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一、新型農村合作醫療制度的現狀

2006年2月7日，遼寧省衛生廳正式下發《關于進一步加強新型合作醫療工作的指導意見》，全省全面啟動新型農村合作醫療工作。截止到2010年8月，參加新型農村合作醫療制度的農民人數為1954萬人，占遼寧常住農村人口2164萬人的90．3%。2012年遼寧參加新型農村合作醫療制度的參保農民達到1965萬人，占遼寧常住農村人口的99%，基本實現全覆蓋。遼寧農民住院費用補償比例從2008年以來每年提高5個百分點以上，2012年達到73%。農村居民住院自付醫藥費比例從2008年的62．33%下降到2011年的55%［2］。目前，新型農村合作醫療制度具有以下特點:第一，突出籌資機制中的政府責任。新型農村合作醫療是由個人繳費、集體資助和政府扶持相結合的一種籌資機制。資金來源以政府出資為主，從而確保了資金的來源。中央和地方各級財政每年都安排一定的專項資金予以支持，擺脫了過去只依靠農民自己出資和村級集體經濟補貼的情況。第二，強調農民自愿參加。新型農村合作醫療賦予農民充分的選擇權，堅持農民以家庭為單位自愿參加的原則，也就是說農民有權選擇是否參加新型農村合作醫療保險。任何政府或個人不能強迫農民參加，使得合作醫療不會成為農民的負擔，充分保障了農民行使自主權的能力。第三，以突出大病統籌為主。新型農村合作醫療立足于解決因大病致貧、返貧的情況，主要補助大額醫療費用或住院費用。第四，實行新農合與醫療救助制度相結合。即在新農合制度進行補償的基礎上，對農民自付醫療費部分，按照一定的比例再次補償，使得農村弱勢人群住院醫療費用補償比例進一步提高。

二、新型農村合作醫療制度存在的問題

(一)立法嚴重缺失、滯后

雖然我國在2010年通過的《社會保險法》中規定了新型農村合作醫療，從而在法律上正式確定了新型農村合作醫療制度的社會保險地位，但是對處于合作醫療體系中的各主體之間的權利、義務缺乏明確的界定。同時，對新型農村合作醫療的運行、管理、監督機制以及相關方的法律責任缺乏有效的規定，因而無法在法律上為基金的安全、有效運行提供必要的保證，導致現實中許多挪用、侵吞醫療基金的行為得不到法律的制裁，嚴重影響了合作醫療的實施效果。

(二)資金缺口較大，缺乏穩定的籌資機制

當前新型農村合作醫療的籌集機制沒有系統化、制度化，資金來源單一，主要是依靠地方財政和農民個人出資。地方財政資金的籌集也不是十分順暢，有的地方雖然啟動了新農合，但補助資金未能及時到位，還有許多地方財政要求農民的資金籌備到位以后再進行資金劃撥。向農民籌資困難程度很大，因為農民經濟收入極其不穩定，尤其是在經濟欠發達的貧困地區，因而農民參保的積極性不高。

(三)保障范圍過窄，影響農民參保的積極性

新農合以大病統籌為主，而大病具有發生頻率低的特點，這就必然造成受益面小的問題。相反，對于很多需要長期治療的慢性病或者小病，新農合卻沒有將其納入到統籌范圍，這部分的費用就要求農民自己來負擔，在農民的日常生活支出中也是一筆不小的開支。因此，只有少數患大病并享受了醫療費用補償的農民比較滿意，而大多數不需要住院治療的患病農民則無法從新農合中受益，會對參保的必要性產生懷疑。

(四)管理、監督不力，醫療費用居高不下

我國目前的合作醫療涉及三方主體:保險方(管理方)、被保險方(需方)以及提供醫療服務的供方。由于采用的是粗放型的管理方式，三者之間的矛盾沖突很大。存在的主要問題有:部分定點醫療機構在經濟利益的驅動下，不合理用藥、不合理治療檢查的現象普遍存在，導致醫療費用居高不下;以縣(市、區)為單位集中審核、報銷費用手續繁雜，管理混亂，監督不力，無法保證保險經費的有效使用，影響了參保農民的實際受益，增加了參保農民的負擔。

(五)衛生服務體系不健全

目前我國城鄉衛生資源很不均衡，農村的醫療機構存在醫務人員素質低、水平差、醫療衛生設施嚴重落后，衛生條件較差，藥品供應不足以及資金周轉困難等諸多問題，無法滿足農民的需要，特別是不能對疾病和重病加以及時有效地治療，增加了農民參加合作醫療的顧慮和成本。導致很多農民不愿去鄉鎮醫院看病，有條件的會選擇到大城市的醫院就醫，制約了新型農村合作醫療的發展。

三、完善新型農村合作醫療制度的若干建議

(一)完善新型農村合作醫療法律體系

首先，要通過立法的形式，明確處于合作醫療體系中的各主體之間的權利、義務關系。特別是政府職能部門與參保農民的行政法律關系以及定點醫療機構與參保農民之間的民事法律關系。要明確新型農村合作醫療的適用對象為長期居住在農村以從事農林牧漁業等農業生產為主要經濟來源，具有農村戶籍的農村居民。職能部門的管理、監督、行政處罰的職責，參保農民的主要權利及相應的義務，醫療機構的責、權、利。其次，要明確規定各方的法律責任。一是要將合作醫療基金列入特定款項的保護范圍，對于私自侵占、貪污、挪用醫療保障基金的直接責任人視情節給予行政處分或處罰，情節嚴重，構成犯罪的，依法追究其刑事責任。二是對編造虛假情況，騙取醫療保險資金的個人，要給予相應處分。三是對于定點醫療衛生機構和醫務人員的弄虛作假、徇私舞弊等行為，要依法追究其法律責任。

(二)建立穩定的資金籌集機制

籌集資金是新型農村合作醫療法律制度工作的起點，只有探索穩定的基金籌資機制方能將合作醫療可持續地發展下去。首先，要加大財政支持的力度，并可以嘗試改變現有的基金籌集順序，先由地方政府財政出資籌集保險基金，再由中央注入一定比例的補償基金，最后由參合農民繳納自己的保險費。其次，要拓寬籌資渠道、積極開發其他社會資源以滿足實際要求。因此，除了加大財政支持力度外，還要提倡多元化的籌資方式，包括農村醫療保險基金的運營增值，社會福利彩票、慈善機構、其他社會組織的支持，逐步提高參合農民的醫療保障水平。最后，考慮到地區性差異，應當允許各地區經濟發展水平和農民實際承受能力的情況，選擇適合當地的醫療保險形式。

(三)擴大保障范圍，提高受益覆蓋面

考慮到農民醫療需求的主要矛盾，應逐步擴大新型農村合作醫療的保障范圍，在以大病統籌為主的前提下，將很多需要長期治療的慢性病和小病納入到統籌范圍。把保住院與保門診相結合，將保大病的風險型模式逐漸走向保大病與保小病相結合的穩定型模式。這種模式的優點是既可以考慮到參合農民的大病風險，又可以解決參合農民日常生活中頻繁出現的門診費用和保健費用，有助于提高農民參保的積極性。為此，要積極探索門診補償的有效方式，提高門診補償水平，切實提高參保農民的收益覆蓋面。此外，對于特殊群體如農村五保戶、低保戶和喪失勞動能力的殘疾人等參加合作醫療要進行資助，并對其因患大病住院個人應負擔的醫療費部分予以適當補助。

(四)建立穩定的監督、管理機制

首先，要明確監管的主體。在新型農村合作醫療中，各縣(市)、鄉政府都成立了新型農村合作醫療的管理委員會和監督管理委員會來行使相應的管理權和監督權。但要讓這些機構有效發揮作用，還必須在制度設計上積極吸收農民代表參加，大力發揮他們作為合作醫療主體的作用，提高農民參與管理和監督的程度，切實解決新型合作醫療的透明度問題，這樣才能贏得農民的信任和支持。其次，要加大監管的力度。要認真執行新型農村合作醫療基金財務制度，建立獨立的收支系統，對合作醫療基金專戶儲蓄、獨立建賬，保證專項基金的安全運作。同時要加大對藥品市場的監管和完善對定點醫療機構的監管。最后，要建立懲罰機制，加大行政執法和處罰力度，預防和制止違規行為的發生。

(五)規范醫療服務，提高醫療服務水平

首先，針對基層醫療衛生機構資源落后的情況，要加大資金投入力度，改善醫療設施和服務設施，合理布局農村醫療衛生資源［3］。加快農村衛生體制改革進程，引進市場競爭機制，鼓勵發展社會各方力量參與興辦農村醫療衛生事業。其次，要加強對醫務人員的專業培訓，規范服務質量。全面改善群眾就醫環境，大力提升醫療技術服務水平。最后，國家應該出臺政策，分派優秀的醫學院畢業生到基層農村衛生所工作，解決基層醫療隊伍匱乏的問題。此外，還要加強農村合作醫療的信息化管理，建立農村藥品供應網絡和藥品質量監督網絡，逐步實現管理手段的現代化。

作者：劉安寧工作單位：遼寧師范大學法學院