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藥學服務是近年來提出的一個新概念，是指提供直接的和有責任的、以達到提高病人生命質量為目的、與藥物有關的服務…。醫院藥學經歷了三個發展階段：調劑藥學、臨床藥學和藥學服務。藥學服務除了對治療目標參與設計治療方案外，還應對整個用藥過程進行監測(血藥濃度和不良反應監測)，遠遠超越了日常的臨床藥學實踐，是臨床藥學更高層次的發展，是21世紀醫院藥學發展的必然趨勢。藥學服務的根本目的是為了促進合理用藥，貫穿于用藥的全過程(包括診斷、處方、藥品包裝、分發、病人遵醫囑合理用藥)，使整個過程安全、有效、簡便、及時、經濟。盡管近年來人們對藥物的認識不斷加深，但由臨床醫師、病員本身不合理用藥等多方面因素造成的不合理用藥依然非常普遍，藥物的不良反應危害、醫療糾紛、藥害隱患仍然居高不下。筆者在分析醫院藥品不合理使用的同時，著重分析醫院藥學工作者的主要成員——調劑人員在促進合理用藥、開展藥學服務方面的作用，介紹本院培養藥學服務能力的一些做法。

1不合理用藥產生的原因

1．1醫師的因素主要有：

(1)當前新、特藥不斷應用于臨床，多適應證和多禁忌證的藥物不斷涌現，醫務人員很難及時、有效、全面地獲取相關信息，加之目前我國醫務人員的工作負擔相對較重，沒有足夠的時間用于醫學再教育和藥學信息的獲取，難免出現不合理用藥現象。

(2)醫師往往偏重于經驗和診斷，在藥學知識方面相對缺乏，使醫師在選擇用藥的過程中，很難根據藥品的特征、患者的個體差異準確用藥。

(3)臨床上跨科開藥的現象非常普遍，部分醫師對不屬于本?？频乃幬锊皇煜?，以致藥品規格、劑量、用法常常寫錯，甚至出現種類錯誤。

(4)不排除部分醫務人員為了“回扣”等因素所造成的不合理用藥的現象。(5)在抗生素等藥物的使用方面，由于醫療機構的條件所限，很多時候醫師還是憑經驗用藥，往往沒有做病原學檢查就采取撒網式的多種藥物聯合用藥。

1．2藥師的因素主要有：

(1)藥學人員接受的專業知識培訓不夠，從事調劑的人員多已在調劑崗位上從事多年的窗口工作，藥學信息相對閉塞，藥學服務的意識較淡薄。

(2)藥師獲得病員信息的途徑很片面，導致藥師在審核處方時不能根據患者的既往史、診斷結果來全面分析、審核用藥的準確性。

(3)執行處方時發生錯誤，或只知道照方發藥，不能嚴把處方的質量關；未向患者詳細解釋藥品的性能和使用方法。

(4)調劑人員的服務不到位。門診藥房窗F1的調劑往往是重復而忙碌，住院藥房的調劑更是繁瑣枯燥，往往導致窗口人員在工作中有一定的情緒波動。

(5)對臨床科室藥學服務投入的人力、財力和精力不足，指導、監督的力度不夠；能全面解答病人用藥疑惑的專職藥師很少，門診病人缺少臨床藥師的用藥指導。

1．3患者的因素主要有：

(1)部分患者用藥的依從性很差。由于治病心切，患者總希望一用藥品，病就好了；吃了某些補品，身體就強壯了；或者堅信“是藥三分毒”，對一切藥品都持懷疑態度，拒絕用藥或不遵醫囑，甚至有自行錯誤用藥導致嚴重不良后果的。

(2)用藥方式和時間不嚴謹。部分患者醫藥知識缺乏，常出現不按醫囑或藥品說明書規定的方法服藥，或服藥1、2d不見成效便私自停藥、換藥。

(3)有些患者片面相信藥品的宣傳廣告，不適當、甚至錯誤用藥。比如：個別患者錯誤認為中成藥極少、甚至沒有毒副作用，一味地使用中成藥，甚至加大劑量使用。

(4)多科就診，多院就診。目前，在二級及以下醫療機構中，具備儲存病人電子病歷的單位相對較少，在未攜帶以往病歷的情況下，患者往往難以準確描述近期的用藥情況，很容易導致重復用藥。

(5)部分患者根本就沒有意識到不合理用藥可能對自身機體造成的嚴重危害。

1．4其他因素

病員從藥房取藥往往是就診程序的最后一步，而目前取藥過程往往只是“拿藥”“收、取、發”和“賣與買”的過程。此外，患者信任醫師而不重視藥師的普遍現狀，也是阻礙藥學服務工作開展的因素之一。

2培養藥學服務能力的做法

減少不合理用藥是一項擺在全社會面前的重要而艱巨的課題，既需要國家政策加強宏觀管理，加強基礎醫藥知識的宣傳、教育工作，進一步規范醫療機構的醫療行為。也需要所有醫院管理層、醫護人員和患者緊密配合，包括建立靜脈藥物配置中心(PIVAS)，加強處方書寫的監督管理，開展臨床藥學服務；推廣循證醫學，使醫療環節中的各個步驟都有循證的依據，切實做到合理用藥。目前，臨床藥學工作在各級醫院正如火如荼地展開。藥劑人員作為與藥品接觸最多、藥學知識最豐富的衛生人員，作為藥學服務的“一線人員”，應順應臨床藥學的發展大潮，積極開展臨床藥學工作，摒棄臨床藥學工作是由專職臨床藥師來做的陳舊思想，促進藥學服務工作的全面落實。但是，由于以往藥學調劑工作對專業知識的要求并不是很深入全面，很多藥師由于對藥學知識的掌握和積累欠缺，不知道如何開展藥學服務。在商接面對患者的藥學服務中，缺乏自信，感覺工作無從下手J。筆者結合本院經驗，總結藥師開展藥學服務的幾點做法，以供參考。

2．1藥師要不斷加強藥學知識的學習與更新

2．1．1首先要全面掌握詳盡的藥物相關專業知識包括藥品的名稱、性狀、規格、適應證、不良反應、禁忌證、給藥方式、藥物安全性、藥物的藥動學參數、相互作用等相關專業知識，將其熟記于心，以便在調劑發藥、J【}j藥咨詢的過程巾，能夠迅速反應，及時發現和指出問題。

2．1．2審查處方或醫囑、用藥咨詢時，應特別注意以下情況

(1)對治療窗窄、治療量和中毒量接近的藥物，確認劑量準確后再調劑藥品；

(2)2種以上藥物聯用且有棚互作用時，對相互作用的意義應仔細分析，必要時將信息反饋醫師，由醫師確認是否保持原有處方；對于有絕對配伍禁忌藥物的處方，應堅決拒絕調劑，并將信息告知醫師；此外，必要時告知病人如何處理某些不良反應的方法。

(3)對于長期用藥的患者(如高血壓、糖尿病、移植術后患者)，盡可能地詢問患者是否在服用其他藥物及其種類，以免重復，【}j藥而產生不良相互作用。

(4)對于一些新劑型(如噴霧劑、栓劑以及需要自行溶解藥品的滴眼劑等)，藥師還應根據其特點及注意事項，為患者進行細致講解。

(5)對特殊人群(老人、妊娠期婦女、嬰幼兒、兒童、肝‘腎功能不全者)用藥保持高度的警惕性。如對肝、腎功能不全患者用藥，藥師應熟悉藥物的體內代謝過程，清楚藥物選用和劑量調整。問時，藥師應知道哪些藥物可引起肝、腎功能損害，提醒醫師加強監測，發現問題及時處理。

2．2積極開展具有藥師專業特色的科研活動，從專業角度提升藥學服務的水平

2．2．1深入開展藥物不良反應的監測根據《藥物良反應監測管理暫行辦法》，對_f=市藥品進行藥品不良反應監測和收集工作。“可疑即報”是藥品不良反應報告的重要原則，如“齊二藥”的“欣弗”事件，即驗證了“可疑即報”的必要性。同時，開展藥品不良反應報告和監測工作，有助于提高醫護人員、藥師對藥品不良反應的警惕性和識別能力，注意選崩比較安全的品種，避免配伍禁忌，從而提高合理有效用藥水平。

2．2．2積極開展血藥濃度監測用循證的態度為患者的治療提供科學依據，并做科學分析，提供科學的進一步診療建議，從而體現藥師的價值。爭取利用多方資源，對以卜幾種用藥進行密切監測：

(1)某些治療指數低、毒性反應強的藥物(如：抗心律失常藥、氨基甙類抗生素、抗癲癇藥等)。

(2)具有非線性動力學特性的藥物。這些藥物往往出現一級和零級動力學的混合過程，此時劑量稍有增加，血藥濃度可能急驟上升，t延長，產生中毒癥狀，如普萘洛爾、苯妥英鈉等。

(3)藥物的毒性反應與疾病的癥狀相似或相同，是因為給藥劑量不足，還是因為過量中毒難以區分時。

(4)患有心、肝、腎和胃腸道等臟器疾患，可明顯影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程時，血藥濃度變動大，需要進行監測，或者服用藥物的同時服用肝藥酶誘導劑、抑制劑等。

(5)其他特殊人群的特殊用藥等。

2．2．3其他方面如積極開展藥物經濟學、藥物利用等相關分析與研究，切實減輕患者的就診開支，保證藥物的合理有效應用。

2．3嚴格落實處方管理辦法，認真實施處方點評制度

《處方管理辦法》嚴格規范了處方醫師、調劑藥師的職責、權限和責任，強化了處方的流程、管理規定、監督管理和法律責任，是醫療機構及其從業人員的法規性依據，必須嚴格落實。同時，藥師對每張處方進行嚴格審核，對不符合要求的處方及時與處方醫師進行溝通、糾正，并進行記錄登記在冊，每月定期實施處方點評通報，采取獎罰措施，促進規范化管理。

總之，藥師有藥師的優勢和強項，絕非簡單的藥品調劑發放，只要找準切入點，勤于學習、善于思考、不斷總結，在臨床診療中提出準確權威的見解，使調劑工作由傳統的窗口供應型轉為知識信息型或技術信息型，就能從中逐漸突顯自己的強項，提供增值的藥學服務，切實保護患者的利益，提高醫院的醫療服務水平。