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為了適應臨床藥學的全面開展和全程化藥學服務的需求，實現臨床藥學服務信息化管理，提高臨床藥學工作效率，為臨床藥學工作績效管理提供數據支持，中國科學技術大學附屬第一醫院自主開發了從實時用藥監控與預警到臨床用藥過程干預等基于醫院信息管理系統（HIS）基礎上的一整套完整的、智能化的“臨床藥學服務平臺”（下稱平臺）。其中，用藥建議模塊是臨床藥師模塊的子模塊，具有針對性、實用性與時效性等特點，能幫助臨床藥師有效參與臨床藥物治療，促進臨床合理用藥，體現藥師價值。鑒于女性病人群體的特殊性，其用藥合理性、有效性往往需要被給予更高的重視。筆者擬選擇婦產科作為代表科室，回顧分析2016年5月至2018年2月中國科學技術大學附屬第一醫院臨床藥師參與婦產科診療工作時提出的用藥建議，旨在進一步探討臨床藥師的專科工作內容和方法，為臨床藥師在婦產科開展工作提供思路，以保障女性病人的臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1平臺簡介。平臺下設處方審核、處方點評、臨床藥師、藥物警戒、藥學咨詢、個體化藥學、數據管理、績效管理8個模塊（圖1）。系統可根據登錄者不同的權限，自動匹配相應的功能模塊。臨床藥師模塊的設計與開發，圍繞流程優化、安全給藥、合理用藥為宗旨。臨床藥師在HIS中的操作界面可提出多條用藥建議，也可與醫生進行互動。在藥師通過平臺上的操作界面提出用藥建議后，醫生HIS系統操作界面中會出現“星形”動態圖標，提示醫生查看，若醫生未做任何處理，則處于“建議狀態”；若同意藥師的建議并修改醫囑，則表示“已采納”；若有異議可提出“申訴”并注明原因，即“醫師申訴”；若反饋到藥師界面后，藥師認可則表示“藥師同意用藥”。其中，“建議狀態”、“醫師申訴”和“藥師同意用藥”均執行原醫囑。1.2資料來源。婦產科臨床藥師每日隨某個治療組進行查房，并對婦產科200余床位每日長期醫囑和臨時醫囑進行審核，針對查房中遇到的問題和審核中的不合理用藥醫囑利用平臺對相應的床位或醫囑分別提出用藥建議，有別于以往口頭警示或書面材料等干預措施。該平臺基于HIS系統，臨床藥師隨時隨地可通過內網電腦進入平臺，查看和產生用藥建議。同時，平臺具有多種方式的、可擴展的數據分析統計功能，本調查研究共收集到2016年5月至2018年2月中國科學技術大學附屬第一醫院臨床藥師參與婦產科查房和藥物醫囑審核時提出的用藥建議記錄。1.3參考資料。臨床藥師依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［1］、《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［2］、婦產科相關診療指南以及藥品說明書等作為參考資料。1.4統計學方法回顧性分析用藥建議的內容，將所有用藥建議按病區分布、干預藥物的種類與例次、采納情況、不合理用藥類型等進行整理，使用Excel進行數據統計和分析。

2結果

2.1病區分布。臨床藥師提出用藥建議總例數共105例，其中產科病區43例（40.95%）、婦科腫瘤病區11例（10.48%）、普通婦科病區51例（48.57%），見圖2。2.2干預藥物的種類與例次。按照《新編藥物學》第17版，可將干預藥物進行分類（表1），排名前三位的是抗菌藥物（69例次，65.71%）、營養類藥物（19例次，18.10%）、呼吸系統藥物（7例次，6.67%）。2.3用藥建議處理情況105例用藥建議的處理情況分為4種（表2），其中已采納43例（40.95%，即采納率），建議狀態53例（50.48%），醫生申訴8例（7.62%）和藥師同意用藥1例（0.95%）。2.4用藥建議類型將臨床藥師提出的用藥建議按照處方點評不合理用藥類型進行分類，按降序排列，排名前三位的為用法用量不適宜、用藥療程過長和遴選藥物不適宜。同時列出各種類型被臨床醫生已采納的例次，并計算采納率，見表3。

3討論

3.1立足臨床藥學發展需求，建立與完善藥學服務平臺。近年來，隨著科技信息技術的不斷發展，依托數字化、網絡化的信息平臺，實現合理用藥管理已達成業界廣泛共識［3］。但能夠滿足個性化藥學服務需求、建立全面開展和全程化藥學服務的信息化平臺，卻成為難以逾越的瓶頸。筆者醫院藥學部門從2016年起逐漸開展信息化建設，積極探索臨床藥學服務的新模式，在HIS中開發從實時用藥監控、預警，到臨床用藥過程干預等一整套完整的智能化臨床藥學服務平臺。平臺下設的臨床藥師模塊包括醫學查房、藥學查房、用藥建議、處方審核、用藥教育、藥歷書寫、不良反應報告、用藥錯誤報告等子模塊。臨床藥師作為臨床治療隊伍中的重要成員，在保證病人安全、有效和合理地使用藥物方面發揮著不可替代的作用。其中，用藥建議在臨床藥師參與臨床診療工作中發揮著非常重要的作用。該院藥師根據臨床藥師的實際工作情況，在臨床藥師模塊中設計從提出、顯示、反饋到數據統計的具體用藥建議相關流程，使其更具針對性、實用性與時效性，以期實現將臨床藥師工作標準化控制，保證與臨床醫務人員密切交流、隨時溝通，更加有效的落實合理用藥管理措施，更好的履行臨床藥師職責。3.2總結用藥建議類型，分析存在的不合理用藥問題。根據國衛辦醫發［2018］9號文件，應加強孕產婦等特殊人群抗菌藥物臨床應用管理。婦產科屬于外科系統，涉及到圍手術期預防性應用抗菌藥物及術后感染的情況較多。醫生往往重視手術過程，而對藥物治療的重視程度不夠［4］。這給予臨床藥師在藥物治療中提供更廣泛的發揮空間。如行剖宮產術的產婦因存在β⁃內酰胺類抗菌藥物過敏史而選擇氨曲南。剖宮產術切口部位定植菌主要為革蘭陽性菌，生殖道分布革蘭陰性菌及厭氧菌，而氨曲南覆蓋菌群單一，僅限敏感需氧革蘭陰性菌，因此不能很好的預防感染，臨床藥師按最新指南［3］推薦給予克林霉素聯用氨基糖苷類，或氨基糖苷類聯用甲硝唑。用藥療程長在不合理用藥類型中排名第2位（23例次，20.35%），主要表現為婦科腹腔鏡、經腹手術、剖宮產術等Ⅱ、Ⅲ類切口的抗菌藥物預防用藥時間過長。根據指南［1］療程應為24h，必要時延長至48h，過長應用不能更好的預防感染，反而引起細菌耐藥產生。頭孢西丁是婦科手術預防性應用常用藥物，常規給藥頻次為每6~8小時用藥，但個別護士為了減少給藥次數，與醫生協商修改為每日2次。作為時間依賴性抗菌藥物，頭孢西丁的半衰期為64.8min，給藥間隔過長易引起耐藥，且達不到預防切口感染的目的。根據產科相關指南［2］與共識［5］，有些藥物孕產婦可以安全使用，但需注意用藥劑量。在產科病區查房過程中發現，醫師為預防保胎產婦大便用力引起陰道出血，將乳果糖口服溶液按照每次15mL，每天3次使用。然而該用法用量是用于治療和預防肝性腦病病人肝昏迷或昏迷前狀態。臨床藥師認為該藥對結腸蠕動有刺激性，可促進生理節律的恢復，建議宜在早餐時一次服用，首次30mL，維持劑量15~30ml。住院產婦中妊娠期高血壓病人居多且不易控制，因藥物選擇限制，難控制的高血壓孕婦硝苯地平控釋片用至30mg，每8小時1次。硝苯地平控釋片在24h內近似恒速釋放，指南規定24h硝苯地平的總用藥量不可超過60mg，若為緩釋片，則20mg口服，每天1~2次。服用硝苯地平劑量過大易引起一過性低血壓。婦產科用藥涉及較多超說明書用藥問題，臨床藥師也給予高度關注。如共識［6］指出，病人陰道大量出血和情況緊急時可舌下含化卡前列甲酯栓1mg。但該給藥方式在藥品說明書中未列出，建議向醫院藥事管理委員會提交“超說明書用藥申請”，以保障醫生的合法權益，緩解日益緊張的醫患矛盾。被臨床醫師采納率較高的前五位為存在禁忌證、存在相互作用、超說明書用藥、存在配伍禁忌和聯合用藥不適宜，說明醫師對于禁忌證、藥物相互作用方面愿意聽取藥師的意見，同時對于能夠維護醫師的合法權益的超說明書用藥建議采納率較高。3.3多種措施并進，提高用藥建議采納率。53例未被采納的用藥建議中，產科病區32例、普通婦科病區18例、婦科腫瘤病區3例。臨床藥師分析，這與本科室的藥師主要參與婦科腫瘤病區的查房，與其他病區醫護交流偏少、病區醫護人員輪轉頻繁等有關。由于一位臨床藥師時間與精力有限，不可能同時與所有病區及治療組及時溝通。另外，時效性也是導致采納率低的原因之一，婦產科為外科系統，醫師大部分時間在手術室，等看到臨床藥師的用藥建議時可能藥物已經開始配制甚至已經應用到病人體內。最重要的原因是用藥建議的采納沒有強制性，暫時不能做到計價前審方，審核不通過的不合理醫囑未實施強行攔截，藥房照常發藥，因此用藥建議采納率不高不可避免。臨床藥師仍需不斷提升自身業務水平，全方位建立臨床思維，加強與醫護人員的溝通，定期總結并開展合理用藥方面的專題講座或討論會十分必要。臨床藥師隨著專科工作時間的延長，與專科醫師逐步建立穩定的工作關系。每條建議的提出都需要經過深入研究和謹慎思考，掌握更多循證醫學證據和信息，臨床藥師需要加強和醫師的溝通，有理有據說服醫師，打消改變用藥方案后的顧慮，以提高用藥建議的質量和采納比例。借助信息工具促進采納率的提高是相對高效、有力的舉措，具體方式有：（1）根據平臺建設經驗的積累，不斷改進和完善流程；（2）制定專科藥品目錄，從信息上固化藥物的用法用量、用藥療程等；（3）利用平臺或其他現代化的通訊手段，建立醫藥護所有工作者的信息交流群，不定時討論臨床藥師醫囑審核過程中遇到藥物使用問題；（4）在醫師常用醫囑界面用顯著提示符號加以提醒；（5）利用智能“云醫生”APP，及時信息提示等。

4結論

為響應國家衛健委2018年6月的《關于印發醫療機構處方審核規范的通知》［7］，各醫療機構必須規范處方審核工作，促進臨床合理用藥，保障病人用藥安全。“臨床藥師服務平臺”與HIS網絡密切結合，很大程度提高臨床藥師處方審核工作效率，其中用藥建議模塊建立了臨床藥師與臨床醫師之間溝通的“橋梁”，有助于進一步推進處方合理化進程。通過用藥建議模塊的應用，可以發現問題、總結問題，從而針對性指導臨床合理用藥，不失為臨床藥師發揮作用、體現藥師價值的重要方式之一。但仍需不斷優化平臺流程、改進功能與設置，以期規范藥學服務，提高臨床用藥合理性，充分發揮藥師的專業作用，為臨床與病人提供更專業的藥學服務奠定基礎。

作者:吳穎其 劉琳琳 秦淑蓮 張圣雨 童彤 唐麗琴 沈愛宗 單位:中國科學技術大學附屬第一醫院