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1背景解讀:醫療消費主義的時代語境

當下消費主義思潮全方位滲透于日常生活、大眾傳播、醫療教育等各領域，催生出醫療消費主義、傳媒消費主義等各種消費形態，儼然正從一種價值觀念淪陷為一種普遍的行為方式，其具體表象為:過度性消費的加劇、符號性消費的加深、奢侈性消費的崛起、拜金性消費的流行以及兩極化消費的成型。1．1醫療消費主義的內涵解析1．1．1消費主義的概念。發端于20世紀初的消費主義的核心思想消費唯一論，即購買者或消費者把消費視為人生幸福的唯一尺度，把占有和享用盡可能多的社會財富作為人生成功的標志。JeanBaudrillard的符號消費理論甚至認為當前消費的對象已由一般的商品擴展到了抽象的符號，認為“人們購買商品是為了獲得其符號價值，使得符號逐漸具備決定社會意涵的自主性。這讓‘消費’的意義涉及符號與象征之消費，并非局限于物品之消費”［1］。按照JeanBaudrillard的理解，工業時代的公眾通過對符號價值的獲取，不僅獲得滿足，還帶有社會、象征和心理的意味，并且成為一種地位和身份的建構手段。1．1．2醫療消費主義的概念。陳默、李恩來(2013)［2］認為，醫療消費主義是一種將醫療服務本身當作目的，并對其實行不正當消費的價值觀;陳小敏(2015)［3］則認為，醫療消費主義是一種醫患雙方推崇和炫耀醫療高新技術、藥物，而拒絕適宜技術和藥物，過度醫療消費的生活方式和價值觀念。綜合國內外相關定義，本文認為醫療消費主義是消費主義在醫療領域的具體體現，意指醫患雙方不是以醫療需求為目的，而是以身份表達和社會認同為中心，拒絕簡約環境、成熟技術、廉價藥物消費，過分推崇和炫耀醫療豪華環境、新式技術、昂貴藥物消費的生活方式和價值觀念。在當下，醫療消費主義的受眾既包括部分醫院和醫務人員，也包括部分患者，但主要是醫院和醫務人員，其突出表現是過度醫療、利益至上。1．2醫療消費主義的表現類型醫療消費主義在實踐中有諸多表現形式，依據不同的劃分標準，大體可分為以下類型:1．2．1功利型消費———炫耀性醫療消費。存在群體:醫療機構和患者。這種消費在動機上貶低第一性的治療康復需求，將消費較為次要的社會屬性，比如彰顯權勢、表現身份、獲得尊重等，抬升至第一性。其突出表現是:VIP病房等。1．2．2享受型消費———豪華性醫療消費。存在群體:醫療機構和患者。這種消費在動機上追求治療的享受型、舒適性體驗，在意醫療硬環境和軟環境的虛榮感、滿足感。其突出表現是:住院病房有賓館傾向、星級傾向;治療設備有高檔、進口傾向;住院服務有明星、特殊傾向。1．2．3過量化消費———過度性醫療消費。存在群體:醫療機構和患者。這種消費在動機上追求醫療流程的延展性、持續性，對于醫療機構而言亦有盈利的目的性在其中。其突出表現是:①檢查過程中的設備偏高端、高檔;檢查項目多樣;②治療過程中的病情夸大;血管骨架和人工關節等醫用材料的高端、昂貴;③用藥存在進口、超量、超品種、抗生素、持續傾向。1．2．4營利型消費———非治病性醫療消費。存在群體:主要是醫療機構。這種消費在動機上拋棄治療的公共型屬性、公益性屬性，轉而追求醫療的效益性、營利性屬性。其突出表現是:醫療機構或醫師個人在治療中將生命自然現象醫療處理、對輕微疾病采用大處方治療。

2現實沖擊:醫療消費主義對醫學人才培養的負向影響

消費主義思潮，尤其是醫療消費主義的濫觴，對高等醫學教育自然會帶來諸多的負面效應，但根本性的影響在于使醫學人才培養教育哲學異化、教育理念扭曲，教育教學的價值取向和實踐活動由“人”的自由發展維度，滑向危險的利益至上維度。具體來說，醫學教育的理論和實踐誤區主要有:2．1誤區一:醫療技術中心決定論一流醫學人才不等于一流醫學裝備。然而因受醫療消費主義的影響，并目睹醫療實踐中“高端裝備”與“高端營收”成正相關的案例后，部分醫學院校也陷入了“醫學人才培養重技術重設備高端化”的誤區，以為醫學訓練設備水平高，自然醫學生醫療水平高、綜合素養高;片面強調醫學生培養中設備的作用，沒有認識到醫療設備只是醫學生培養的手段，而非目的，陷入了人對物的異化狀態。現實中的突出表現是:部分醫學院校人才培養片面重視“技術”，不顧學校財力和人才培養計劃，盲目引進高精尖設備，忽視學校基礎的內涵發展、專業建設、師資隊伍建設，最終導致培養出的醫學人才綜合素質不理想。2．2誤區二:醫學教學環境品牌論這種觀念認為，醫學院校的整體環境配置是否高端、豪華、先進;是否能為醫學生提供舒適的休閑、娛樂環境，是否有社會的贊譽與品牌，決定了學生的高考報考率、入校后的滿意率、社會美譽度。現實中的突出表現是:學校住宿、餐飲向星級方向發展;專業教育有一定浮夸，最終導致培養出的醫學人才“偏浮躁”。2．3誤區三:醫療行為盈利終極論這種觀點認為，醫療行為雖蘊含救死扶傷的倫理價值，但在經濟意蘊上卻要體現為盈利的最大化。現實中的突出表現是:教育規則上禁提經濟利益至上，但在醫療實踐中無病謊治、騙治、大治;有病過度檢查、過度治療、過度藥物等有一定存在，患者被經濟支出和病痛折磨嚴重。

3有效途徑:醫學“工匠精神”的價值表征

面對當前醫療消費主義對醫學教育的影響，醫學院校不僅應在技術、經濟的層面加以抵制，更應在思想文化的層面，主動踐履“工匠精神”，對醫療消費主義進行有效的解析和批判，回歸“正心、誠意、精技、修德”的教育本真。3．1醫學“工匠”的范疇界定工匠不是普通意義上的一般小手工、小作坊技術工人或熟練工人，而是指長期受到工業文明熏陶、浸潤、訓練、培育出來的，在專門、專業活動中掌握技能、技藝和技術，并深諳技藝精髓及文化特質的匠人。“工”是古代醫者的一種稱謂。《說文解字•酉部》對“工”作了如下解釋:“醫，治病工也。”［4］《黃帝內經》和《難經》作為中國最早的兩本典籍，均將“工”按從高到低的順序，做類型化區分:上工、中工、下工，其中中醫藥領域手藝人的最高境界就是“上工”。典籍中還提倡所有的醫者都要力求成為“上工”，即醫德高尚、知識淵博、診斷準確、治愈率高之醫者。現代醫學教育一直秉承“大醫精誠”的價值理念，現代意義上的醫學人才不僅需要具備與高端技術工人類似的高超技能、技術，而且必須具備獨具特色的科學精神，尤其是人文精神、人格價值的理想追求等。從本質而言，現代醫學人才同醫學“工匠”的素質要求是一致的，都強調醫療實踐豐富、業務技能精益、業務道德高尚、業務品質卓越。古代的“醫工”或“醫匠”在技術維度與道德維度的精神品質，確有讓現代醫學人才大力學習與借鑒的地方，如技術維度“師徒一對一”多年言傳身教所體現出的知行合一品質與追求極致精神;道德維度“師徒如父子”“醫患如兄弟”的大愛無疆品質與悲天憫人情懷。3．2醫學“工匠精神”的內涵解析自2016年“工匠精神”一詞流行后，各行各業都在倡導“工匠精神”。其語義上，已不僅限定于初始的制造業，而范疇是擴展至任何行業、任何人，在這一維度上，醫學領域談論“工匠精神”也是意義重大的。3．2．1工匠精神的概念。在傳統意義上，工匠精神一般用于描述手工藝匠人所傳承的慢工細活。而現代意義的工匠精神是技術理性和價值理性的有機統一，抽象為現代產業工人對工作所秉持的認真專注、精益求精的嚴謹精神、專注精神、敬業精神。從哲學上而言，工匠精神的本質是讓工作成為一種修行，即堅定、踏實、精益求精，把每一件工作都當成事業來做，把它看成是一個有生命、有靈氣的生命體，用心與它交流。3．2．2醫學“工匠精神”傳統意蘊。在醫療領域，“工匠精神”最經典的系統闡釋始于唐朝孫思邈《備急千金要方》第一卷中的《大醫精誠》一文，在這部中醫學理論典籍中論述了醫德的兩大要素。第一個要素是“精”，要求醫者有精湛的醫術，因為中醫是“至精至微之事”，習醫之人必須“博極醫源，精勤不倦”;第二個要素是“誠”，從醫者要有高尚的品德修養，要有“見彼苦惱，若己有之”的心懷，要有“大慈惻隱之心”，方能“普救含靈之苦”。由此可見，中國傳統醫學“工匠精神”重點強調的是精誠合一，即精心診治每一個病例，從接診時細致地“望、聞、問、切”，到開藥時嚴密地“仔細稱量”，再到治療中精心地“回訪觀察”，全過程精雕細琢、細致研判，達到最理想的治療效果。3．2．3醫學“工匠精神”的現代表征。經過梳理有關文獻，本文認為，現代意義上的醫學“工匠精神”從涵蓋的維度看，大體有三個遞進的層面表征:第一從客觀技術層面看，表征為“精于專工”，即工匠精神是一種耐心、專注、敬業的堅守精神，而作為一個合格的“工匠”，要扮演好自身崗位角色，必須掌握扎實的技術本領。比如有的醫者為練就“一針見血”的靜脈穿刺技術，用煮熟了的胡蘿卜絲反復穿針演練;為提升縫合神經、血管的技能，用煮熟的面條做縫合實驗等，這種在工作中長期堅守、勤學苦練、對醫療理論與技術孜孜以求、精準醫療、精確醫療、精益求精、追求極致的基本精神，其實質體現的就是古人所講的“工欲善其事必先利其器”的基本謀事與成事態度。第二從主觀道德層面看，表征為“匠于仁心”，即工匠精神是一種“仁”與“愛”高度融合的職業倫理精神。從醫生涯不僅僅是技能的錘煉，更是一場人生的“修行”，所謂醫乃仁術，醫者仁心，大醫精誠，說明醫學“防病治病、救死扶傷”使命的實現，需要建立在醫者堅持以人為本、生命至上、大愛無疆、溫情服務的“仁愛”思想境界之上。第三從實踐行為層面看，表征為“品于端行”，即工匠精神是一種愛崗敬業、專心致志、樂于奉獻、精益求精、盡善盡美的實踐體驗精神。從業者不是簡單地從就業意義上將醫師視為一種職業，不是在生存意義上僅為了生活，而是出自內心的職業召喚和使命感，獻身醫學，腳踏實地、兢兢業業、無私奉獻，彰顯人生價值。以上三個層面的表征，共同圍繞“醫學的使命與功能”逐級遞進，客觀技術層面是實現醫學目的的基礎和先決條件，主觀道德層面則是實現醫學目的的根本保證，實踐行為層面則是實現醫學目的的途徑和方式，客觀技術層面和主觀道德層面統一于個體行為的具體實踐中，三者密切結合，相互作用與關聯。3．3醫學“工匠精神”的現實價值彰顯“工匠精神”能夠抵御對抗消費主義［5］。在工業化流水生產線時代，消費者購買的大量廉價商品，是沒有靈魂和感情的。而對于醫學教育而言，培育“工匠精神”，對于抵制醫療消費主義理念下醫學人才培養的“流水線化、冰冷化、模式化、商品化”，具有重大的現實價值。3．3．1有利于學樣教育回歸本真。培養“工匠精神”，有利于醫學生人才培養范式走“內涵發展之路”，即回歸醫學教育的本真。當下部分醫學生培養中出現的醫學訓練設備決定論，實質是一種“粗放型發展、規模型增長”的人才培養范式。對于醫學院校而言，培育工匠精神意味著在人才培養上將會把重心回歸于教育的主體———醫學生，注重對醫學生技、能、情、意、德的綜合考察和能力提升，無疑將凈化醫學教育的生態系統，使整個系統更純粹、更健康。3．3．2有利于學生樹立正確的介值觀。培養“工匠精神”，有利于凈化醫學生的價值觀念。當下部分醫學生培養中出現的“醫學教學環境品牌論”，實質是一種“追求自我享樂”的個人主義思想，極易在長期的安逸氣息中使醫學生耽于安樂、不思進取、功利世俗。對于醫學院校而言，培養工匠精神意味著:首先，在人才培養上重拾“業精于勤”的奮斗精神，注重對治療的每一個環節、每一個程序、每一個細節的精心設計，認真打磨;其次，在師徒關系上重現“學徒制”的傳承精神，通過老師手把手、一對一的言傳身教、“口傳心授”，將醫療技巧、職業操守等綜合素養浸潤于學生的靈魂深處，師生互學、傳承發揚;再次，在敬崗愛業上重建“自覺自愿”的吃苦精神，工作越是繁忙，越勞累，越要咬牙堅持，并樂此不疲;最后，在創新求新上力求“勇于突破”的探索精神，不迷信于儀器設備的機械判斷，不限制于以往經驗的僵化思維，不簡單重復常規的診療規范和臨床路徑，而是主動思考、善于思考，主動開展醫療實驗，推進醫療技術進步。

4培育路徑:醫學生“工匠精神”培育體系的設計

“工匠精神”既有“工”與“匠”的技術性要求，又有“精神”的文化命題，因此，要在醫學生中培育“工匠精神”，必須堅持系統論的視角，堅持“學校－學生－政府－社會”四方聯動，對現有醫學教育的教學對象、教學模式、教學環境、體制機制等諸多環節做系統化的改革設計。4．1邏輯起點:轉變教學身份———由“師－生”轉換為“導師－學徒”“工匠精神”的邏輯起點是導師與學徒的存在。然而目前醫學院校“一師對多生”的群體式培養模式，導致了師生互動少、相處時間短、思想和技能交互弱，教師的睿智思想與精湛技能不能充分傳承給學生。因此，要真正實現師生間思想與技能的交互與傳承，就應該改變現行“師－生”時間與空間相對分離的模式。4．1．1現代學徒制的內涵。現代學徒制既有傳統的“師帶徒”特色，又兼具現代學校教育的“師生制”特色，其教育對象、教育主體、教育目標均具有雙重性。就醫學生而言，一是教育對象身份的雙重性，即學校的學生和醫院的實習生;二是教育主體的雙重性，即學校的教師和醫院的“師父”;三是教育目標的雙重性，即學校的“育人”目標和醫院的“育才”目標。4．1．2教師的身份轉變。一是校內專業教師、專職教師。在保持原有醫學專業教師、專職教師身份不變的基礎上，增加其導師的身份。即專業教師、專職教師在醫學理論授課之外，每人每天要增加一定時數的“導師交流”時間，同所帶的學生逐個進行現代醫學理論、現代醫療技術、醫療實操注意事項、醫學倫理精神等方面的探討，通過理論探討、技術指導、文化熏陶等多種形式，將現代醫療知識、現代醫療技術、現代醫學倫理傳承給學生。二是校外兼職教師、聘用醫學專家。校外聘用的兼職教師，如醫學專家等，身份也要由“兼職指導”向“專業導師”“臨時導師”轉變。具體來說，一方面要落實“專業指導”，增加醫學專家對醫學生臨床醫療的指導時數，在“接診－問診－手術－術后檢視”等環節，讓醫學生全程參與，確保醫療診治全過程醫學生“看得到、聽得到、學得到、用得到”。二是要推進“導師”動態考核，試行限期聘任、動態輪換、末位淘汰，強化對兼職教師“導師”身份的監督力度。4．1．3學生的身份轉變。學生職責更加多元化，兼具“學生、徒弟、醫院實習生”三重身份，既要遵守校規校紀刻苦學習，鉆研醫道，又要遵循職業操守，聽從“師門師訓”，愛崗敬業，實現自身“身份”的自如切換。4．2關鍵環節:更新教學模式———由“理實一體”轉換為“做學同步”“工匠精神”的關鍵環節是做中學。因此，要培育醫學生“工匠精神”，必須轉變現有的教學模式，推動“先理論講授后實踐操作”向“做學同步”轉變。4．2．1“做學同步”的內涵。同“先理論講授后實踐操作”不同，“做學同步”突出動手導向。學生在一線導師的直接示范下，于真實的工作情境下開展反復的實戰演練，不斷增強技能嫻熟度，不斷累積特定職業所需要的職業態度與職業素養，從而達到“學徒”與“企業員工”的身份兼容。4．2．2“做學同步”的推行。一是學校實施滾動式管理，適者上劣者下，因材施教。二是學生交替在校內上課或在醫療機構實習，實施實習導師、專業導師、政治導師“三師結合”。三是多方綜合評價。其中:學校負責醫學理論的考核，包括醫學基礎業務知識和技能的考試等，以閉卷考試、項目任務、業務面試等方式進行;醫療機構負責醫療崗位的實操能力考核，以“任務通關”方式進行。4．3重要動力:改變教學環境———由“坐而論道型”轉換為“職業敬重型”“工匠精神”的重要動力是尊重職業、崇尚技能的文化氛圍。因此，要培養醫學生的“工匠精神”，必須轉變原有“空談論道”的校園文化氛圍，塑造“職業敬重型”校園文化。4．3．1校園樓宇:職業化營造。一是在辦公樓、教學樓內外部鑲刻中國古代名醫關于“工匠精神”的名言警句、《醫學生誓言》《希波克拉底誓詞》等行醫格言。二是在校園內張貼工匠精神卓越的優秀學生成果事跡、獲獎簡介、新聞報道，“以學生影響學生、以優秀帶動后進”。三是在宿舍區不間斷播放業務精湛、醫術精良的醫德楷模先進事跡，營造尊重工匠、學習工匠的良好氛圍。4．3．2校園活動:感染化宣傳。針對“工匠精神”現代意義的不同表征，開展有針對性的校園系列活動。一是針對“精于專工”的技能水平要求，分類組織臨床醫學、中醫學、護理、針灸推拿、康復治療技術等專業等技能比賽，對醫學生的醫療技術進行測評考核，以賽促學。并將大賽成績同獎學金評選、評優樹先等獎勵性政策掛鉤。另外，還可組織大師秀，節目現場邀請某一技能領域的大師上臺展示頂尖的職業技能，身體力行詮釋工匠精神。二是針對“匠于仁心”的道德價值要求，采用不通知的方式，不定期開展醫療課堂、醫療實習中的診治、收費、服務等方面的規范檢查，促進醫療行為規范化。并將考核結果納入學期期末考試成績。三是針對“品于端行”的實踐規范要求，采用師生無記名投票、無記名郵箱、座談會、懇談會等多種方式，對醫學生的愛崗敬業、誠實守信、服務師生等情況進行綜合考察。并對不合格的，給予一票否決制。4．3．3重要保障:變革體制機制———由“學歷優先”轉換為“品行優先”。“工匠精神”的重要保障是要構建尊重工匠、社會認同的體制機制。因此，要培養醫學生的“工匠精神”，必須轉變原有“學歷優先”的用人體制，進一步提高現代學徒工待遇，構建“品行優先”的用人體制。國家人社部、教育部等多部委要協調出臺提高技術工人待遇的指導意見，并督促各地、各部門加緊落實。一是提升經濟待遇。明確規定，醫學生實習后即成為醫療機構的準員工，并享受有關福利待遇。醫學生畢業被醫療機構或其他用人單位錄用后，在校學習時間應計入工齡，并以不低于當地最低工資的標準發放薪酬。二是提升獎勵幅度。一是在校學徒制期間技能優秀的醫學生可獲得“企業獎學金”，技術儲備成熟、創業意愿強烈的醫學生還可獲得醫療機構1000元至1萬元不等的經費資助或技術支持。二是畢業醫學生獲得高級護理師、醫師職業資格的，在公務員錄用、企事業單位招聘、專業技術人員考試、考核定級、職位晉升、職稱評定等方面可優先錄用、優先提拔，真正彰顯技術人才的價值。三是打通出口通道。明確規定，獲得省級以上獎勵或參加省級以上醫療技能大賽獲獎的醫學生，可以不經考試，免試進入更高學歷層級的高等學府學習深造，打通學徒工培養的“學習關”。另外，對于不愿繼續專業學習，更愿創業就業的優秀醫學生，創業時還可獲得政府專項補貼、減免工商稅費、增加貸款支持等政策支持，暢通醫學生就業的“前途關”。

〔參考文獻〕

［1］JeanBaudrillard．TheConsumerSociety:MythsandStructures［M］．London:SAGEPublications，1998:126－127．

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作者:周宏菊 何 振 單位:肇慶醫學高等專科學校思政部