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在全面依法治國的過程中，法醫學的作用越來越重要[1]。死亡鑒定是法醫學工作中最常見而又重要的鑒定之一，既關系到死者、死者家屬及涉案人員的切身利益，又對民事和刑事案件的調處、訴訟和審判，以及對促進司法公正和社會和諧，都具有非常重要的作用。但筆者通過對102份尸體解剖（73份法醫解剖和29份病理解剖）報告文書和參與復核的尸解案例的分析研究，發現我國死亡原因（簡稱“死因”）和死亡鑒定這方面工作存在的問題不少。現就何謂“全面完整的死亡鑒定”、我國目前在死因鑒定和死亡鑒定中存在的問題歸納如下，以期拋磚引玉，共同努力，進一步促進我國死因鑒定和死亡鑒定水平的提高。

一、何謂“全面完整的死亡鑒定”

（一）“全面完整的死亡鑒定”的概念及重要性。當人死后或在某處發現一具或多具尸體時，要對其死因及其相關的一些問題進行檢驗和鑒定，其中最主要最基本的是死因鑒定。但是，有不少死者或死亡案例，僅僅查明死因是不夠的，還必須查找或查清死因以外的一些相關問題，只有這樣才是一次全面完整的死亡鑒定。否則，不僅不能為委托人或委托單位解決問題，導致枉做一次尸體檢驗和死亡鑒定，而且有時還會造成難以彌補或挽回的損失，不利于案件的調處、訴訟和審判。例如，對道路交通事故死者，除了查明死因外、如果不闡明死者的損傷和疾病與死亡發生的關系，則交警沒法評判和處理交通意外的賠償問題，即使起訴到法院也仍難以解決；有的案例甚至還存在他殺移尸偽裝交通意外死亡的可能，此時僅鑒定死因就會導致冤假錯案。再如，犯罪嫌疑人用匕首刺傷一位患有高血壓病的中年男子腹部，被送醫院后立即行手術治療；但傷者次日又因發生腦出血再次行手術治療，住院一周后死亡。如果這里僅鑒定其因高血壓性腦出血死亡是很不夠的，死者家屬不能理解和接受，律師難以訴訟、法庭也沒法審理和宣判。必須將本例的損傷、疾病和可能存在的醫療因素與發生死亡之間的關系鑒定清楚，告知事實真相和來龍去脈，才便于訴訟和審判。所以，死因鑒定只是死亡鑒定的一項重要內容，是狹義的“死亡鑒定”；而死亡鑒定是包括死因鑒定在內的多項鑒定，是廣義的“死因鑒定”。因此，全面完整的死亡鑒定是指包括死因及與死因相關問題在內的多項鑒定。它不僅與死者、死者家屬及涉案人員的切身利益密切相關，而且對刑事案件的偵查、民事案件和刑事案件的調處、訴訟和審判，以及對促進司法公正和社會和諧具有十分重要的意義。（二）全面完整的死亡鑒定的內容。全面完整的死亡鑒定盡管案例不同、內容各異，但是一般應包括下述事項：死者的身份確認（姓名、性別和年齡等）；死亡時間、死亡地點；死亡原因及有無死亡誘因、直接死因、輔助死因或死因競爭等；死亡方式/死亡性質（自殺、他殺或意外）；死亡機制；是否涉及損傷、疾病與死亡之間的關系，或是損傷、疾病、醫療因素與死亡間的關系；損傷案例的致傷物推斷與認定、損傷時間、損傷程度和成傷機制的判斷，傷后行為能力的判斷，瀕死傷、生前傷與死后傷的鑒別等；交通意外損傷時還可能涉及多次損傷和駕乘關系的判斷與認定；死亡是否存在飲酒、服藥、吸食毒物及其定性定量等問題；醫療糾紛案例是否存在醫療損害或醫療過錯及其與死亡之間的關系和原因力大小等問題。此外，如果從更廣義地講，還可能涉及死者于死前在爆恐等事件中的角色與活動軌跡、在災害事故中所處的位置及與現場環境的關系等。實際工作中，絕大部分案例不會同時涉及這些內容。一般以死因最常見，其次是以死因加1~3項內容。如死因+死亡方式、死因+死亡時間、死因+致傷物推斷、死因+死亡方式+死亡時間、死因+死亡方式+致傷物推斷、死因+損傷與死亡的關系、死因+醫療損害及其與死亡的關系、死因+損傷和疾病二者與死亡之間的關系、死因+損傷、疾病和醫療損害三者與死亡之間的關系等不同情況。

二、死亡鑒定中存在的問題

目前我國死亡鑒定中不同程度地存在一些問題，主要表現在以下幾個方面:（一）尸解不規范、質量不高，直接影響對死亡的準確鑒定。做好死因鑒定和死亡鑒定工作、提高鑒定水平的基本前提，是要有高質量的尸體檢驗作保證，包括全面系統的法醫學尸體檢驗（現場尸體檢驗、尸表檢查、尸體解剖、病理檢驗、切片檢查、毒物化驗及其他輔助檢查等）。但是，目前我國的尸體檢驗質量仍存在一些問題[2]，遺漏或沒有發現原本存在的損傷或/和疾病的病變證據，從而影響了對死因和死亡的準確鑒定，甚至導致誤診誤鑒。除了與國家的司法體制和法醫學鑒定體制等有關外，就尸體檢驗本身而言主要原因有：一是尸解不全面，操作欠規范。如顱腔、胸腔和腹腔都沒有完整地解剖檢驗和詳細記錄，有的尸解不僅沒有對腦垂體、甲狀腺、胸腺和腎上腺這樣一些應該檢查的器官和組織進行解剖檢驗，甚至連心和腦等重要的器官都沒有系統地按規范檢驗，基本的重量和大小也沒有準確地測量和記錄；有的案例因沒按尸解規范操作而遺漏了重要證據，如肺動脈血栓栓塞檢查等。二是忽視病理檢驗，組織取材不當。有的案例在進行尸解時只注意器官組織的提取，忽視了對各個器官組織及其相互關系的病理檢驗，如器官的位置、大小、顏色、質地是否正常？在病理取材時只注意取了多少塊組織檢材，卻忽視對器官組織本身全面、規范的病理檢驗、觀察和記錄，如該器官的表面和切面有何病變、病變的具體部位、程度和范圍等，從而遺漏了重要的傷病證據。三是缺乏閱片能力，不認真審閱病檢報告。有的單位或機構由于自己沒有制片條件和閱片能力，尸解后提取一些器官組織送其它單位進行病理檢驗；制作鑒定意見書或檢驗報告之前，既不審查病檢報告是否準確客觀、實事求是，也不與自己的尸解所見進行比較分析，看是否符合疾病或/和損傷的發生發展規律、有無相互矛盾或差異，導致誤診誤鑒。（二）應當鑒定的項目卻沒有鑒定或鑒定不清。應當鑒定的項目沒有鑒定既有委托方的緣由，也有受理鑒定方的問題。如有的案例只能委托本地進行鑒定，有的是委托方或單位不懂委托鑒定事項，應當委托的鑒定項目沒有委托，而具體承擔單位因怕出現鑒定程序問題或是抱著“多一事不如少一事”的態度，也不主動提出修改或補充更正；還有的鑒定單位或機構因怕麻煩，就只做死因鑒定，而不做其他較敏感或更難的鑒定，如成傷機制、駕乘位置、損傷與疾病在死亡中的關系等。還有個別單位沒有開展比較復雜案例鑒定的能力，卻為經濟利益作尸體解剖、發個單純的死因鑒定報告應付了事。例如，患者在診所輸液后很快發生死亡，家屬本來是懷疑過敏致死或藥物中毒引起的死亡，此時如果僅做尸體解剖鑒定死因，甚至有的案例連死因也沒有查清，又不認真分析、肯定或否定地回答是否有藥物過敏及致死、是否存在藥物中毒的問題，那么這個死因鑒定，就不是一個完整的死因鑒定，更沒有達到委托鑒定的目的、為委托人或單位解惑釋疑，也給該醫療糾紛的調處或/和審判帶來困惑。所以，作為鑒定單位，遇到類似案例，在了解案情和死亡經過后發現某種疑點或需要補充鑒定項目時，應主動提出或與委托單位協商鑒定項目，以充分發揮死亡鑒定的科學證據作用。而對已經委托的鑒定項目則應認真查清和盡量分析說明清楚，不能回避或含糊不清。（三）專業水平不高導致評判錯誤。進行死因鑒定和死亡鑒定，除了要通過尸體檢驗和其它技術方法全面、準確、科學地發現事實和證據外，更主要的是還要正確、客觀、綜合、系統地分析評判這些事實和依據，從而做出科學、客觀、公正、實事求是的鑒定意見。但因專業水平不高或經驗不足導致評判錯誤的案例時有發生。如大體標本上不認識“肺實變”“冠狀動脈開口畸形”，鏡下不認識嗜酸性粒細胞、尚未完全自溶的中性粒細胞，以及將自溶誤認為是壞死，將死后凝血塊誤認為是血栓，從而導致漏診和誤診的案例不少。其中最常見的錯誤是將死后凝血塊鑒定為肺動脈血栓栓塞和冠狀動脈血栓栓塞死亡，不是過敏性休克確定為過敏性休克死亡，或者相反，本是過敏性休克死亡而誤鑒為其它原因死亡。曾有一例，某單位復核首次鑒定的案例，根據尸體現象等資料將被鑒定人的死亡時間嚴重誤判，明顯超出了從死者生前最后一次與人見面到被發現其尸體之間的間隔時間，連這樣最基本的死亡時間判斷的方法都不知道運用，怎么還能復核別人鑒定的死亡時間？分析上述錯誤發生的原因可能是：其一，理論水平不高，沒有全面系統地學習和掌握相關鑒定的理論知識；其二，經驗不足，又未向他人請教或會診而妄下結論；其三，不認真負責，沒有反復推敲與驗證，從而發生一些錯誤。（四）法律和鑒定體制的缺陷，影響鑒定機構的選擇和及時鑒定。因我國沒有《尸體解剖法》及相關法律，加上司法和法醫學體制問題，目前開展尸體解剖和死亡鑒定是條塊分割、機構分散，在一定程度上影響了鑒定委托和鑒定質量。例如，有的案例只允許在本地或本系統內鑒定，不讓其到更合適的其它單位或機構進行。有的只注重某機構的牌子和級別，不重視尸體解剖和死亡鑒定是否系該機構或單位鑒定的強項。還有的案例死者家屬不愿意進行尸體解剖，又沒有相關法律規定強制進行尸解和鑒定，導致拖延過久，影響鑒定質量。

三、改進建議

（一）重視和加強死亡鑒定的專業培訓，提高鑒定質量。雖然影響死因和死亡鑒定的因素較多，但其中最重要的一點是鑒定單位和具體實施鑒定的人員的專業能力和技術水平問題。因此，國家、有關主管部門、各鑒定機構或單位應重視加強尸體解剖和死亡鑒定方面的業務學習、培訓和交流，如舉辦專題培訓班、講習班，分期分批地進行系統的培訓學習；鑒定人自己更應努力學習、刻苦鉆研業務、善于總結，不斷提高專業技術水平和綜合素質。（二）改革鑒定體制，對重大疑難復雜和有爭議的案例建立初檢和復檢制度。在現有的司法體制和法醫學體制下開展尸體解剖和死亡鑒定仍存在一些不足，主要是鑒定機構多而散、小而全，與西方發達國家多為一個地區只有一個法醫學鑒定機構相反，除了須打破條塊分割外，重要的是應集中優化組合，一個地方設立的鑒定機構不宜過多，還可以在一定范圍內設立和培育區域性鑒定中心，負責培訓和指導本轄區內的各鑒定機構的鑒定工作，并對重大、疑難、復雜和有爭議的案例建立初檢和復檢制度，以保證鑒定質量。（三）開展法醫學司法鑒定分級評定。目前我國的死因鑒定和死亡鑒定之所以存在上述問題，除了鑒定體制原因外，還有全國鑒定機構過多且小而分散。不管病理設備是否齊全、尸體解剖技術高低、有無病理切片閱片能力，都受理尸體解剖案例；其中部分機構是僅做解剖，提取病理檢材再送其他單位做組織病理學檢查，既使尸體解剖與病理檢驗和閱片脫節，也不認真審閱病理報告書并與尸檢所見比對，造成誤診誤鑒。因此，建議對全國司法鑒定機構進行分級評定，按其規模、條件和鑒定水平及其征信程度進行綜合評定，將申請從事法醫病理鑒定的機構逐一評級。這就需要注意兩方面的問題：其一，如何分級：可將鑒定機構分為國家級、省級和其它共三個層級；或者分五星級、四星級和三星級。其二，評級標準：分級容易評級難。由于法醫學司法鑒定機構不僅各機構之間存在一些差別，而且在不同專業領域也存在很大差別。有的機構各方面都較強，而有的機構僅在個別或部分專業優秀。因此，評級不能一刀切，可參照教育部“雙一流”（建設世界一流大學、世界一流學科）的辦法，將評級分為鑒定機構和鑒定機構的某（幾）個專業來評級；而且要以專業評級為主，特別是對從事法醫病理專業鑒定要嚴格評定。改變第一次的十個國家級鑒定機構中有的法醫病理專業還不如其它普通鑒定機構的水平的尷尬局面。其次是實行動態評定，優勝劣汰，不能一成不變，可進行定期或不定期地滾動評定。（四）加快尸體解剖立法，從法律上為尸解和死亡鑒定保駕護航。做好尸體解剖和死亡鑒定工作，專業是基礎、制度是保證、法律是前提。在依法治國的大背景下，更應依法依規做好尸體解剖和死亡鑒定工作。但我國目前還沒有真正意義上的《尸體解剖法》，現有與尸體解剖相關的文件是40年前原衛生部試行的《解剖尸體規則》[3]，這只是一個部門規章，不屬于法律，而且條款不全、內容滯后，遠遠不能滿足現階段社會發展的需要。因此，建議國家及相關部門加快制定《尸體解剖法》，從法律上為尸體解剖和死亡鑒定保駕護航的[4]。

參考文獻

[1]叢斌，宋隨民.廓清法醫學學科體系完善法醫學概念內涵[J].中國法醫學雜志，2019,3（2）：109-112；侯一平.“十三五”法醫學科學研究發展戰略思考[J].中國司法鑒定，2016，2：57-63.

[2]陳新山，何新愛，雷金水，等.我國法醫病理解剖司法鑒定文書的質量分析與改進建議[J].中國法醫學雜志，2018，33（4）：103-107.

[3]原衛生部.關于重新試行《解剖尸體規則》的通知（衛教字1979年第1329號）[N].1979-09-10.

[4]陳新山.解剖尸體立法刻不容緩[J].中國衛生法制，2020.28（1）：56-59，67.

作者:陳新山 單位:華中科技大學同濟醫學院法醫學系