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【摘要】目的探討剖宮產術中不同麻醉平面對麻醉效果的影響。方法選擇ASAI~II級60例產婦，隨機分三組各20例，在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產，調整麻醉平面上界，使各組不同，觀察記錄各組達最高阻滯平面時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SPO2），觀察術中惡心嘔吐、寒顫及腹部牽拉不適等不良反應的發(fā)生情況，記錄新生兒娩出1分鐘和5分鐘時的Apgar評分，按術中出血量來評估產后子宮收縮反應的情況。結果3組病人中，當麻醉平面上界在T6~T8范圍時，病人麻醉誘導期血流動力學及血氧飽和度較為平穩(wěn)，術中惡心嘔吐、寒顫及腹部牽拉不適等不良反應的發(fā)生率最少，同時對新生兒Apgar評分及對產后子宮收縮的影響較輕。結論在剖宮產手術中，調整麻醉平面上界在T6~T8水平時，既能達到平穩(wěn)的較好的麻醉效果，又能減少不良反應，值得推廣。

【關鍵詞】剖宮產椎管內麻醉

由于產婦及剖宮產手術具有一定的特殊性，我們在采用椎管內麻醉施行剖宮產手術中發(fā)現(xiàn)麻醉平面與麻醉效果和不良反應的發(fā)生有一定的關系，我們對此進行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

1．資料和方法

1.1一般資料選取病人60例，ASAI~II級，均無明顯心肺功能異常,隨機分成3組，每組20例。3組產婦的身高體重無組間差異。

1.2麻醉方法術前30分鐘肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。三組均采用連續(xù)硬膜外阻滯，選取L2-3間隙穿刺成功后向頭端置管3cm，分次注入2%利多卡因10~15ml，調整麻醉平面上界，使各組不同，I組平面在T4~T5，II組為T6~T8，III組在T9~T10，胎兒剖出后常規(guī)使用相同量的催產素，術中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。

1.3觀察指標用針刺法測感覺阻滯平面，觀察記錄各組達最高阻滯平面時的平均動脈壓(MAP)、心率（HR）及血氧飽和度（SPO2）。觀察術中惡心嘔吐、寒顫及腹部牽拉不適等不良反應的發(fā)生情況，記錄新生兒娩出1分鐘和5分鐘時的Apgar評分，按術中出血量來評估產后子宮收縮反應的情況。

1.4統(tǒng)計學處理所得數據用x±s表示，組間比較采用方差分析并進行兩兩比較，計數資料用卡方檢驗。

2.結果

2.1術中情況各組病人術中平均動脈壓、心率及血氧飽和度變化見表I。在術前麻醉阻滯達最高平面時，II、III組的MAP、HR與麻醉前比較無差異，I組與麻醉前比較差異有顯著性（P<0.05），且I組伴有較為明顯的SPO2的下降（P<0.05），經吸氧后才回升。三組新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分均在7分以上。三組手術時間比較無明顯差異，但術中出血量比較I組多于II、III兩組（P<0.05），I組為282.23±56.21ml，II組為231.34±65.34ml，III組為242.25±57.45ml。

2.2不良反應I、II、III組術中感腹部牽拉不適的不良反應的發(fā)生率分別為5%（1/20）、10%（2/20）、40%（8/20），III組的發(fā)生率明顯要高于I、II組（P<0.05）。惡心嘔吐及寒顫的發(fā)生I組各有4例（20%）和10例（50%），II組各有1例（5%）和2例（10%），III組各有5例（25%）和1例（5%）。其中惡心嘔吐的發(fā)生率II組明顯要低于其它兩組（P<0.05），寒顫的發(fā)生率I組要高于其它兩組(P<0.05)。

表I各組循環(huán)及血氧飽和度變化（x±s）

MAP（mmHg）HR(bpm)SPO2(%)

組別基礎最高平面時基礎最高平面時基礎最高平面時

I組95±1278±11△86±1289±1498±0.691±0.9△

II組94±1389±1285±1588±1398±0.797±0.6

III組93±1188±1487±1390±1197±0.896±0.7

注：與組內基礎值比較△P<0.05

3．討論

剖宮產手術麻醉由于產婦較為特殊的生理變化，并且要考慮對母嬰的影響，國內一般以椎管內麻醉為主，但對較為合理的阻滯平面的選擇，使其既能保證麻醉效果，又能最大可能的減少不良反應以及對產后子宮收縮的抑制作用則未見專門報道。

子宮等內生殖器的神經主要由分別起源于T12~L2和S2~S4脊髓的交感神經和副交感神經來支配。而支配腹腔上部內臟器官的自主神經主要由腹腔叢發(fā)出的神經來支配，腹腔叢位于T6~T12水平，由兩側內臟大小神經及部分迷走神經的腹腔支也加入其中，所以要較好的減輕剖宮產手術中對腹膜及腸等的牽拉刺激的影響，麻醉平面需接近T6的水平。

椎管內麻醉用于剖宮產中的主要并發(fā)癥是低血壓，而低血壓的發(fā)生率與阻滯平面密切相關（1），麻醉平面越高，由于交感神經的廣泛阻滯，低血壓的發(fā)生率也越高，本文也顯示I組低血壓的發(fā)生率明顯要高于II、III組，同時由此而導致的惡心嘔吐及寒顫的發(fā)生率也明顯增加。而低血壓將會影響到產婦心腦血液供應及引起胎兒缺氧和酸中毒。另外，由于產婦以胸式呼吸為主，阻滯平面達T4時，使胸式呼吸遭受一定抑制，加之其隔肌活動幅度的受限，以及麻醉和手術對腹肌不同程度的抑制和損傷，降低了呼吸的儲備功能（2），本文也觀察到I組中在麻醉誘導期伴有SPO2的下降。麻醉平面上界在T9~T10時，雖然切皮時無痛，但對支配腹腔主要器官的腹腔叢神經不能完全阻滯，進腹后的牽拉不適的反應較為嚴重，同時由于牽拉刺激所引起的惡心嘔吐的發(fā)生率也較高。

產后子宮收縮不良是剖宮產術中失血的主要因素，其中神經阻滯平面超過T6以上對宮縮有較明顯的抑制，而控制平面不超過T8，宮縮痛可獲解除，宮縮無明顯抑制，腹部肌肉松弛，對胎兒呼吸循環(huán)無抑制（3），本文在術中也發(fā)現(xiàn)，在胎盤娩出時，I組子宮收縮相對較差，多數宮腔內出血量偏多。

綜上所述，在剖宮產手術中，調整麻醉平面上界在T6~T8水平，既能達到平穩(wěn)的較好的麻醉效果，又能減少不良反應，是比較合理的麻醉平面選擇。

參考文獻

1.于永群,黃潔蓮.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在剖宮產手術中的應用.中國實用婦科與產科雜志,2004,20(5):307~308

2.馬邃,趙俊,顧振華,等.硬膜外麻醉下呼吸的肌電圖變化.中華麻醉學雜志,1982,2(4):196

3.劉俊杰,趙俊.主編.現(xiàn)代麻醉學.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.829