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摘要：回顧性總結182例共同性外斜視術后回訪近期（1周）正樣率87。36%，遠期（≥6周）為82。52%，以術后正位的159例計算手術量，在直肌后退手術中，平均每1mm矯正1。05°，在退縮手術中，平均每后退及縮短1mm,矯正3.97°。討論了評價標準及遠期療效的界限，影響視功能恢復的因素和手術量的問題。

關鍵詞：外斜視外科手術

共同性外斜視不僅影響外觀，而且常有弱視或雙眼視功能異常。多數(shù)共同性外斜患者需手術治療才能恢復雙眼單視和改善外觀，為了探討外斜視手術成功的有關因素，對我科1988-1996年住院手術且資料完整的182例共同性外斜病例分析如下。

材料與方法

一般情況：男85例，女97例，年齡3-37歲，平均年齡15歲，其中，恒定性外斜視93例，間歇性外斜視89例，本組病例術前斜視角均≥15°。

檢查方法：所有病例術前及術后7天，6周、1年、2年、4年常規(guī)用角膜映光，三棱鏡遮蓋法，視野弧法及同視肌檢查斜視角和雙眼視功能。手術量設計和術后眼位的評價主要根據(jù)角膜映光法及同視機檢查。

手術方法的選擇：按Duane的外斜分類法：（1）分開過強型（AC/A高）行雙外直肌后退，不足部分行內直肌縮短。（2）輻輳不足型（AC/A低）行雙內直肌縮短。（3）基本型：在單眼（一般在弱視眼）上行眼內直肌縮短術及處直肌后退術，術中對AV現(xiàn)象予以矯正。合并下斜視亢進的行斜肌減弱術。

術后效果評價：術后斜視度≤±5°為正位。±6°--10°者為改善；≥±10°為失敗。

結果

病例隨訪率術后1周為100%，術后6周為72。5%。術后1年為43。2%，2年為30。12%；術后4年為14。35%，把各階段隨診的病例的發(fā)病年齡，斜視類型，斜視度分組及病程等構成比進行比較，結果表明在術后不同階段的病人，上述各因素構成的差異無顯著性（P>0。05），可見客觀上種。原因造成隨訪率的衰減，但他們的構成比符合隨訪抽樣。

本組病例手術正位率（表1）術后1周的正位者共159例，正位率87。3%，改善者為18例（9。89%）。術后6周，隨訪者共103人，眼位≤±5°者有85例，正位率為82。52%，眼位改善者13例（12。62%）。

表1：共同性外斜視術后近期與遠期效果（眼位）

時間總例數(shù)眼位≤±5°眼位±6°-10°眼位±≥±10°

例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%

術后1周18215987．36189．8952．75

術后2周1038582．521413．5943．89

術后1周時對159例正位者行同視機檢查：其中128例無雙眼視，31例有雙眼視功能占19。5%。其中有立體視12例占7。55%，術后6周對95例正位者行同視機檢查，27例有雙眼視功能，其中15人有立體視，占14。56%，術后1年有同時視占25。48%，有立體12。34%。術后2年有同時視27。01%，有立體視11。5%。術后4年有同時視20。83%有立體視占9。38%。

從術后1周獲正位的159例中取出記錄完整的105例來計算共同性外斜視的手術量，該組病例中單眼后徒+縮短或雙眼后徒+單眼縮短手術有55例，平均手術量為14。96mm，平均每后徒有50例，平均手術量為9。5mm，平均每后徒1mm矯正1。05°。如表2

表2：105例外斜視的手術量

手術類型正位眼例數(shù)平均手術量平均矯正量每MM矯正量

退縮5514．96±4.0228.01±7.53.87±0.19

單退509.5±2.4218.32±3.011.05±0.11

討論

共同性外斜視手術效果的評價：本組病例以手術后的斜視度≤5°°作為成功的標準，但對此標準的評價各國作者均不一致。Schwartz等[1]的標準在±15°之內。郭靜秋等[2]的手術成功標準為±10°之內。我們的標準與多數(shù)作者一致。通常，國內外多數(shù)學者認為術后6周眼位變化趨于穩(wěn)定，因為術后引起的肌肉變化已不太大，故以術后6周的期限作為評價斜視術后遠期效果是恰當?shù)模窘M病例以術后1周、6周、1年、2年、4年正位率分別為87.36%,82.52%,81.34%,78.41%,75.23%,其中差異無顯著(P>0.05).因此,我們支持以術后6周作為評價遠期療效的時間標準的觀點.

影響視功能恢復的因素:眼位偏斜是影響視功能恢復的主要障礙之一,外斜視手術時機的選擇歷來是一個有爭議的問題,主要是為手術后是否獲得立體視覺,我們對矯正眼位正位的159例,平均年齡在15Y患者在術后1周、6周、1年、2年、4年行同視機檢查其立體視恢復率為7。55%，14。56%，12。34%，11。52%，10。93%，其間差異無顯著性(P>0.05)，立體視覺恢復得不理想，根據(jù)實踐經驗，我們認為可能與下列因素有關：（1）患兒年齡偏大，多數(shù)已超過視覺以發(fā)育敏感期，手術僅能起到美容作用。（2）恒定性外斜視單眼抑制較深，形成弱視，視功能較難恢復。（3）斜視角度大，一般大于-25°。（4）忽視術后有計劃的同視機訓練。

手術量的問題：關于外斜矯正過程中手術量的問題，國內有許多計算方法，如赫雨時的公式計算，水平直肌后徒和縮短各1MM可矯正5°[3].但在我們實際工作中常不能達到預期的目的.尤其是對外斜視者,常常發(fā)生欠矯。一般采取的是用常規(guī)量退后1MM與切除1MM以矯正3。97°的方法來矯正。在后退術中平均每毫米矯正1。05°。例如：外斜視25°，按文獻公式算雙外直肌各后退6MM左右即可，而實際上我們常做雙外直肌各后退11MM左右，術中我們采取可調整的部分懸吊縫合法。如計劃雙后退11MM時，縫在肌正端后10MM處鞏膜，但放松1MM，先打活結，觀察眼位后，再做結扎縫線。又如在退縮手術中，同樣以25°為例，按赫雨時的公式計算，則水平肌后退和縮短各5MM即可達到眼位正位。但在我們實際手術中水平肌后退和縮短至少6MM，否則欠矯。在臨床手術中，我們對共同性外斜均是全矯，即按最大度數(shù)矯正。這與文獻上曾提出：“斜視角大小不恒定者，按小度數(shù)手術。”[4]有不同，我們曾按小度數(shù)手術過4例，手術后均殘存5°-10°，沒有達到正位的標準。總之，外斜視手術的關鍵是正確的手術量的設計。除此之外還與其他因素有關，如直肌的寬窄，厚薄，手術者的技巧熟練程度，以及術后粘連等也可影響到手術效果。

參考文獻

1、SchwartzRE,CalhounJH.surgeryoflargeangelexotropia.JPedophthalmolstrabsismus,1980

2、郭靜秋，郭素琴，劉家琦。眼外肌后退調整縫線術，中華眼科雜志，1984

3、赫雨時，斜視。第1版。天津：科學技術出版社。1982：347-349

4、魏厚仁：眼科臨床講座204頁，中華醫(yī)學會湖北分會。