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內容提要冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性的簡稱。主要是六淫犯心，七情內傷，飲食不節，久病、大手術失血、厥脫證之后，或年老體弱，臟氣虛弱致心臟的陰、陽、氣、血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心絡、心經而發病。有時為七情（除喜外）、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發疼痛發病。氣虛是發病的基礎。

心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補虛，常用人參，改變了傳統：“諸痛不可補氣，”“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術”的說法。提出“痛不可補氣，但心痛亦可補。”并將補氣法應用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。

心肌梗塞的治療，用生脈散加復方丹參、川芎唪等靜滴，配合辨證施治，改善了心臟的循環機能和內環境，且對結代脈（心律失常）、喘證（心衰）、厥脫證（心源性性休克及低血壓狀態）等有防治作用，提出生脈散等靜滴代替傳統西醫用利多卡因防治結代脈，避免了利多卡因可能發生的副作用。用四七末等治疼痛，代替西藥度冷丁、嗎啡、避免度冷丁等引起嘔吐及重復使用有成癮的副作用。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病。傳統醫學沒有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等證則很早便有記載。如在公元前五世紀.我國最早的醫學蓍作＜黃帝內經>就有較詳細的描述。＜素問、臟氣法時論云＞“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內痛。”＜靈樞、厥病篇＞指出：“真心痛，手足青至節、心痛甚、旦發夕死、夕發旦死。”＜素問、厥論＞云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”等這些記載，描述了心絞痛、心肌梗塞的疼痛部位，放謝方向，預后估計，是傳統醫學對心絞痛、心肌梗塞的最早記載，也有可能是世界醫學史上最早描述。提出心臟性疼痛引起循環衰弱和預后嚴重性。

東漢張機在＜金匱要略＞談到胸痹心痛短氣病脈證治時，提出病機和脈象以“陽微陰弦”等，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“心痛徹背”，并指出胸痹緩急,即心痛有時緩和，有時劇急的發病特點。在治療上，根據不同證候，制定了瓜萎薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效。

隋．巢元方在其＜諸病源候論＞中對本證的認識又有進一步發展。巢氏認為“心病”可有的痛證候，心痛又有虛實兩大類，并指出臨床上有“久心病”證侯，傷于正經者病重難治。該書記載“心痛者，風寒邪氣乘于心也，其痛發有死者，有不死者，有久成疹者”，＜久心痛候＞稱，“心為諸臟主，其正經不可傷，傷之而痛者，則朝發夕死，夕發朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發作有時，經久不瘥。”在病機的闡發上，較仲景又有所提高。

宋朝時，嚴用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來心痛九種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對心痛,心絞痛的分類,可見早在宋朝時,已對心痛有了詳細的分類和全面的認識。

元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞對心腹痛亦有詳細的描述，并提出“諸痛不可補氣”。“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參，不可用參、術。”的治法之忌。

明朝時期，對心痛的辨證更為細膩。并對心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等，有了明確的鑒別，并對心痛、真心痛等的成因和治療有了進一步論述。

以上是歷代先賢對本病的部份論述，通過復習前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發病及病機與下列因素有關：

（一）六淫犯心，但主要為風寒。通過臨床觀察，部份病例有淋雨、感風寒病史，可能是淋雨感寒后，風寒濕之邪客于心絡，受內因，外因作用而發心痛（心絞痛）。至于酷暑火邪炎熱，耗傷心氣，亦可致血液運行失暢而成心絞痛、心梗。另有濕邪，感而客于心絡，濕性凝滯、阻遏氣機，損傷陽氣，久則亦可成心痛（心絞痛），甚則成真心痛，另燥邪常傷陰，若心陰受損，心脈失養而成的心痛。

（二）七情內傷，七情除喜外，皆令心氣郁結而發心痛。長期七情內七情過傷，憂思惱怒，心肝之血郁滯，血脈運行不暢，久則可致心痛。又激，是誘發心痛、真心痛的主要原因之一。

（三）飲食不節，膏糧煙酒刺激，日久損傷脾胃，聚濕生痰，上犯心胸經絡，清陽不展，氣機不暢，心脈閉阻，遂致心痛、真心痛發作，這與現代醫學飲食高膽固醇致動脈硬化的機理似乎相同。

（四）久病、大手術、失血、厥脫證之后，勞倦內傷，傷及元氣、心氣;心氣虛，鼓動乏力，血行滯阻而成心痛。在搶救重病時，常可見誘發心痛，即心絞痛、心肌梗塞致循環衰竭而成惡性循環。

失血、思慮暗傷心血，可致心臟陰血虧損，心脈失于濡養而成心痛。

（五）年老體弱，臟器虛損致心陰、心陽不足，心脈瘀滯而成病。如腎陽不足，不能鼓舞、溫煦心陽，心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈而成心痛，即是張機“陽徽陰弦”之謂,亦是心痛的重要痛機之一。

總之冠心病（心絞痛、心肌梗塞）的病因，歸納起來有本虛，可分為陰、陽、氣、血虛；實邪為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。

亦即心臟陰陽氣血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心經或心絡而發病。部份為七情、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟器虧損的影響而發生心絞痛，心肌梗塞。部份在無誘因安靜休息時發作心痛，筆者認為是心經、心絡的內環境已很差，即氣虛、氣滯、痰瘀重，不待誘因即可發痛，臨床為難治。

一、心絞痛的辨治體會

證候．

一、癥憂：心絞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相當于胸骨中下段，胸膺則包括了心前區，這與現代醫學關于冠心病心絞痛“以胸骨的下段或中段之后最常見~和”少數胸骨的下段或上腹部”認識基本上是一致的。

心痛的性質，傳統醫學有記述及悶痛、刺痛、絞痛、灼痛之別。

疼痛位于不典型部位（如劍突下、下腹部、咽喉部等），這些部位與心無直接關系，但是通過經絡與手少陰心經，手厥心包經相連，向背部放射則是手少陰心經與足少陰腎經的流注。足少陰腎經“其支者，以肺出，絡心，即腎氣從背而上治于心的緣故。

（二）舌脈

脈象：＜金匱要略＞指出“陽微陰弦，即胸痹而痛”“陽微”指正氣虛，上焦心陽氣不足，指寸口脈微或浮取微弱，“陰弦”指邪氣實，為不通，不通則痛，指尺脈弦或沉取見弦脈，指下焦陰盛。臨床上脈象多見弦脈（且弦脈部位多在寸尺脈），徽脈、沉細、滑數、結代、澀脈等。

舌象：氣滯血瘀者多見淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脈絡迂曲紫暗，痰濁濕濁中阻者見淡胖，舌邊有齒印，化熱者舌紅苔薄黃膩。寒邪為犯、胸陽不宣或由氣血不足，心脈失養所致者，舌多淡、苔白或白膩。

（三）辨胸痛的性質

悶痛：為臨床最常見，悶重于痛，多與氣滯，痰濁和心氣不足有關，痰濁者可由陰雨霧濕重而誘發。

刺痛：固定不移，多為瘀血引起。

絞痛：疼痛如絞，遇寒則了，得冷則劇，常為陰寒內盛，乘于陽位。

灼痛：由火熱所致，有火邪犯心，陰虛內熱和濕郁化熱之別。

根據病史、疼痛的性質，察色按脈，分清陰陽、虛實、寒熱、表理。是本臟自病或他臟病累及，是自身病變或外邪七情等誘發，經筆者多年臨床觀察，本病以虛實挾雜者多，且虛多于實。在“扶正祛邪”原則指導下，先切除誘發、加重的因素，根治本身的病患。

祛邪以活血化瘀，溫通心陽，豁痰通絡，理氣寬胸，化濕通絡，清除痰熱為主。

活血化瘀有血府逐瘀湯，藥物有田七、丹參、紅花、川芎等。

溫通心陽有附子苡米散，藥物有石菖、桂枝、附子、蘇子、霍香等。

豁痰通絡有栝萎薤白半夏湯等。藥物有橘絡、法夏、川貝、蒼術等。

理氣寬胸有四逆散等，藥物有香附、瓜萎、枳殼等。

化濕通絡可用平胃散或二陳湯加霍香、佩蘭等。

清除痰熱，方用小陷胸湯，黃連溫膽湯等。

補虛主要是補陰、補陽（補腎）、補氣、補血、補肝腎。

經多年臨床觀察和辨治，心絞痛以虛為主，虛多實少，且以氣虛，陽虛為主，氣虛貫穿整個心病的任何證型，因血運行賴氣的推動，任何血液、氣機的停滯不通，雖有自身的病變，但與心氣、元氣的推動無力有關。筆者通過臨床，將參用于各種癥型，收到滿意的效果，氣虛者重用補氣藥，無氣虛癥者，輕用補氣藥。補氣藥中，參勝于北芪、參尤的長白山野山參、高麗參、美國野山花旗參為佳，次者為移山參，再者為邊參、紅參、曬參。野山參有大補元氣作用，故效最佳。這改變的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脈必伏，用附子之類，不可用參術”“諸痛不可補氣”的治法之忌。參照臨床及中山醫科大學附屬一醫院丘瑞香等報告＜人參對老年冠心病腎虛患者性激素雙向調節的研究＞，經幾十例心絞痛患者治療的臨床觀察，用了人參，生脈散未見加重了病情，反而見癥狀有所好轉，這可能是冠心病引起痛者，為經氣絡脈不通，人參有補益元氣、心氣的作用，使氣血的運行增力，部份痰濁瘀滯在氣運行有力推動下得到暢通。故提出改變傳統諸痛不可補氣，痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參、術的治法之忌為心痛亦可補氣，用參、術。中醫認為陽統于陰，心本于腎，腎又為脈之根，氣之根，所以補法以補腎入手。補陰常用生脈散、杞菊地黃丸，藥物可選用龜板、熟地等；補陽可選用灸甘草湯，右歸飲，同時要做到“補陰顧陽，補陽護陰”，陰陽兼顧的藥物如山萸肉，菟絲子、淫羊霍、五味子等。補陽護陰的藥物如當歸、熟地、杞子、龍眼肉等。龍骨牡蠣攝納精氣有陰陽兩補的作用。補腎陽以鹿茸尤佳，肉桂亦可，溫陽以附子、桂枝。在補腎時，筆者常據心腎陰陽相互關系的情況，選用交泰丸交通心腎，并調節肉桂與川連的藥量，以其使心腎的陰陽得已交通而達到平衡。合并血虛者，可用八珍湯加澤蘭、益母草。虛則補其母，說明補養肝臟在心絞痛中有較重要的作用。藥物選用生姜、艾葉、吳茱萸、地黃、首烏、女貞子。清．李瀠＜身經通考＞“凡心臟得病，必先調肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五臟有病，必先傳其所勝，水能制火，則腎邪必傳于心，故先制其腎，逐其邪，不能腎邪于心”，說明了補肝腎對心病所起的重要作用。至于出現厥脫證，陽脫時要回陽固脫，用四逆或參附龍牡湯、獨參湯。喘證不能勝任體力勞動，多為氣虛，宜重用人參。