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摘要:目的評價臨床藥師參與順產臨床路徑(CP)用藥方案制訂、路徑實施的作用和效果，探索藥師參與CP的新模式。方法根據循證醫學證據、國內外指南，建立順產CP用藥方案。將納入順產CP的患者按隨機數字表法分為觀察組(100例，臨床藥師參與臨床路徑用藥方案的制訂與實施)和對照組(100例，未予干預)，比較兩組孕婦的住院費用、藥品費用、藥占比、住院天數、藥品不良反應發生率及患者滿意度。結果觀察組孕婦的住院費用、藥品費用顯著低于對照組(P＜0．05)，住院天數顯著短于對照組，藥品不良反應發生率及藥占比顯著低于對照組，患者滿意度顯著高于對照組(P＜0．05)。結論藥物治療作為實施CP管理中的關鍵環節，有必要根據情況制訂精準化用藥方案，臨床藥師參與順產CP用藥方案的制訂與實施可明顯促進患者安全、有效和經濟用藥。

關鍵詞:臨床路徑;臨床藥師;用藥方案;住院費用;藥品費用;藥學服務

臨床路徑(CP)是指醫師、藥師、護士、檢驗人員等多個相關學科人員針對某個國際疾病分類(ICD)對應病種或手術，以循證醫學為基礎，以預期治療效果和成本控制為目的，制訂具有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規范醫療服務行為，減少康復延遲和資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務[1]。截至2007年，美國80%以上的醫療機構對部分病種實施CP，在亞洲和歐洲20多個國家的醫院已開展應用CP[2]。1996年，我國開始引入CP理念。2009年，原衛生部印發《關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》，啟動CP試點工作[3]，并在此后3年多時間里共制訂下發了22個專業341個病種CP(不含縣醫院版路徑)，組織全國23個省110家醫院開展CP管理試點。CP在眾多疾病和手術的診療管理中被證實具有明顯優勢，可改善治療效果，降低治療成本，縮短平均住院天數[4]。藥師對CP中藥物治療的分析和干預作用在美國最先得到認可[5]。2007年，美國藥師參與CP的機制和體系基本成熟。美國衛生系統藥師協會(ASHP)制訂了《ASHP藥師在臨床路徑制定、實施和評價中作用的指南》，詳細規定了臨床藥師參與CP的方式[6]。作為醫療團隊的一員，臨床藥師在CP的實施中應發揮更大作用。順產在產科常見，CP的實施有助于改善其管理水平，并降低醫療負擔[7－8]。本研究中通過了解臨床藥師參與用藥方案的制訂及實施效果，探索臨床藥師參與順產CP的可行模式。現報道如下。

1資料與方法

1．1用藥方案制訂依據。根據《婦產科學》《臨床藥物治療學》《新編治療藥物學》《臨床用藥須知》《新產程標準及處理的專家共識》《產后出血預防與處理指南》《2014WHO建議:催進產程》《ACOG委員會意見:產程中減少干預的方法》《AAP政策聲明:關于圍產期預防B族鏈球菌疾病的推薦意見》《2016CNGOF臨床實踐指南:產后管理》《2016WHO指南:產后婦女鐵補充》《臨床路徑釋義－婦產科分冊》及藥品說明書等對患者用藥情況進行合理性分析，建立標準化、精準化用藥方案，將順產用藥方案精確到具體品種、劑量范圍、給藥方式與頻率、用藥及停藥指征等。1．2一般資料。納入標準:孕齡不低于37周;規律性子宮收縮;臨床檢查除外臀位和橫位;分娩方式選擇經陰道分娩(包括陰道手術助產);第一診斷必須符合ICD－10/O80．0伴Z37孕足月頭位自然臨產編碼;無陰道分娩禁忌證;患者即使同時具有其他疾病，只要住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷CP流程的實施。病例選擇與分組:選取醫院產科2017年8月至2018年5月收治的第一診斷為孕足月頭位自然臨產孕婦211例，隨機分為觀察組(107例)和對照組(104例)。觀察組完成路徑100例，平均年齡(29．02±4．30)歲;對照組完成路徑100例，平均年齡(30．27±5．07)歲。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。1．3方法。對照組孕婦未予干預。觀察組孕婦予臨床藥師會同產科專家、質控部共同制訂的順產CP用藥方案，且臨床藥師參與CP執行過程。具體為根據順產的治療指南、規范、臨床路徑制訂出“順產臨床藥師工作路徑表”，臨床藥師按其要求完成觀察組患者藥物治療方案的審核、藥學查房、藥學監護、藥品不良反應監測、用藥宣教、依從性督導檢查等全程化的臨床藥學工作，臨床藥師的工作以路徑形式貫穿于臨床路徑實施中。1．4觀察指標。統計患者住院天數、住院費用、藥品費用、藥占比、藥品不良反應發生率及其滿意度。1．5統計學處理。采用SPSS17．0統計學軟件分析。計量資料以X±s表示，行t檢驗;計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗;多個獨立樣本采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

結果見表1至表4及圖1。

3討論

原衛生部的CP對藥物選擇僅注明藥理分類(如抑酸、抗生素等)，并未詳細列出具體的藥品、劑量、療程等，實際應用過程中有較大隨意性，存在無指征用藥、重復用藥、輔助類藥物濫用情況，導致CP的管理不能完全發揮作用。本課題前期研究中隨機抽取了醫院產科2015年7月至12月順產CP患者60例，并對其用藥情•況進行了詳細分析，發現存在部分不合理用藥現象，如有13例患者在無指征情況下使用了益母草注射液，有1例患者在無指征情況下使用了靜脈鐵劑蔗糖鐵注射液，還有部分患者有一定程度的輔助用藥濫用情況和中成藥重復用藥情況。其他醫院也存在順產病例用藥不規范、費用較高的報道，如蔡能偉[8]報道順產存在抗生素濫用、用藥時間過長、聯合用藥不合理、針對性不強等問題。故藥物治療作為實施CP管理中的關鍵環節，有必要根據所在醫院的具體情況制訂精準化的用藥方案;臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，有必要全程參與CP用藥方案的制訂及實施[9]。國內臨床藥學服務參與CP的過程目前尚處于起步階段，只有部分病種、部分醫院嘗試執行，且僅限于提供用藥指導、用藥咨詢等臨床藥學服務[10]，鮮有全面參與CP制訂、實施、評價的報道。本研究中嘗試將CP標準化工作流程精細化至具體藥物選擇、劑量、療程，根據最新指南及循證藥學證據對用藥指針及同種類藥物可供選擇品種進行限定，對劑量及療程也給出可供選擇范圍，以規避不必要的藥物治療，實現CP實施的初衷。如針對前期研究發現的產后出血藥物過度使用情況，結合相關依據剔除了循證證據不足的益母草注射液[11]及超藥品說明書使用的卡貝縮宮素注射液，對其他宮縮藥物的應用時機也進行了具體規定，最終形成了一套精準化的順產CP用藥方案。本研究結果顯示，觀察組孕婦的住院費用及藥品費用明顯少于對照組，藥占比低于對照組。說明臨床藥師參與順產CP用藥方案的制訂能降低藥占比及總住院費用，降低醫療負擔，符合CP理論[12]，同時也促進醫療資源的合理利用，提高醫院的核心競爭力，實現醫院和患者的雙贏，這正是醫療改革最佳效果的體現。醫院制訂了“順產臨床藥師工作路徑表”以督促臨床藥師全面參與到CP的實施過程中去，參與患者藥物治療方案的審核、藥學查房、藥學監護、不良反應監測、用藥宣教、依從性督導檢查等，結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組，滿意度高于對照組。說明臨床藥師的參與對順產CP患者的管理、監護等起到了積極作用。

綜上所述，藥物治療作為實施CP管理中的關鍵環節，有必要根據所在醫院具體情況制訂精準化用藥方案，臨床藥師作為臨床藥物治療的主要參與者，有必要全程參與CP用藥方案的制訂及實施。本研究結果顯示，一方面，臨床藥師通過參與CP用藥方案的制訂，可起到規范臨床用藥、降低醫療負擔的作用;另一方面，可通過全面參與CP實施過程，達到確保臨床合理、有效用藥的目的，真正體現臨床藥師的價值。

作者:吳波 陳文文 梁華 李根 江永賢 單位:1.電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院 2.成都市婦女兒童中心醫院藥學部