再于直腸后壁距齒線約7cm層面處，自截石位3點到9點(順時針)在黏膜下層作半荷包，同法在齒線上約5cm層面、3cm層面處分別作半荷包，(上下共3個半荷包)，中間半荷包水平與前側吻合口平齊;用擋板(壓舌板)從肛門鏡外側緊貼直腸前壁插入直腸擋住直腸前壁，置入吻合器，將三根荷包線繞吻合器連桿同時打結，自側孔引出，輕輕拉緊，關閉吻合器，打開保險，啟動吻合器切斷黏膜并同時吻合，取出吻合器，檢查吻合口，有活動性出血點用可吸收薇蕎線8字縫扎止血;結扎剪除兩個吻合口連接處形成的“貓耳朵”狀黏膜隆起，檢查無出血后，置入明膠海綿,排氣管，術畢。術后常規應用抗生素，6h后進半流，第3天改普食。

2結果

手術時間為35～45min，平均41min，住院時間5～7d，術后尿潴留7例,術后無大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄，無腸瘺;肛緣外觀平整,無肛緣水腫。術后隨訪2～16個月，所有病例排便困難癥狀緩解，排便較術前暢通，肛門堵塞感消失。直腸指診示直腸袋狀凹陷消失。2例術后1個月復查排糞造影示直腸前突較術前明顯改善。

3討論

直腸前突(Rectocele,RC)是指排便時直腸前壁成囊袋狀突向前方超過0.6cm以上，而造成排便困難的一種疾病，又稱直腸前壁膨出，在婦科為陰道后壁膨出。系女性常見的出口梗阻性便秘，以排便困難、排便不盡感及肛門下墜感等為主要臨床表現，部分患者會采用手壓肛周或陰道內協助排便，甚至將手指伸入直腸內挖出糞塊[1]。本病臨床多見于年長的經產婦，直腸前突單獨存在較少，經排糞造影顯示常合并有直腸黏膜內套疊及會陰下降。中重度直腸前突保守治療療效多不理想，手術是目前臨床上有效治療該病的主要手段[2,3]。STARR(StapledTransanalRectalResection)手術是意大利學者A.Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，該術式采用兩把PPH吻合器，分別切除直腸中下端前壁及后壁冗長、脫垂的黏膜及黏膜下層，縮小了直腸前突的寬度與深度，吻合口使黏膜下層與肌層瘢痕粘連，加強了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度，從而消除直腸下端排便時形成的囊袋狀結構，重構直腸中下端的直腸內解剖結構，達到恢復正常解剖結構的動態功能，使直腸的順應性較術前降低，故可改善各種癥狀。該術式可同時解決直腸黏膜內脫垂、內痔及混合痔，從而消除上述疾病引發的臨床癥狀，輔助提高療效。我們認為術中操作重點是切除黏膜的寬度與深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的寬度是盡量寬，切除的深度是黏膜下層或少許肌層，定位的要求是術后的吻合口在前突的上緣，為達此目的，荷包的縫合要距齒線足夠遠，因此在置入肛門鏡時用皮鉗夾住齒線附近皮膚下拉，這樣更有助于頂端荷包縫合。荷包縫線不要到達肌層，過深則不易將黏膜完全拉入吻合器套管內，盡管荷包僅涉及到黏膜下層，但由于術中用力牽引荷包線，實際上有部分肌層被切除并吻合，其術后標本及病理組織學檢查均有部分肌層組織。由于前突的病變主要是直腸前壁，所以手術操作常規先行前壁黏膜切除，后切后壁。都采用了三個半荷包，荷包線走行于黏膜下層，在旋緊吻合器之前用擋板先擋住非術側，于肛門鏡外側緊貼直腸壁插入，擋板上端必須超過吻合器蘑菇頭，以確保防止對側黏膜被同時吻合，也可防止在關閉吻合器時將擋板末端夾入吻合器套管內。擊發前指查陰道后壁，防止陰道黏膜被夾入吻合器導致直腸陰道瘺。前后壁黏膜切除吻合后，需剪開前后吻合口連接處粘合之黏膜，前后吻合口的連接處往往出現突向腸腔的黏膜形成的“貓耳朵”，可用彎鉗鉗夾基底部，用絲線結扎并切除。本組病例術后僅見尿潴留,無大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄，無腸瘺、直腸陰道瘺，肛緣外觀平整,無水腫，術后隨訪2～16個月，所有病例排便困難癥狀緩解，排便較術前暢通，肛門堵塞感消失。

【參考文獻】

[1]黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社，1996:999.

[2]MellgrenA,AnzenB,NilssonBY,etal.Resultsofrectocelerepair:aprospectivestudy[J].DisColonRectum,1995,38:7.

[3]MurthyVK,DrkinBA,SmithLE,etal.Excellentoutcomeusingselectivecriteriaforrectocelerepair[J].DisColonRectum,1996,39:374.