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【關鍵詞】吻合口

吻合口漏作為直腸癌保肛手術的一大并發癥發生率較高,后果嚴重。如何減少低位直腸癌保肛術后吻合口漏的發生,以及發生后如何避免其造成嚴重后果成為外科醫生面臨的重要課題。本院于1996年1月至2006年12月共施行直腸癌手術68例,發生吻合口漏8例(4.76%)。作者就吻合口漏并發癥的原因及如何預防進行探討,報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組8例患者中，男5例,女3例；年齡48～71歲,平均60.2歲。保守治療6例,5例成功,1例死亡;急診行腸造瘺糞便改道術2例,其中橫結腸造瘺1例,改成Mile’s手術1例。吻合口漏發生時間平均術后7d(3～14d)。

1.2診治經過

(1)診斷：下腹部疼痛，會陰部腫痛，發熱、腹脹,肛門停止排氣排便,或肛門墜脹感伴大便次數增多,達10次以上。骶尾部引流管液無持續減少趨勢,顏色由淡紅色轉為渾濁膿性,或含有惡臭及糞便樣物。體溫正常5～7d后突然出現高熱或持續37～38℃左右低熱，或原有低熱基礎上體溫上升至39℃以上。血象檢查白細胞及中性粒細胞增加，C反應蛋白明顯升高。通過盆底引流管內注射泛影葡胺造影可見造影劑進入直腸腔，或通過肛門輕柔插入細導尿管，注射泛影葡胺低張造影，可見造影劑向直腸周圍彌散或進入陰道內。一次或多次CT檢查可見吻合口旁或盆腔有較多積液積氣。(2)治療：主要措施包括：短期內禁食1～7d或改用無渣的百普素或能全力飲食，同時配合腸內營養，適當腸外營養支持；應用有效抗生素并及時作細菌培養，根據藥敏調整；確保盆底引流通暢采用持續負壓引流。

2討論

吻合口漏作為低位直腸癌手術的一種重要并發癥，其出現的原因是多方面的，比如腫瘤位置越低，吻合口位置也越低，漏的可能性也越大；患者的年齡，性別，體型（肥胖、骨盆狹小等），術前的腸道準備充分與否，基礎疾病（糖尿病，營養狀況差等），以及術者的操作熟練程度均是導致吻合口漏的危險因素。局部因素包括切斷腸管的血運不良；吻合口張力過大；吻合后過分牽拉；若使用吻合器則有吻合器使用不當，吻合時兩端腸管周圍組織清除不足，吻合端誤夾入周圍組織，荷包殘端過長外翻，吻合器選用過大造成腸管部分撕裂，吻合器吻合釘缺失等眾多因素［1］。

為避免吻合口漏術中應注意保護遠近端腸管血運；行TME（直腸全系膜切除術）時遠端腸管的長度不超過2cm；近端結腸應保留弓狀緣血管，有邊緣血管的搏動性跳動，必要時可清除腸系膜旁的脂肪和淋巴組織而保留左結腸動脈，甚至部分乙狀結腸血管分支，確保近端腸管血運；若使用吻合器，荷包端腸壁游離不應超過2.0cm,吻合前常規仔細檢查吻合釘是否完整，荷包縫合是否安全，吻合端是否夾有周圍組織。

控制吻合口漏感染關鍵還在于引流。術后常規放置引流管，其頂端一般在吻合口下方約1～1.5cm，從左下腹部經腹膜外潛行引出體外，以免骶前感染引流不全引起全腹膜炎的發生。以雙套管或雙管并置引流效果佳，但引流管不能太軟，不要被周圍組織輕易壓扁而達不到引流目的。持續低負壓吸引，不主張常規引流管沖洗，一般在有漏而懷疑有引流不暢或無效時才行引流管沖洗。常采用間斷沖洗方法，以沖洗干凈為原則，同時應注意沖洗的出入量，若引流量較沖洗液少且慢，說明有梗阻，用50ml注射器自引流管逆行脈沖式沖洗，沖洗液以生理鹽水為主，加0.5%聚維酮碘液，可在沖洗末了加用0.5%滅滴靈液并保留一段時間，對控制感染均有效果。一般沖洗通暢后能使體溫有明顯下降。雙套管沖洗引流使3／4的吻合口漏患者經保守治療而愈合。在瘺出現后將沖洗管與氧氣管連接，輸入低流量（1～2L／h）氧氣，而引流管接瓶，這樣使沖洗管與引流管之間有對流作用，保持引流通暢且有效抑制厭氧菌的繁殖。另外使局部炎癥組織有充分氧供，加速瘺口的愈合。術中即在麻醉狀態下擴肛達4指，使肛門括約肌完全松弛，術后第1，2，3天連續持續擴肛，使淤積直腸肛管內的積血糞便及時引流體外，保持吻合口內部呈空虛狀態。

吻合口漏抗生素先作經驗用藥，以贏得時間。糞便包含細菌主要以革蘭陰性菌和厭氧菌，一般采取聯合用藥，通常用針對腸道G陰性桿菌為主第二、三代頭孢類，第三、四代喹諾酮類或氨基糖甙類，聯合用針對厭氧菌的甲硝唑或替硝唑，然后根據血培養和藥敏結果選擇合理抗生素。

加強營養支持，術后早期促康復治療。術后腸運動功能恢復的標志是進食后有收縮模式的恢復。在禁食時，胃和小腸的蠕動為緩慢，不規律的收縮波，而進食后狀態是有力、頻繁有規律的收縮波。結腸的主要作用是吸收水分及排出廢物，與之相關的運動表現為慢節律的收縮，這種運動狀態在禁食和進食狀態時區別不大。術后小腸功能先恢復，然后是胃，最后是結腸，整個胃腸道的運動在術后3～5d恢復。術后早期（術后6h）于雙側足三里穴位注射新斯的明針0.5～1mg，1次/6h，直至腸功能恢復，加中藥健脾化濕方［3］可促使腸功能早期恢復。由于直腸漏位于消化道的末端，整個消化道的功能基本保持完好，最合適EN（腸內營養），無渣或低渣的要素膳食幾乎所有的營養物質被腸道吸收，這樣吻合口漏量顯著減少達到了橫結腸造瘺同樣的結果，用能全力或白普素早期腸內營養，以后根據不同情況給予流質、半流質，滿足吻合口漏消耗大、對能量需求量多的要求，減少腸外營養的需求。雖然進食使漏出量及糞便都增多，有增加感染機會的缺點，但事實證明在確保引流通暢有效的情況下還是可行的。

目前，保護性造口是預防吻合口漏的經典術式，運用得最為廣泛，但造口對患者的創傷大，需二次手術回納，部分患者在心理上也不能接受糞便改道的心理事實；吻合器降低了手術難度，使更低位的直腸腫瘤患者保肛成為可能，正確操作和使用，降低了包括吻合口漏，吻合口狹窄等并發癥，同時提高了生活質量。吻合口漏的防治在于充分術前準備，吻合器的應用，術后引流，抗生素選擇，營養支持和中西醫結合促康復綜合防治。

【參考文獻】

1季加孚，李召德.吻合器在直腸癌外科手術中的合理應用.中國實用外科雜志，2007，27（6）：451～452.

2江志偉，李寧，黎介壽.術后腸麻痹臨床表現及病理生理機制.中國實用外科雜志，2007，29（9）：682～683.