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臨床工作要求我們要不斷地探索和研究,有的放矢地開展臨床科學研究工作,站在臨床需要的立場上來發現問題、回答問題、解決問題。但目前的現狀卻遠不盡人意,高質量高水平的臨床研究成果仍然很少,原因是多方面的,本文試從臨床醫生角度予以探討。

1急功近利,急于求成

目前臨床科學研究有一個不良的趨向,就是為了發表文章而科學研究,為了成果拿獎而科學研究。只要題目新穎,只要題目熱門,只要當地或本院尚未開展,只要能吸引眾人的眼球,要想出成果,趕緊做實驗,也不管是否有能力、是否有實力、是否具備條件,只要紙上談兵選題,調動一切關系立項,東拼西湊就能結題。例如:干細胞的研究正當熱門,不論內科、外科、婦產科、兒科或其它專科,大家一窩蜂的去搞干細胞研究,也不論實際實驗條件如何,更不管能為病人解決什么,只要能立項就行。當某個因子的研究開始熱門,于是不管什么病人,也不管病人存在什么問題,都將其血液標本進行測試,不知究竟為病人解決了什么,究竟為臨床提供多大的幫助。這種紙上談兵、無的放矢,只能是浪費財力和人力。臨床醫學與基礎醫學和生命科學研究者的最大不同在于,基礎醫學是從系統理論的角度來回答問題,而臨床研究工作的水平決定于疾病的診斷、治療上是否有創新,有經得起臨床驗證的有嚴格對照的,別人也能重復的科學結果。

因此,臨床醫生必須是站在臨床需要的立場上來發現問題、回答問題、解決問題。要回答和解決這些問題,都必須要有證據,都必須通過長期的臨床前瞻性、隨機性、對照性研究才能得出證據。這種研究往往需要數年的時間,甚至看其很好的假說、選題,但在臨床研究的過程中,不斷有新情況、新問題出現,不斷需要調整課題的設計,也可能經過數年的努力,與原假說不符而不能結題。病人的病情演變、病人的個體差異和診療規范都將影響著臨床科學研究的進行和結果的產生。要做好臨床科學研究不能靠短、頻、快,而是需要時間,需要長期時間的,甚至可能一、兩年都結不了題,數年都發表不了論文。臨床研究必須要以平和的心態,嚴謹的治學精神與嚴肅的學術道德,務必求真務實,否則幾個病例就完成一個課題,幾個病例就總結一篇文章,很好的臨床資料被分解為數塊,就成了為追求“科研”而追求“科研”,為追求論文而追求論文。真理往前邁過一步就是謬誤,邁過了就成了追名逐利,于是“ScienceCitationIdex”就變成了“StupidChineseIdea”。

2人人搞科研,成果滿天飛

不知何時起,科研工作已成為考核領導的政績之一,科技評價已成為現實生活中的一個指揮棒,提工資、升職稱、立功受獎、推薦院士等等醫務人員的各種各樣的榮譽和待遇無不與此掛鉤,于是出現了上自醫學院校、科研院所,下到基層醫療單位,層層抓科研,人人做科研的風氣。表面上看這既利于創新性國家的建設,又有利于醫療技術的提高和病人的治療及康復,而現實到底如何呢?科學研究有著自身的規律,從提出假說到選題,從立項到結題,這是一項嚴謹的工作,是一個漫長的過程,其中還有著許多不可預知性,并非有了假說就可立項,有了選題就可出成果。由于當前科研的評價與領導和單位的政績、業績相掛鉤,自然就出現了一種領導的意志決定著科研的現象,就出現了醫護人員超越自身能力,不切實際搞科研的現象,就出現了科研立項和科技評審掌控在某些特定人物手中的現象,就出現了依靠科研發財致富的現象。小項目靠專家,中項目靠領導,大項目靠“旗手”。關系到位,項目到手,經費進賬,領導出了政績,個人有了利益,七拼八湊結了題,請吃請喝拿成果。所以,一些醫院,特別是一些基層醫療單位和個人,為了拿項目、為了課題立項、結題和評獎,就出現四處打探、到處公關、請吃喝、送財物,竭盡一切手段而不遺余力。雖然,臨床“科研成果”層出不窮,但能夠真正應用于臨床,能夠真正解決病人診斷和治療的有多少呢?能夠在國際一流學術期刊發表的論文有多少呢?環顧臨床,我們的設備、藥物、技術基本已同國際接軌,但許許多多診斷和治療方法仍然沿襲國外的思路在進行,只是在重復前人創新所獲得的一種經驗,對推動我國臨床醫學進步的貢獻相對有限。

創新反映了一個國家的實力,創新反映了醫療事業的實力,我們需要創新,我們需要不斷的探索和研究人類疾病發生和發展的規律,需要不斷探討疾病防治的各種有效的設備、藥物和技術。因此要鼓勵醫務人員在不違背科學研究規律的前提下進行科研、進行創新,不要人為的干擾科研、拔高科研。對醫生考核看項目、看論文、看成果,這是應該的,但應當遵循實事求是的科學態度,應當客觀的去評價,而不應千方百計的去包裝他們的成果,甚至有的院、所領導和醫生不惜代價,千方百計的尋找關系、尋租權力,而某些管理部門和某些“學術權威”既為了政績,又為了某些利益,則往往把關不嚴,導致注水科研的泛濫,導致臨床醫生不能靜下心來從事臨床研究,變得浮躁起來,甚至有的人弄虛作假。正是在這種科技評價體系下,不少科研人員在科研項目完成后,只滿足于發論文、搞評獎,根本無心結合臨床去觀察和思考問題,所謂的科研成果也就難以向臨床的診療轉化,難以真正解決病人所需要解決的問題。特別是在基層醫療單位如何搞科研是一個值得商榷的問題。

3學術造假,評審腐敗

臨床科學研究是很艱苦的,特別是臨床工作本身的壓力已經很大,需要有時間、精力去涉及一些自已過去并不熟悉的領域。但是,只有這樣,才能培養出真正懂得臨床科學研究、會做臨床科學研究、靜下心來做臨床科學研究的人,才能為臨床醫學的發展奠定扎實的基礎。而當前在“春播一粒種,秋收萬擔糧”的科技拔苗助長的風氣下,為了早出成果、快出成果、多出成果,違背了科學研究是一項創造性勞動,需要長時間積累的規律,一味的追求短、頻、快,導致了臨床的學術造假和學術腐敗,從而也直接導致了我國醫學創新水平的降低,進而影響我國臨床醫學科學的進步與發展。例如:臨床的許多研究需要動物實驗,那么一只動物試驗采集的數據可以根據需要任意擴大,可能變為5只,也可以變其為10只。數據的采集不是實事求是,而是沿著需者的思路、需者的需要而采集,失去了學術的客觀、嚴謹和科學性,正是缺乏進行重復實驗及驗證的監督機制,導致了“老鼠文章”滿天飛。同樣,臨床的病例資料也是遵循需者的思路而隨意變化,這種唯我者所變、唯我者所用的學風使得學術造假或學術腐敗一件接著一件,并成為了公開的秘密。這種學術腐敗現象的出現,不純粹是學者和教授的個人品質問題,而是社會不良風氣在學術領域的反映,這與整個社會風氣浮躁、學術制度的缺陷、學術評價機構有瑕疵有關,現在學術界存在的一些不正之風也造成了一些腐敗的發生[2],比如一些項目申請和評審過程的相關規定,很容易為學術腐敗、學術造假提供機會。能申請到項目的人,不一定有時間專心研究,而能專心研究的則往往沒有機會申請到課題。能獲獎拿成果的人,不一定是潛心研究的人,而能潛心研究的人則由于沒有名氣難以通過評審。甚至學生的課題老師評審,醫生的課題科主任評審,一些醫生既當運動員又當裁判員,自已選題自已立項,自已做科研自已進行成果評審,也有時為了遮人耳目,請自已的知已好友進行評審。無論專家會審或是函審,在潛規則的作用下均是關系實力的體現,假如順其自然沒有一定的關系,是否能通過評審將大打折扣,這種科技評審的方式,也就自然而然地造就了許許多多的注水科研、注水成果。這種浮躁、急功近利的風氣嚴重干擾了當前臨床科學研究的發展,干擾了年青醫生的培養,造成了臨床科學研究表面的轟轟烈烈,科技成果層出不窮,而真正能夠轉化為臨床服務,為病人解決問題的卻不多。甚至,這種作假的風氣已波及到臨床的正常診療中,為了所謂的臨床數據采集而違反診療規范,違反倫理道德,侵犯患者知情權,引發醫療糾紛。

監督乏力也是導致學術腐敗的重要原因,一些項目、甚至省部級項目在結題之后,便沒有人管,對其中是否有學術剽竊、抄襲、造假,甚至有其它的腐敗,沒有很好的監督管理體系。更沒有獨立的第三者對其進行理論的驗證,或某些實驗的重復,僅僅是組織幾個人走馬觀花看看,吃吃喝喝談談,便算結題,更有甚者不經過上述程序還能拿科研成果獎。殊不知這種科研體系究竟能為臨床醫學的進步帶來什么?是進步還是倒退。科研創新是醫學發展的基礎和靈魂,而現在不少臨床科學研究好像只是為了參加評比和評獎,真正能夠用于臨床的卻很少。這里面雖然有多種原因,但是不少研究項目本身就沒有做好,不少研究項目本身就有水份,當然很難投入實際應用。

4結合實際,自我管理,讓學術回歸學術

由于我國人口眾多,經濟發展不平衡,看病難、看病貴的問題始終未能得到解決,病人多、病情重、病情復雜等諸多問題也始終困擾著臨床,對臨床醫生而言,這里孕育著一個巨大的科學研究領域,有許多需要解決的問題,只有結合當地情況,結合當地醫院情況,結合臨床實際,圍繞困惑臨床的問題,圍繞病人迫切需要解決的問題不斷地進行思索,才能發現問題,才能在思索中不斷地提出假說,在假說的基礎上進行選題和驗證,當假說被驗證為理論后,才能改進和完善診療技術,反過來為臨床服務,進而解決臨床實際問題,實現醫學理論和技術的創新。只有這樣才能真正提高創新能力,才能使醫學事業不斷提高。否則,不切實際的盲目跟風,別人做什么,你去跟什么,甚至由于客觀條件的限制而弄虛作假,貌似達到領先水平,實質上浪費了時間,浪費了財力,導致臨床醫學創新的下滑,導致臨床醫生帶著打假的觀念來閱讀國內文獻。近年來在某些單位、某些部門,在衡量臨床醫學研究成果時,往往用是否達到分子水平、是否細胞水平來評價其水平的高低,這是一個嚴重的誤區。臨床研究的目的是探索用最簡便、最廉價而又能解決問題的臨床診治方法和技術。

增強自主創新能力,建設創新型的醫療事業,還必須改革當前的科技評價體系,根除當前科技界普遍存在的浮躁虛假之風,讓學術回歸學術,全民學術的狀況一定要改變。什么樣的學術都存在,這樣只會搞壞學術環境。在當前學術道德下滑的情況下,應當建立科技評審的回避制和盲審制,成立評審的中介機構,建立異地評審體系。同時科學研究應與領導和單位的政績、業績相脫離。另外,學者誠信的恢復是確保學術清潔的前提,要引導學者恢復誠信,要讓學者自已管理自已的學術,建立同行評議制度,讓同行進行學術評議,最好的懲罰方法莫過于同行的蔑視,最好的管理是行業自律,而不是由政府出面對學術進行管理和考核,只有這樣才能更好的解決學術造假和腐敗的問題。

5分級管理,有所側重,臨床科學研究落到實處

科研經費是有限的,做為各級管理部門應當有選擇的使用,而不應像撒“胡椒粉”一樣到處去撒,例如:對醫科大學附屬醫院、對科研院所和省部級醫院,要加大投入比例,制定相關的政策,大力鼓勵、支持開展各種診斷和治療技術以及基礎方面的前瞻性研究,以盡快提升醫療的創新能力,同時,也應對其加強求真的學術道德、求善的人本道德的監管力度。

而對地市及縣級醫院的重點是鼓勵以引進當今新的診斷和治療技術為主,使其圍繞臨床、圍繞病人的需要進行不斷地消化和吸收,對這一級醫院的科研不應提倡,不應進行考核,而是應當加以引導,這一級醫院工作的重心應是疾病的防治,應是解決患者的就醫問題、解決當地的常見病與多發病的治療。如今,從醫科院校的附屬醫院、省部級醫院,到基層的地、縣級醫院,更有甚者包括鎮醫院,一開口就是醫教研,似乎教學、科學研究與所有的醫院都密不可分,似乎這項神圣的桂冠個個都必須戴,而實質上許多地市一級醫院,不論科研環境,還是人才隊伍的構成、科研設計的能力、統計分析的質量都不適宜進行科學研究,教學也是針對本院年輕醫護人員的培養和轄區內下級醫院醫護人員的進修培養,更何況國家衛生部正在推進專科醫師培養與準入制度,建立專科醫師培訓基地。既然醫院已實行了分級管理,專科醫生培養也將要實行準入制,那么科學研究與教學也必須實行分級管理和準入制,只有定位準確,才能集中優勢、發揮特長,使臨床醫學真正地做到創新與提高,醫生的專業水平和素質真正的適應廣大人民群眾日益增長的醫療需求。