導語：臨床路徑的狀況及前景一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在21世紀新的醫療形式下,醫療市場競爭日趨激烈。少花錢、治好病,是每個患者關心的問題,而“降低平均住院日、控制醫療費用、規范診療行為、提高醫療服務質量”[1]是醫院生存發展的唯一選擇。臨床路徑(clinicalpathway,CP)作為一種先進的現代化醫療管理模式,它的實施將給醫院可持續發展帶來機遇和挑戰。筆者試就臨床路徑的起源背景、概念、實施步驟和在管理中的意義等作一綜述。臨床路徑的起源和背景20世紀80年代后期,美國政府為了遏制醫療費用的不合理上漲,提高衛生資源的利用效率,對政府支持的老年醫療保險和貧困醫療補助由傳統的后付款制改為按診斷相關分組(DRGs)付款為基礎的定額預付款制(DRGs-PPs)。同一病種的患者在接受醫療服務時均按同一標準支付醫療費用,與醫院實際的服務成本無關,因而加大了醫院的經濟風險。

醫院出于自身效益考慮,只有想方設法降低醫療服務成本。1985年美國新英格蘭醫療中心(NewEng-landMedicalCenter)率先實施臨床路徑,并成功降低了高漲的醫療費用。此后該模式受到了美國醫學界的重視[2]。并先后在英國、法國、澳大利亞、日本及我國臺灣、香港地區迅速得到推廣使用并取得積極效果。1996年由袁劍云博士介紹進入我國。黃慧英教授于1999年在《國外醫學•醫院管理分冊》發表了“醫療質量保證的國際趨勢”一文,是最早以文獻形式對臨床路徑的起源、發展與作用作了詳細介紹[3]。1998年北京協和醫院和湘雅醫學院等全國多個省的大型三級甲等醫院,從外科手術疾病為主開始到慢性疾病等30余種疾病進行了臨床路徑試點。我國加入WTO后,醫療市場競爭更為激烈,臨床路徑這種既能貫徹醫院質量管理標準又能節約資源的新型標準化治療模式,必然在國內越來越廣泛的推廣[4]。

建立和執行臨床路徑的步驟

1.臨床路徑的定義CP是一種近幾年發展起來的診療標準化醫療管理模式,也是一種跨學科的、綜合的深化整體醫療的工作模式,是由醫生、護士與其他專業人員對特定的診斷和手術,做最恰當的有序性和時間性的照顧計劃,使服務對象由入院到出院都依此模式來接受照管,控制質量和經費,從而減少康復時間和資源浪費[5]。

2.標準化治療模式建立一個多學科的工作團隊,確定適合標準化治療模式的疾疾,臨床路徑作為一種新興醫療管理辦法,它在制定每一種疾病的臨床路徑都是綜合多學科醫學知識的過程[6]。因此醫院必須設立一個由院領導主管的臨床路徑研究指導小組和多名學科專家組成的審查委員會。病種的選擇要結合本院和當地的實際情況,在國際疾病分類ICD-10中選擇常見病、多發病,治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩定、疾病診療過程中變異相對較少的病種,對其進行回顧性的統計分析,選定合適的病種[7]。并優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進入臨床路徑的患者應診斷明確,沒有嚴重的合并癥,能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

3.臨床路徑的制定科室臨床路徑小組收集擬定的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發癥等常規,及每日護理實施和各項處置操作情況。使用包括循證法和數據分析法等方法對這些資料進行歸類、討論和分析,制定出與臨床路徑相配套的治療標準,如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監控指標與評估指標、變異分析等[8]。臨床路徑指導小組對擬定的文本資料進一步檢查和論證完善,直至定稿。最終形成兩個內容基本相同,但各有側重,詳略程度、適用范圍有所不同的醫生和患者兩個版本,這不但可以增進醫患溝通,還有利于病人參與監控,保證了臨床路徑措施的落實[9]。

4.臨床路徑實施過程

(1)治療過程有路可循:在經治醫師初診和上級醫師會診確定了某種疾病符合臨床路徑后,科室將自動啟動臨床路徑,納入臨床路徑管理的住院患者,都將在治療前通過醫生的介紹獲得三個重要的信息:一是預期住院天數,二是預期醫療費用,三是要采取的治療方案。使患者在治療前對自己從入院到出院的治療全過程了解清楚。并對患者治療過程中的變異情況進行記錄、分析、處理,以確?；颊吣軌虬磁R床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。完成臨床路徑的每位患者,在出院時都享受健康指導和進行滿意度隨訪調查,臨床路徑小組及時收集統計報表,以便對出現的問題及時進行分析和改進。

(2)臨床路徑的變異:臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中,出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象[10-11]。目前普遍認為變異的種類可以歸納為三種[12]:①根據變異來源的不同,分為與系統相關的變異、與服務人員相關的變異和與病人相關的變異;②按照變異發生的性質,分為正性變異與負性變異;③按照變異管理的難易程度,分為可控變異與不可控變異。變異的處理應當遵循以下步驟:①變異資料數據收集記錄;②變異的報告;③變異數據分析;④組織相關變異討論。對于較普通的變異,可以組織科內討論,找出變異的原因,提出處理意見;對于復雜而特殊的變異,應組織相關專家進行重點討論,共同分析變異原因并制定處理措施。在臨床路徑的實施過程中,發生變異是正常、允許的,及時、有效的變異分析和處理,無論對納入臨床路徑管理模式的患者,還是對實施臨床路徑的科室都至關重要[12]。

(3)臨床路徑評價與改進:臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧,因此每一種疾病的臨床路徑實施后,都應對其結果進行評價,并及時加以修改和補充。從管理學角度看,臨床路徑執行的是一個“制訂-執行-檢查-修正”(Plan-Do-Check-ActCycle)的管理循環過程,集中體現了“計劃、組織、領導、控制”等管理的4個主要職能[13]。評價機構必須定期收集各科室臨床路徑統計報表,動態監測臨床路徑的實施情況,運用統計學、運籌學等對每月、季度、年度的報表進行縱向和橫向比較,重點分析臨床診療過程的住院時間、治愈率、平均費用、變異系數等,能夠客觀反映該病的醫療質量和經濟指標以及病人滿意度等方面內容。監測和評價是不斷改進臨床路徑、增強實施效果的重要途徑[14]。

臨床路徑的意義

1.支持循證醫學,降低醫療費用,提高醫療質量[15]臨床路徑是由多名專家共同制定的對各病種的診療程序進行了標準化、規范化和程序化,并以文書形式予以規范,是對醫院服務流程的整合和再造。醫務人員可以按照標準流程指導為病人提供醫療服務,減少診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復,彌補了由于醫師水平不同而導致治療效果不同,將醫療缺陷控制到最小程度[16]。其結果縮短了住院周期、減低費用,有利于建立和諧的醫患關系。

2.加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流臨床路徑有效的建立了一個為醫務人員提供將治療進度、臨床療效及護理與設定的臨床路徑進行對比、交流的平臺,是管理科學在醫院管理中的具體運用和創新。醫務人員要使服務對象能夠受到有效、有序的照顧,必須增強多專業的合作意識,培養團隊精神和提高凝聚力,加強溝通合作、提高工作效率。

3.增加透明度,減少糾紛,提高患者的滿意度隨著經濟水平的提高,患者及家屬不再滿足于被動消費的局面,對醫療提出了透明消費的要求。臨床路徑將診治的過程清楚地、預見性、目的性地提出,促進了醫護人員與患者及家屬的相互交流,提高了患者的滿意度,最大限度地減少了糾紛的發生。使患者得到科學的治療和全面細致的護理,減少并發癥和復發率。實踐證明,臨床路徑是一種既可保證醫療質量,又可降低醫療成本,還能增加病人及家屬滿意度的醫療模式[17]。

4.控制醫療成本隨著醫療技術的發展和進步,疾病檢查、治療、用藥的成本都在增加,醫療費用的上漲是必然的。但目前有某些經濟政策扭曲了醫院和醫生的行為,“過度醫療”造成醫療資源的浪費和醫療費用的過快上漲。臨床路徑是一個動態的、優化的醫療服務流程,不僅可以科學、規范、動態地確定病種費用,而且可以為確定醫療保險結算費用標準提供參考依據[18]。實施臨床路徑管理,通過控制醫療行為來避免“過度醫療”,進而改善“看病貴”問題。

我國實施臨床路徑的現狀

在美國,臨床路徑的產生和發展經歷了將近20年的時間,經過長時間的摸索已基本成熟,由于實行臨床路徑能確實有效地控制醫療費用及改善醫療品質,所以在最近的5年中得到更廣泛的普及,美國約60%的醫院已應用[19]。1995年,我國臺灣新竹醫院實施了6條“臨床標準治療途徑”,是臺灣實施臨床路徑的先鋒[20]。1998年,華西醫院在大陸率先引入臨床路徑。其后,北京協和醫院、解放軍301醫院、北京大學三院、北京安貞醫院、中南大學湘雅醫院、廣東省人民醫院等也相繼開展臨床路徑,病種也不局限于外科手術,而是從外科向內科,從急性病向慢性病,從醫院向社區衛生服務、從單純臨床管理向醫院醫療管理、護理管理和藥學及經營費用管理擴張[21]。通過幾年試點四川大學華西醫院對膝關節鏡術實施臨床路徑后,平均住院天數降低5.28天,平均醫療費用與同期該類患者的醫療費用相比較,降低了945~1145元[22]。北京協和醫院將膽囊切除術、充血性心力衰竭、肺炎和陰道分娩等四種疾病實施了臨床路徑,與全院平均水平相比其平均住院日約下降30%,人均住院費約下降58.31%[23]。上海交通大學附屬瑞金醫院開展的甲狀腺次全切除手術,平均費用從9103元下降到7335元,下降幅度為19.5%[24]。中南大學湘雅醫院對室間隔缺損修補術、胃癌和結腸癌病人實施臨床路徑,北京大學第三醫院也在心內科進行臨床路徑試驗,并制定出中國內地第一批記錄臨床路徑的表格病歷[24]。上海申康醫院發展中心2007年下半年開始在所屬的7家市級醫院實施臨床路徑工作試點,其中上海市第六人民醫院在2008年制定116個常見病的臨床路徑,全年完成病例近4000例;上海胸科醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽醫院和上海兒童醫學中心等非試點醫院以優勢?？茷橐劳?分別探索了肺癌、混合痔和小兒先心病的臨床路徑管理,病人的住院時間、醫療費用都有明顯降低,且醫院的醫療質量、服務效率得到極大提高[24]。2010年福建醫科大學教學醫院孫桂英等[25],采用臨床路徑護理方法對120名成人腹股溝斜疝進行分組對比研究,結果發現臨床路徑組住院天數、住院費用、抗生素費用均低于對照組(P<0.01),患者滿意度高于對照組(P<0.01)。中山大學附屬第一醫院心臟介入科楊仲毅等[26]對2007~2010年住院的動脈導管未閉患兒共l12名,進行常規組(52例)和臨床路徑組(60例)分類比較,與常規治療組相比,臨床路徑組患兒平均住院日縮短2天,總費用減少300~1200元。證明實施單病種臨床路徑能有效控制醫療費用,提高醫療管理質量。2010年10月,衛生部對開展臨床路徑管理試點的部分醫院進行調查,總共收集了54所試點醫院的運行數據。結果顯示,這些醫院目前共有11243名患者納入臨床路徑管理,其中8826名患者完成路徑管理,2417名患者退出,路徑管理完成率為78.5%。調查還顯示,一些常見病、多發病實施臨床路徑管理后,各醫院平均住院日和住院費用總體均有下降。例如,實施老年性白內障手術臨床路徑管理后,四川大學華西醫院的患者平均住院天數減少3.93天,吉林省人民醫院的患者住院平均費用比實施前下降了33.4%。

臨床路徑在國內實施的展望

隨著市場經濟體系的逐步建立和制度的不斷完善,衛生資源配制改革的深入。將低水平、廣覆蓋、質優價廉的醫療保險制度、服務價格向社會公布,接受群眾監督等政策的出臺與實施,使得醫療市場競爭日趨激烈,醫院要想在競爭中占得一席之地,就必須加強醫院的全面管理,注重衛生資源的合理配制,在改善資源利用效率和提高服務質量上下功夫,不斷提高醫院的競爭力和可持續發展的能力。通過引入臨床路徑,規范醫務人員的診療行為,增強醫療、護理和各專業部門的合作及優勢互補,來達到科學管理醫院的目的,促進了社會效益與經濟效益雙贏[19]。

衛生部副部長馬曉偉指出,2011年,全國50%的三級甲等綜合醫院、20%的二級甲等綜合醫院開展臨床路徑管理試點工作。三級甲等綜合醫院不少于10個病種、二級甲等綜合醫院不少于5個病種實施臨床路徑管理。同時,將針對縣醫院常見病種制定縣醫院適用的臨床路徑,并組織相關試點。還將選擇部分病種進行重點監控,細化出單病種基本和非基本臨床路徑,測算基本臨床路徑的最高限價,有效發揮路徑管理在醫療行為規范和醫療費用控制方面的作用。綜上所述,臨床路徑是一種提高醫療安全和質量過程的現代醫學管理模式,它將患者與醫生相互作用的臨床診療活動以時間軸貫穿起來,醫院其他工作則以臨床路徑為軸心運轉和優化,最終形成以患者為中心的、科學高效的醫院運營系統。集中體現了“少花錢,看好病”,立足于“基本與基層”,達到一個以最低的醫療成本,讓患者在最短的時間內獲得最科學、最合理的治療的一種新型醫療制度,符合“以病人為中心”的醫療服務理念,是當前醫學發展的必由之路,符合當前醫改理念。當然,我們在借鑒國外臨床路徑成功經驗的同時,尤其要重點發展有自己特色的臨床路徑[27]。