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目前，我國正從傳統的農業國家向現代化的工業國家轉型。在這個轉型的過程中，農民、農業和農村的現代化目標得以實現，農民的生活水平得到了極大提高。與此同時，農村也進入了各種社會問題、社會矛盾叢生的時期，社會風險相伴而生。農民的健康不僅是保證生命、生存，抵御社會風險的基礎，還關乎著發展農村生產力、振興農村經濟、保證農村社會穩定。因為我國醫療衛生資源分布的不均衡性，農村的醫療保障制度還不夠完善。新型農村合作醫療制度是農村疾病控制的一道屏障，在保障農民生命健康、抵御疾病風險方面理應發揮重要的作用。因此在疾病風險不斷增加的背景下，對于新型農村合作醫療制度有深入研究的必要。

一、研究設計

（一）資料收集方法為了獲得有效的研究資料，調查主要采用訪談法。有針對性地對南京市郊區S村10位村民進行個案訪談。訪談采用半結構深度訪談，主要了解當前農村面臨哪些疾病風險，以及新型農村合作醫療制度能否滿足農民應對疾病風險的需要。

（二）資料分析方法對訪談資料進行分類編碼。首先使用分類法，將收集到的訪談記錄按照研究需要進行歸類，然后對個案進行編碼分析。

二、農村疾病風險的描述

農村社會和經濟改革與轉型是一把雙刃劍。農業生產的變化，消費方式的轉變，社會交往的增多，在給農民帶來了好處的同時，也帶來了一系列的風險。相對而言，農民健康意識較弱，農村環境保護不到位，農村食品監管體系不健全，因而疾病風險相對增多。

（一）農業生產與疾病風險1.農村動物傳染疾病近年來，隨著寵物養殖數量的增加，動物傳染疾病越來越嚴重，然而大多數農村居民對于動物傳染疾病的認識和防治工作遠遠不到位，導致了一系列疾病風險。“我怕傳染到更多的鵝，就給高郵的朋友朱獸醫打電話。他帶來了幾種藥，但還是白費。到了第三天，鵝死掉了幾十只。鵝場的人努力把損失降到最小。他們把鵝毛弄下來，賣給專門收鵝毛的小販，把鵝肉鹵了。這個地方和周圍城市的人都喜歡吃鹵老鵝”。（C1-Z-Q2）大規模的動物死亡和動物傳染疾病，在農村屢見不鮮，但是有關部門往往不能及時和有效地解決這些問題。養殖業作為養殖戶家庭的主要收入，自然離不開天天與動物打交道，疾病風險就大大提高了。一旦大規模的禽流感發生，再來審視和處理這些問題就顯得為時已晚。

（二）農村生活方式轉變帶來的疾病風險農村的社會轉型一方面為農民增加了經濟收入，一定程度上提高了農民的物質和文化生活水平，有助于農民形成文明健康的生活方式，但是生活方式的轉變也為他們帶來了疾病風險。

1.食品安全問題“民以食為天，食以安為先”，食品安全關系著農民的身體健康和農村的社會穩定。農民的食品安全意識薄弱，安全隱患較多，同時受地域性的影響，農村食品監管的可及性不足，增加了農村食品的風險。在S村，大部分小餐館、熟食攤點、流動餐飲點都是無證經營，絕大多數設施簡陋，環境衛生較差。即使有少量的餐飲店是經過衛生行政許可的，也存在食品安全隱患，因為基礎設施簡單陳舊，大多未配備餐飲具消毒設施，從業人員未取得健康證上崗的現象突出。食品安全問題不僅出現在食品加工環節，上游的農業生產領域亦對市場上的食品安全形成嚴重影響，從源頭上就給食品安全帶來重大危害。“現在這蟲子厲害，一直打一種農藥會產生抗體，就是說一直打一種農藥不管用了，那就換藥打，或者就是縮短打藥時間，比如以前三天打一次，后來改成兩天打一次，再不行就一天打一次。”（C1-W-Q2）“農藥和化肥是避免不了的，離了化肥莊稼長不了，用上化肥，這田能產一千斤，不用呢，最多產兩、三百斤。現在，健康、衛生的食品是吃不到了，吃的食物中有高含量的化肥、農藥，毒素相當嚴重，身體不可能都很健康。”（C4-D-Q2）

2.環境污染現代工業的發展已經將環境污染擴散到了農村，農村日益成為污染的聚集地，農民受自身知識水平的限制，在環境權益保護方面往往處于弱勢地位。“你看看，現在這包裝袋到處都是，污染挺大的。塑料袋、垃圾袋是統一扔到垃圾箱里了，但是把所有垃圾箱里的垃圾都扔到一個廢坑里，也沒有處理。你可以去看看，厚厚的一層，都在那里堆積著，揮發的細菌太多啦，氣味很難聞，里面的東西很臟，到現在也沒采取任何措施呀。”（C3-H-Q2）同時，農村工業化帶來了更加嚴重的環境污染。目前，我國農村工業多是以低技術的粗放經營為特征，以犧牲環境為代價，造成的污染不僅治理困難，而且導致污染危害直接。“我們這個地方，讓我形容就是臟、亂。你看我們這里大汽車這么多，都是運拌合廠材料的，搞得空氣很渾濁，空氣里都是灰。還有一家柏油拌合廠，很刺鼻的，味道難聞的要死。人家說交警是馬路上的吸塵器，那我們天天在這生活的人呢？”（C9-Y-Q2）

（三）社會流動與疾病風險因公共安全和公共健康問題引發的意外死亡，是人類非正常死亡的第一原因。對于發展中國家和正處于社會轉型的農村社會來說，人們的發展空間擴大，選擇機會增加，社會流動性增強，公共安全和健康問題則更為突出。“交通事故有的。前面有一個十字路口，今年發生了四、五起交通事故。每天來來往往的人那么多，道路又比較窄，農村這個地方不守交通規則的人太多，還有，路上大汽車太多，馬力又很大，發生緊急情況剎車剎不住。”（C10-X-Q2）新的勞動負擔也帶來新的健康風險，非農工作帶來了比較高的收入，但這種收入是伴隨著巨大的風險為代價的。職業危害在外出務工人員中更為突出。外出打工的農民主要在低端行業和部門，從事城里人和當地人不愿意做的苦活、累活和臟活，深受塵、毒、噪音和職業危害。“我在外面做油漆工，肯定對身體有傷害。有時候，刷油漆刷一天下來，我都感覺頭暈暈的，因為刷油漆基本上都是站著蹲著比較多，加上聞著油漆味道，有時候又要加班加點，一整天下來，頭暈得厲害。”（C10-X-Q7）

三、新型農村合作醫療制度對疾病風險應對狀況

社會風險單純依靠個人力量是不足以應對的。農村疾病風險也一樣，單純依靠農民個體或者家庭難以實現保障。因此，農村疾病風險的應對主要是靠新型農村合作醫療制度。這種制度在解決農民看病問題、減少農村疾病風險方面發揮了一定的作用，但也存在著一定的不足之處。

（一）“新農合”重患病，輕預防，農民患病概率增加目前“，新農合”制度的核心是大病統籌，針對的是住院病人，大部分無需住院的門診報銷比例較低。大病統籌忽視了農村居民在小病治療費用上的負擔，以至于他們小病不去治，最后拖成大病，大大增加了疾病風險。“有個頭痛腦熱的，沒什么大礙，自己買點藥能挺就挺過去了。小病沒有必要上醫院，上醫院花銷大又不值得住院，不住院報銷又少，那么自己的開支就大，最好不要生病，生病了錢花的就太快了。”（C10-X-Q7）“以前呢，心腦血管不好，我自己也知道，沒有太在意。沒什么大礙誰去住院呀，住不起。有一天突然說話不清楚，四肢麻木，我兒子在家，立刻送我去醫院了，還好搶救及時，但是這腿就落下毛病了，不利落了。”（C7-W-Q8）目前的“新農合”主要是針對參保人員中患有疾病者，是通過保險的方式給予事后經濟補償，體檢等早期預防早期診斷費用并未納入補償范圍，是一種以治病為中心的醫療保障模式。它一方面制約了個人進行疾病早期預防早期診斷的積極性；另一方面也造成了預防保健與疾病治療相脫節，生病概率增加。

（二）定點醫院藥品價格上漲、目錄范圍有限，參合農民看病貴“新農合”在門診和住院費用上都讓參合農民獲得了補償，補償的獲得理論上會減輕農民的醫療費用，提高農民的就醫能力和就醫的積極性。但是調查發現并非如此，門診和住院費用的補償讓定點醫院的藥價也提高到一定的比例，實際并沒有減輕農民的看病費用，增加農民就醫的積極性。“定點社區醫院的藥價比較高，報銷后花的錢還比去藥店買藥花錢多，還不如去藥店買點藥呢，但是去藥店買藥就一分錢也不給報銷。”（C5-Z-Q7）“合作醫療說是部分藥品報銷，但是你哪知道呀，是給你報銷了，但藥的價格反而也更貴了，買下來算算反而不如直接去藥店買，不報銷的劃算呢。”（C3-H-Q7）藥品除了價格上漲之外，報銷的目錄范圍怎樣呢？認為目前“新農合”藥品報銷目錄比較窄和很窄的人數比例為50.9%，這個比例說明了“新農合”的藥品目錄還較窄，限制了農民看病需求。可以說“，新農合”在農村只是建立了一個低標準的報銷機制，但是并沒有對藥品流通形成有效制約，同時對藥品目錄的放寬度還遠遠不夠，所以，在高昂藥品費用從源頭上制約了疾病風險的規避。

（三）補償制度設計與定點醫療機構服務水平不匹配關于“新農合”的補償比例，J區是這樣規定的：門診方面，所有的門診在符合“新農合”的藥品目錄和醫療診療目錄的前提下，一級定點醫療機構按50%報銷補償；二級定點醫療機按30%報銷補償；三級及以上指定醫療機構按20%報銷補償。住院方面，首先設立住院起付標準，一級定點醫院為300元，二級定點醫院為400元，三級及其他非定點醫院為600元。其次，設立具體補償比例，所有的住院在符合新農合的藥品目錄和醫療診療目錄的前提下，一級定點醫療機構報銷為70%；二級定點醫療機構報銷為60%；三級省市指定醫療機構報銷為45%。可以看出，門診和住院補償比例與定點醫療機構的級別是成反比的，即醫療機構的級別越高其補償的比例越低。這種補償機制設計的目的是將基本醫療沉到基層，免去大醫療而產生較高的醫療費用，但是實際情況與制度的設計初衷相悖。“下面的醫療技術水平不行，上次我就是發燒、嘔吐，沒什么大不了的病，去區里面的醫院掛了兩天水，住了兩天院，但是一點好的跡象都沒有，只好轉院去南京了，到了南京的當天晚上就不吐了，住了兩天院就回家調養了。”（C2-L-Q10）“我奶奶患有腦梗塞、高血壓、高血脂，毛病很多，前段時間住院了。她這些病下面看不了，國家鼓勵在基層醫院看病，這樣報銷比例比較高，但是下面醫院大病解決不了人還得遭罪。老百姓寧愿多花點錢去大醫院，見效快，受罪少。”（C1-W-Q10）通過以上訪談資料可以看出，雖然“新農合”的補償比例在基層較高，但是基層的醫療資源并不能滿足農民的醫療需求，基礎設施、醫療設備、醫務人員水平等遠不及大醫院，農民遇到疾病，尤其是大病時，在農村不僅得不到有效的治療，還會使得醫療風險和疾病風險進一步加大，所以不得不轉向大醫院，這在無形中增加了就醫成本。所以說“新農合”補償比例的制度設計初衷在實際中并沒有真正得到落實，農民的看病負擔并沒有真正減輕。

（四）“新農合”實際報銷比例低，轉診先墊付后報銷導致風險加大上面已經闡述了關于“新農合”的報銷比例，由下至上的補償比例不太適合目前農村的三級醫療衛生網絡，即使是這樣，農民就診后，實際的報銷水平還達不到規定的比例。關于目前新型農村合作醫療制度的報銷額度，筆者也進行了問卷調查，報銷額度按很高、比較高、適中、比較低、很低的順序有效占比依次為0.9%，10.3%，42.2%，33.6%，12.9%。“新農合”的報銷比例，有45%左右的人認為比例不高，由此可以看出參保人對“新農合”的報銷額度，并不是很滿意。在實際的訪談過程中也得到了驗證。“我奶奶上次住院花費一萬，扣除亂七八糟不給報銷的部分，還剩六千，在這六千里面按60%給報銷，那就給報銷了3600塊錢，那3600塊錢跟花的一萬塊錢比，也就給報銷了百分之三十幾吧。”（C9-Y-Q8）“上次，我們家隔壁小孩到鎮上看病，花了300多元，結果就報了26塊錢，不足十分之一，說是在鎮上醫院能夠報銷70%，可實際上呢？”（C7-X-Q7）可以得知“，新農合”制度在實際的運行過程中，農民并沒有得到規定中的報銷比例，甚至相差甚遠，農民的醫療看病問題并沒有得到真正地解決。報銷比例已經不高，但是當農民轉診后，關于報銷的問題就顯得更為麻煩，醫療費用必須由個人先墊付，出院后再由個人準備好上一級的轉診證明和個人相關材料到合療辦報銷。這種方式并不適用于經濟水平有限的農民。農民只有在所在醫院醫治不好時才會去考慮轉診，但是農民本身經濟水平有限，若不能先墊付疾病所需醫療費用，只能導致病情加重，疾病風險加大。

（五）新型農村合作醫療針對流動人口的制度設計不足“新農合”制度針對流動人口設計不足，主要表現在兩個方面，一是本地外來人口的醫療保障問題，J區“新農合”規定，遷入本區不滿十年的居民由個人（家庭）按基金標準全額繳納參保費用，不享受各級財政補助。“我是從外地遷過來的，現在在這買了房子，戶口也遷過來了，但是參加合作醫療保險的費用卻是當地人的4倍，當地人只需要交105元，我需要交400多元。”（C10-X-Q9）落戶時間的限制增加了當地未滿時間期限農民的參保費用，人均參保費用400多元，一家人的參保費用可能要一、兩千元，很大程度上增加了醫療負擔。二是本地外出務工人口的醫療保障問題。J區“新農合”要求本地農民在原住地繳納“新農合”保險費，一旦發生疾病在本地定點醫院看病、報銷比例較高。若農民工發生疾病后選擇在非本地的工作地點就醫，最高報銷額為35%。“我去年一年在杭州打工，秋天感冒，在醫院住了三天，花了1500多塊錢，等我回來后拿著住院單去報銷，才給我報銷三百多。”（C4-D-Q9）所以說，這樣的制度規定對農民工來說多有不便，如果生病了，他們為了醫療費用的高報銷比例，選擇回到本地“新農合”定點醫療機構就醫，無形中會延誤疾病的治療，也會間接增加疾病經濟負擔，若不會本地定點醫院治療，最多報銷35%比例顯得有些不足，使得農民工因為經濟壓力不敢去看病，健康狀況堪憂。

四、完善新型農村合作醫療制度的路徑思考

目前，農村居民已經對合作醫療制度比較認同并積極參加，原因還在于他們能夠從這個制度中獲得預期效益，或者直接受益。但是以大病為主的新型農村合作醫療制度目前在抵御疾病風險方面還顯得有些不足，不能夠滿足農民的醫療需求。因此，作為農村主要的醫療保障制度，新型農村合作醫療制度需要不斷完善，保障農民能夠受益。

第一，加大宣傳新型農村合作醫療制度的力度，可將相關政策、程序以宣傳頁的方式發放到農戶家中，從而使農村居民熟知新農合制度，清楚哪些疾病不能報銷和具體報銷的比例等，能對疾病風險產生清晰的認識，做到提早預防，加強防范意識。

第二，將疾病預防和早期診斷納入保險范圍。我們在調查中發現，體檢等早期預防早期診斷費用并未納入新農合的補償范圍。這種以治病為中心的醫療保險模式，一方面制約了疾病初期的風險抵御；另一方面也造成了預防保健與疾病治療相脫節，致使人們平時根本不注重健康，疾病風險大大增加。因此，建議新農合由“重大病、輕預防”向“預防與治療并重”的政策方向設計，將體檢和預防接種等疾病早期預防早期診斷納入保險范圍。從源頭上保證控制疾病風險，提高農民的健康水平。同時早期預防的醫療費用比較低，無論是對新農合還是農民個體都不會帶來較大的負擔。

第三，合理提高門診和住院補償率，拓寬補償面，減輕農民看病負擔。補償率即為費用報銷的比例，包括住院報銷比例、門診藥物報銷比例等。具體包括以下幾點：一是要適當擴增用藥范圍，擴大用藥補助比例。二是兼顧大病住院與門診、體檢相結合，開展免費健康體檢制度，使參加了新型農村合作醫療但沒有領取過住院補償的農民也能受益。三是根據新農合的基金建立科學、嚴密合理的結算補償機制，盡量提高門診和住院補償范圍和補償比例，使實際報銷額與宣傳報銷額大致相符，讓農民真正沒有看病的后顧之憂。

第四，簡化村衛生室的報銷手續，提高村衛生室的報銷比例。與農民基本健康關系更為密切的常見病和多發病。發生這些疾病時，由于村衛生室的便利性，農民往往會選擇到村衛生室就診。但是調查發現，目前S村的狀況是：一方面衛生室的藥品價格較高，報銷后還不如在藥店買藥便宜；另一方面，村衛生室還沒有進行聯網，就診后需要帶著相關證明手續到合療辦進行報銷。因此，需要加強信息化建設，簡化審核結算手續，減少不合理的中間環節，努力方便農民就醫結報，提高服務水平和效率。同時，適當提高村衛生室的報銷比例，使農民重視常見病和多發病的治療，抑制“小病拖大”現象，減少疾病風險。

第五，為流動人口提供良好的醫療保障。對于外出務工人員而言，需要從城鄉統籌的觀點出發填補這一空缺，根據流動人口的特點采取具體靈活的措施，比如對于長期在外、有固定收入、舉家遷居城市的，盡管是農村戶籍，但也要考慮將其納入城鎮醫療保險范圍內；對于跨省流動、重大節日才返鄉的外出流動人群，采取適當放寬的政策并搭建與城鎮醫療保險的銜接機制，為農村外出人員提供便捷的醫療保障，滿足其醫療保障的需求。