導語：醫(yī)療制度實施狀況及策略一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、引言

2003年開始試點以來，新農(nóng)合制度得到大家的廣泛關(guān)注，涌現(xiàn)出大量的研究成果。在新農(nóng)合的實施效果和可持續(xù)發(fā)展方面，一些學者從不同角度進行了評價，綜合來看，有以下幾點結(jié)論：（1）新農(nóng)合提高了參合農(nóng)民慢性病的確診率和就診率，但是沒有改善參合農(nóng)民的總體健康狀況；（2）現(xiàn)行制度沒有有效幫助農(nóng)民抵御面臨的疾病風險；（3）在新農(nóng)合制度試點和推廣過程中，“逆向選擇”問題會使之難以實現(xiàn)普遍覆蓋，共擔風險的能力減弱，很難實現(xiàn)“人人有保障”的目標；（4）人均籌資水平低、非均等性問題依然存在“，保大病重病”目標遠未實現(xiàn)[1～4]。在農(nóng)村醫(yī)療服務機構(gòu)發(fā)展方面，基層衛(wèi)生服務提供能力較弱，導致縣級機構(gòu)的服務利用過度，并造成醫(yī)療費用上漲，影響了參合率，另外，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨人力資源、技術(shù)能力和醫(yī)療設備等方面的欠缺，無法為新農(nóng)合的正常運轉(zhuǎn)提供可靠保證，影響了農(nóng)民就診的積極性[5～7]。在資金籌集機制方面，中西部與東部地區(qū)人均籌資水平差距逐漸縮小,開始呈現(xiàn)均等化走勢,但是各級政府籌資結(jié)構(gòu)不合理，出現(xiàn)了“高結(jié)余”現(xiàn)象，醫(yī)療費用支付管理方式比較落后[1，8～9]。可以看出，目前對新農(nóng)合的研究在不斷深入、擴展和完善，為新農(nóng)合制度建設和推廣提供了重要參考，本文在以上研究的基礎上，嘗試以新農(nóng)合的社會醫(yī)療保險屬性為出發(fā)點展開討論，通過對相關(guān)數(shù)據(jù)和政策分析，總結(jié)現(xiàn)行制度存在的問題，并提出相應建議。

二、新農(nóng)合的特殊性

醫(yī)療保險是在社會發(fā)展到一定階段后，通過社會力量幫助個人應對未來醫(yī)療費用開支風險，以此來保障人民身體健康的措施。根據(jù)管理方式和參與對象的不同，醫(yī)療保險大致可以分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類。其中，社會醫(yī)療保險一般由政府強制推行，由國家、集體和個人三方共同籌集基金。我國新農(nóng)合制度具有一般社會醫(yī)療保險的關(guān)鍵特點，與社會醫(yī)療保險和醫(yī)療保險的隸屬關(guān)系及特征如圖1所示。但是由于新農(nóng)合制度是在特定的歷史時期為解決農(nóng)村發(fā)展問題而提出的，又有其不同于一般社會醫(yī)療保險的特性，主要體現(xiàn)在以下幾方面。第一，自愿參合。新農(nóng)合以自愿為原則，不硬性要求農(nóng)民參加，這不同于一般社會保險具有的強制性特點。第二，大病統(tǒng)籌為主。新農(nóng)合的主要目的是防止農(nóng)民因病致貧和因病返貧，在這一前提下，先保大病成為資金不充裕條件下的必然選擇。第三，籌資和待遇較低。由于農(nóng)民沒有固定的工作單位和穩(wěn)定的收入來源，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比，新農(nóng)合籌資水平較低，相應的待遇也有較大差距。

三、新農(nóng)合存在的問題

新農(nóng)合制度屬于社會保險范疇，存在于經(jīng)濟社會發(fā)展的大環(huán)境中，不可能脫離社會保險的本質(zhì)特征，其階段性的特殊政策安排也必須隨著形勢的發(fā)展變化而不斷完善，否則必然影響其發(fā)展的持續(xù)性。隨著新“醫(yī)改”相關(guān)政策的和不斷落實，新農(nóng)合制度作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要配套措施，顯現(xiàn)出以下問題。

（一）自愿參合易誘發(fā)逆向選擇

經(jīng)過幾年的快速發(fā)展，新農(nóng)合參合人數(shù)從2004年的0.8億人上升到2009年的8.33億人，參合率從2004年的75.2%上升到2009年的94%，目前全國總體參合率穩(wěn)定在90%以上（見表1）。表1歷年新農(nóng)合參合人數(shù)及參合率數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》整理得到。但是，由于新農(nóng)合一直堅持“農(nóng)民以家庭為單位自愿參合”的原則，目前維持的高水平參合率并沒有制度保障。世界各國的經(jīng)驗顯示，強制性是社會醫(yī)療保險的應有之義，根據(jù)醫(yī)療保險理論，由于所需醫(yī)療服務的不同和信息的不對稱，相對于保險提供者，投保者往往擁有更多關(guān)于自身健康狀況的信息，在這種情況下，只有部分疾病風險高和預期花費醫(yī)療費用多的人才會有動力加入保險，致使保險吸引了成本相對較大的一類人，如果為彌補保險基金虧損而提高保費則會使更多相對健康的人選擇不參加保險，形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生“逆向選擇”問題[10]。保險的根本原則是風險分散，即通過不斷提高參保人數(shù)降低個人承擔的風險，如果參保人數(shù)過少或構(gòu)成單一，保險將失去其存在的意義。各種調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，在新農(nóng)合參合率仍不夠高的中西部地區(qū)，在未參合人口中，健康狀況良好并認為沒有必要參合的人占很大比例，另外還有部分參加新農(nóng)合并獲得大病報銷補助的農(nóng)民由于預期再患大病的幾率不大，開始退出新農(nóng)合[14]。新農(nóng)合堅持自愿參合的原則主要是基于對農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平的考慮，允許農(nóng)民自愿參加，就不會人為增加農(nóng)民負擔，能避免把好事變成壞事。但是，這種做法顯然會帶來效率的損失，在經(jīng)濟發(fā)展達到一定水平時，應考慮增強參合的強制性。

（二）籌資標準未反映地區(qū)之間差異

醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和積累機制是社會醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，籌資渠道不通暢或資金來源不穩(wěn)定都會限制保險資金積累，最終迫使醫(yī)療保險降低保障程度。我國上世紀農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐也證明，籌資渠道不暢是傳統(tǒng)合作醫(yī)療從興旺走向衰落的主要原因[11]。新農(nóng)合采取個人繳費、集體扶持和政府資助三種渠道相結(jié)合的方式籌集資金。2009年7月五部委提出，2009年籌資水平實現(xiàn)每人每年至少100元，2010年達到每人每年150元[12]，具體比例分配見表2。從中可見，地方財政和農(nóng)民個人承擔的部分并沒有體現(xiàn)出地區(qū)之間的差異。由于自然條件和歷史發(fā)展的原因，我國東部、中部、西部地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展水平上形成了明顯的梯度，財政收入及農(nóng)民收入存在很大差異，在這種情況下實行一刀切的籌資模式，自然會造成地區(qū)之間籌資不均衡。2009年全國新農(nóng)合實際人均籌資僅113.37元，但是東部發(fā)達地區(qū)遠遠高于這一標準，以上海為例，2009年籌資水平最低的金山區(qū)為419元，最高的閔行區(qū)為830元。

（三）補償模式不能保障大部分人的利益

目前大部分地區(qū)的新農(nóng)合制度側(cè)重于大病統(tǒng)籌，以解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，從醫(yī)療保險理論和實際操作看，這一政策選擇存在很多問題。首先，這種做法會造成醫(yī)療資源的浪費。既然只有大病才能得到補助，農(nóng)民自然想方設法“小病大治”，在醫(yī)療提供方的行為不易監(jiān)控的情況下，醫(yī)療費用會急劇上升，由此帶來不必要的醫(yī)療資源浪費，產(chǎn)生“道德風險”。其次，保大病的模式雖然可以保障大病患者得到足夠的補助，但是會打擊大部分參保農(nóng)民的積極性。真正享受大病補貼的農(nóng)民僅占參保農(nóng)民的5%左右，剩余的95%農(nóng)民白白交了保費得不到回報[13]，這種制度設計明顯缺乏公平性，農(nóng)民難免會對新農(nóng)合產(chǎn)生懷疑，從而影響參合率。最后，這種做法不利于新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展。大病得病率較低，真正威脅農(nóng)民健康的是常見病和多發(fā)病，如果把重點放在大病而疏于對小病的診治和預防，并不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保健狀況。

（四）支付方式不當易導致醫(yī)療費用失控

醫(yī)療保險活動是一個典型的三方博弈過程[14（]見圖2）。由于醫(yī)療市場存在明顯的信息不對稱性，投保人不可能完全清楚自身患病程度、可行的治療方案及每種方案的收益和成本，支出多少不僅取決于疾病的實際情況，也取決于醫(yī)療服務提供者的行為。另外，由于醫(yī)療服務的特殊性，保險提供者無法對病人的治療方案做出判斷，即便意識到有過多使用醫(yī)療資源的行為，也很難證實這一判斷并采取措施加以阻止。在這種情況下，當醫(yī)生的收入與患者使用的醫(yī)療資源掛鉤時，醫(yī)生利用自身的信息優(yōu)勢誘導患者增加醫(yī)療費用的動機就會產(chǎn)生。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)普遍采用按服務項目收費的模式。這種付費方式容易操作，但是在這種收費制度下，病人使用的醫(yī)療資源越多醫(yī)生的收益越大，誘導病人過多消費的傾向就會產(chǎn)生，在第三方付費及信息不對稱導致監(jiān)督失效的情況下，這種傾向更加明顯，從而導致醫(yī)療費用被人為抬升，新農(nóng)合籌集的資金浪費嚴重。

（五）地區(qū)之間發(fā)展不均衡

新農(nóng)合全面實施后，就全國來看，覆蓋率大幅提高，特別是中西部很多地區(qū)經(jīng)歷了由無到有、逐步完善的過程。但是由于中西部地區(qū)的經(jīng)濟基礎比較薄弱，農(nóng)民負擔能力和地方財政支持力度受到很大限制，新農(nóng)合發(fā)展狀況相對于東部地區(qū)來說仍有一段差距。2009年，中西部地區(qū)參合率分別為88.83%和89.92%，而東部地區(qū)達到了105.33%（見表3），超過本地農(nóng)業(yè)人口的參合人口主要由外來人口和本地其他從業(yè)人員組成。不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)之間參合率的差距不僅不能促進再分配的實現(xiàn)，反而會加大地區(qū)之間農(nóng)村人口生活水平的差異。

四、建議

（一）逐步加強參合的強制性

新農(nóng)合關(guān)于自愿參合的規(guī)定為滋生“逆向選擇”提供了土壤，為提高參合率，現(xiàn)在的做法是不斷提高政府補助，但是隨著保障水平的不斷提高，這種做法不是長久之計，應考慮在適當時機增強新農(nóng)合的強制性，在這一前提下，再按農(nóng)民不同的經(jīng)濟狀況分別對待。就農(nóng)民的平均收入水平看，實行強制參合具有可行性，2008年農(nóng)村居民人均純收入為4760元，新農(nóng)合個人出資的20元僅占0.42%，就中西部地區(qū)而言，即使在農(nóng)民人均純收入最低的甘肅省（2723.8元），個人出資部分也僅占0.73%，農(nóng)民完全有能力支付。當然，在一些地區(qū)，尤其是中西部欠發(fā)達省份，確實存在無力承擔個人籌資部分的貧困農(nóng)民，對此，可考慮劃撥專項基金或利用貧困救濟等二次分配方法予以補貼。強制參合的實施雖然可以帶來諸多好處，但是也應該考慮到，一旦實行強制參合，可能發(fā)生以新農(nóng)合的名義亂收費、亂攤派的情況。對此，要加強監(jiān)管部門的責任，將新農(nóng)合資金的征收、管理、使用、維護納入規(guī)范程序；另外，還要在農(nóng)民中加強宣傳，讓農(nóng)民明確新農(nóng)合的各項詳細規(guī)定，便于其維護自身權(quán)益。

（二）合理調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)

我國東部、西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平懸殊。東部地區(qū)一般資金充裕、農(nóng)民富裕，地方政府和農(nóng)民完全有能力支付新農(nóng)合的籌資部分。而中西部地區(qū)財政一般較為緊張，對關(guān)系到人民基本生活的基礎建設投入尚且不能照顧周全，對新農(nóng)合的投入就更難達到規(guī)定水平；另外，對收入不穩(wěn)定的農(nóng)民來講，新農(nóng)合個人籌資部分在他們的基本生活中并不是可有可無的，在很多情況下，即使需要新農(nóng)合保障，他們也無力參保。在這樣的情況下，新農(nóng)合的籌資結(jié)構(gòu)要綜合考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民的承受能力。可根據(jù)農(nóng)村人均收入水平將東部、中部、西部新農(nóng)合的地方政府及個人籌資部分拉開差距，由中央財政對困難地區(qū)予以補助，以合理調(diào)節(jié)社會資源，保證新農(nóng)合再分配功能的實現(xiàn)。

（三）繼續(xù)加強門診統(tǒng)籌

新農(nóng)合的基本目標是保障廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療需求,其重點應放在常見病和多發(fā)病的預防和治療上，實現(xiàn)門診統(tǒng)籌。首先，要理順基層三級醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系。縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要權(quán)責明確，實現(xiàn)協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，使農(nóng)民能放心在基層醫(yī)療機構(gòu)接受診治。其次，要簡化農(nóng)民門診治療費用的報銷程序。由于門診治療花費一般不大，有些農(nóng)民會因繁瑣的程序而放棄報銷的機會，上海于2009年6月份開始實行刷卡就診的做法為農(nóng)民就醫(yī)提供了很大便利，可嘗試在全國普及。（四）改革支付模式對支出的控制關(guān)系到保險資金的積累，是影響新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。我國現(xiàn)行按服務項目付費的支付方式容易引發(fā)誘導消費問題，在很大程度上造成了醫(yī)療費用居高不下，新農(nóng)合資金浪費嚴重的現(xiàn)象。

按病種付費的支付模式可規(guī)范操作流程，縮減成本，有效遏制醫(yī)療費用的上漲，同時能迫使醫(yī)療機構(gòu)提高服務效率，推進醫(yī)療技術(shù)進步，但是管理成本較高，程序復雜。鑒于這些特點，可在部分常見的大病中推行，實行這種模式的當務之急是建立常見病的臨床路徑，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的標準化管理[15，16]。按人頭付費的支付模式可促使醫(yī)療機構(gòu)加強早期預防，有效控制醫(yī)療成本，但是易誘導醫(yī)院選擇病人，推諉重病患者，分解住院次數(shù)以獲得更多的“人頭”[17]。針對這一特點，可考慮在門診中實行這種付費方式，因為門診大多是多發(fā)病且不需住院治療，醫(yī)療機構(gòu)不易在這類患者中實現(xiàn)選擇。