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縣醫(yī)療保障局屬于2019年度機構改革單位之一，于2019年3月25日正式掛牌成立。職能職責逐步將縣人力資源和社會保障局的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險，縣發(fā)展改革和商務投資促進局藥品和醫(yī)療服務價格管理，縣民政局的醫(yī)療救助等職能職責及相關機構的醫(yī)療保障行政職責整合，組建縣醫(yī)療保障局，作為縣政府工作部門。近2年來，縣醫(yī)療保障局的各項工作在縣委、縣政府的正確領導下，在州醫(yī)療保障行政主管局指導下和各相關部門密切協(xié)調配合下，“十三五”期間，我局采取有效措施，強化征繳擴面、狠抓“兩定”管理，不斷規(guī)范基金安全運行，加強藥品集中采購各項工作，始終堅持以“民生為本，促進和諧”為工作主線，以“抓熱點、促亮點、攻難點”為工作核心，強化責任，充分發(fā)揮醫(yī)療保障局的職能作用。

一、“十三五”期間及2020年工作開展情況

（一）征繳擴面工作。我局采取有效措施，強化醫(yī)療保險擴面征繳工作，參保覆蓋范圍擴大至全縣各類企、事業(yè)單位、個體勞動者、自由職業(yè)者。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會保障中心和社區(qū)打造全縣醫(yī)保業(yè)務平臺，加強基礎設施建設，開通“金保”專網，貫徹為民、便民、利民的服務宗旨。通過政策宣講、業(yè)務培訓等方式積極提升24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個社區(qū)的經辦能力。以傳統(tǒng)“紙媒”加“網媒”進行形式多樣的醫(yī)療保險政策宣傳，通過qq群、微信群和短信群發(fā)，讓參保群眾明白參保繳費時間、待遇享受時間、參保程序和方式；同時，印制政策宣傳資料，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)網格優(yōu)勢，將宣傳資料由社保員和網格員送到群眾家里，盡力方便廣大農牧民群眾參保，全面提升醫(yī)療保障政策的知曉度，從而促進廣大農牧民群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的自覺性。2年來，截止2019年12月31日，城鎮(zhèn)職工參保單位有87個，參保人數(shù)達7887人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)60734人，目標任務是60800人，參保率達99.89%，覆蓋率100%。截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工參保單位有134個，參保人數(shù)達7282人，參保率達100%。城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)59822人，目標任務為60000人，參保率達99.70%。2年來，一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計征收10238.10萬元。其中：1、截止2019年1-12月征收6172.05萬元（其中：基本醫(yī)療保險單位繳費3050.91萬元；個人繳費1803.96萬元；公務員醫(yī)療補助征收1137.83萬元；企業(yè)醫(yī)療補助征收68.92萬元；補充醫(yī)療保險105.91萬元;利息收4.52萬元。2、截止2020年10月20日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金征收4066.05萬元（其中：基本醫(yī)療保險單位繳費2409.78萬元；個人繳費940.80萬元；公務員醫(yī)療補助征收581.22萬元；企業(yè)醫(yī)療補助征收54.32萬元；補充醫(yī)療保險78.63萬元;利息收1.3萬元）。二是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計征收4293.53萬元。其中：1、截止2019年12月31日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收2370.14萬元（個人繳納338.48萬元、利息收入2.09萬元、州級級下?lián)苁杖?250萬元、省級財政下?lián)?29.65萬元；省級代繳74.78萬元；州級代繳21.10萬元；縣級代繳76.42萬元；縣級配套177.62萬元）。2、截止2020年10月23日，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征收1923.39萬元（個人繳納822.52萬元、利息收入0.87萬元）。（二）“兩定”監(jiān)管工作1、服務協(xié)議簽訂。按照每年服務協(xié)議簽訂時間，完成縣級3家定點醫(yī)院、24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和13家定點藥店簽訂了服務協(xié)議，對縣醫(yī)院簽訂總額付費協(xié)議、單病種付費協(xié)議、費用總控協(xié)議簽訂，服務協(xié)議簽訂率達100%。2、醫(yī)療服務監(jiān)管。一是醫(yī)療保障局成立醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理股室，組成工作組定期開展定點醫(yī)藥機構監(jiān)督檢查，通過巡查、抽查，核實住院人員身份、嚴查掛床住院、冒名住院等違規(guī)情況查處；二是專人負責通過智能審核對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，對發(fā)生較高的醫(yī)療費用、有疑問費用、不合理費用、外傷費用、掛靠參保等情形進行監(jiān)督管理。三是加強動態(tài)監(jiān)管。結合日常審核、網絡監(jiān)控及每月總控結算表，分季度、半年、全年進行基金統(tǒng)計及分析，從而動態(tài)的分析基金的走向，根據(jù)醫(yī)院的費用情況、發(fā)病人群、基金支出種類和地域等分析，找出日常監(jiān)管的重點和總額控制的方向，及時給醫(yī)院反饋情況，調整工作管理方法，化解基金風險。四是嚴格檢查處罰。通過監(jiān)督檢查、明察暗訪、問題反饋、舉報等方式，強化定點醫(yī)療機構及定點藥店監(jiān)管，對違規(guī)單位進行通報批評、限期整改和行政處罰，情節(jié)嚴重的給予解除服務協(xié)議，停止醫(yī)保結算和個人賬戶刷卡的處罰，甚至移交司法機關。（三）風險防控工作。一是認真開展基金風險防范工作，實施單位內控檢查和2019－2020年度基金安全防控內部審計、內部專項檢查，規(guī)范工作流程和經辦行為，審計發(fā)現(xiàn)問題及時提出，強化整改。二是經辦機構建立不相容崗位分離控制的相互制約機制，在保證系統(tǒng)安全性的基礎上，建立以監(jiān)督制約為內涵的內部授權管理制度，各業(yè)務部門按工作職責確定職工權限等級，由醫(yī)療保障事務中心統(tǒng)一授權并管理，確保各業(yè)務環(huán)節(jié)及人員在權限范圍內行使職權；同時，以不相容原則為重點，加強內部牽制，將重要業(yè)務分崗處理，每個經辦人分設不同的處理權限，形成業(yè)務操作既相互配合、又相互制約的關系，使授權與批準，批準與執(zhí)行，執(zhí)行與審核，審核與記錄，記錄與檢查相互分離。三是為控制基金合理增長，繼續(xù)對我縣人民醫(yī)院實行醫(yī)療費用總額控制，改革居民均次付費為總控管理，特別是對發(fā)生費用在20萬以上的縣人民醫(yī)院總額控制進行了重點預算。通過上述有效措施，保證了醫(yī)療保障基金的收支平衡，提升了對定點醫(yī)藥機構監(jiān)管力度，加強了經辦機構業(yè)務監(jiān)督管理有效地遏制醫(yī)療費用的過度增長，有效地提高業(yè)務經辦能力，保障了醫(yī)療保險健康持續(xù)發(fā)展，確保了醫(yī)療保險基金安全有效的運用。（四）藥品集采工作按照國務院、省、州有關國家藥品集中采購工作要求，我局積極與縣衛(wèi)生健康局對接，圓滿完成我縣26家定點醫(yī)療機構第一批、第二批、第三批國家藥品集中采購各項工作任務。（五）主要創(chuàng)新工作自2019年機構改革以來，針對群眾關心的熱點，進行調研，并向縣委、縣政府主管領導建言獻策，進一步促進實施《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》；調整困難群體城鄉(xiāng)居民大病保險起付線降低50%，提高5%報銷比例的政策；提高農村最低生活保障人員（農村低保）基本醫(yī)療保險個人繳費標準，自2021年起，由原來政府補助60元調整為按照個人繳費標準50%補助代繳。調整城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報銷最高支付限額，一檔實報100元，二擋實報150元，切實提高低保人群的醫(yī)療保障水平。2020年7月1日起實施醫(yī)療救助實行“一單制”結算。通過機構改革，整合醫(yī)療保障職能職責，建立健全和完善基本醫(yī)療保險制度，建立了以基本醫(yī)療保險為主體，生育保險、補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。

二、“十四五”期間工作任務和目標計劃

基本醫(yī)療保障是國家的主要惠民措施之一，建立健全與經濟發(fā)展水平相適應的醫(yī)療保障體系，是經濟社會協(xié)調發(fā)展和建立和諧社會的必然要求，為使我縣醫(yī)療保險事業(yè)在這五年中持續(xù)健康發(fā)展，特制定以下計劃：

（一）工作任務

1、加大醫(yī)療保險擴面征繳力度。當前，我們要抓住《社會保險法》實施的有利時機，做好醫(yī)療保險的擴面工作，就我縣而言，要重點抓好城鎮(zhèn)職工非公經濟組織及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的擴面工作和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面參保工作。同時還要進一步加強醫(yī)保基金的征收和管理，確保醫(yī)保待遇的及時足額發(fā)放。2、加大醫(yī)療保險制度改革完善力度。按照基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助的框架設計，貫徹落實《藏族自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》、《城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險辦法》、《城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，建立一制兩檔、同步補充的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度。加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，研究制定長效的管理辦法和便捷有序的管理流程，采取有效措施遏制醫(yī)療費用的不合理增長，穩(wěn)步推進異地就醫(yī)即時結算平臺建設工作，提高社會服務水平。穩(wěn)步推進生育保險制度改革，合理控制生育保障水平，規(guī)范生育保險項目給付條件和給付標準，逐步擴大生育保險覆蓋范圍，提高生育保險保障能力，切實保障女職工在生育期間的基本生活和醫(yī)療待遇。3、加大醫(yī)療保險基金監(jiān)管力度。制定完善醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督機制，完善內控制度和內部審計制度，依法實施對醫(yī)療保險基金預決算、基金征收、支出、結余和管理運營的全程監(jiān)督。嚴格執(zhí)行財經紀律，嚴禁截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金，保證醫(yī)療保險基金的安全。建立醫(yī)療保險基金及時預警監(jiān)測制度和醫(yī)療保險基金運行分析決策機制，確保醫(yī)療保障制度穩(wěn)健運行。4、加強藥品集中采購工作。按照國家藥品采購各項工作的要求，全面貫徹落實國務院、省、州有關國家藥品集中采購工作要求，積極與縣衛(wèi)生健康局協(xié)調配合，圓滿完成我縣26家定點醫(yī)療機構國家藥品集中采購各項工作任務。

（二）工作目標

1、基本醫(yī)療保險。在逐步規(guī)范參保行為，取消城鄉(xiāng)戶籍居民重復參保，力爭“十四五”期末，我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到100%；城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達到戶籍人口數(shù)。2、生育保險。由于目前生育保險實施范圍比較小，只限于企業(yè)和個人，力爭在“十四五”期間，向上級反映爭取將公務員和事業(yè)單位納入生育保險擴面范圍。3、組織和實施“十四五”期間醫(yī)療保障局行政辦公大樓和信息化中心項目建設（含蓋22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和4個社區(qū)）。