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一、目標和原則

（一）任務目標。

根據省政府的文件要求，20*年將我縣原來的城鎮居民醫保政策，調整為與全省統一的醫保政策，實施新試點方案，調整后新方案將覆蓋城鎮所有非從業居民，參保覆蓋面達到80%以上；2009年實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋，完善以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）試點原則。

堅持低水平起步，重點保大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌協調，做好醫療保障制度之間的政策調整、銜接和完善；堅持政府組織引導，相關部門各負其責，納入社會事業發展規劃，實行責任目標管理；堅持統一政策標準、統一規范管理，與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助制度整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障

（三）參保范圍。

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

（四）繳費和補助。

1、繳費標準。成年人每人每年190元，學生兒童每人每年90元。

2、補助標準。20*年我縣暫按70元執行。中央、省、縣具體分擔比例如下：

（1）屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保，中央財政補助45元，省財政21元，縣財政14元。

（2）其他低保對象參保，按不低于繳費標準的80%給予補助，其中：中央財政補助70元，省財政36元，縣財政44元。

（3）持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費標準的80%給予補助。其中，對持證的貧困殘疾人參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政92元；對喪失勞動能力的重度殘疾人參保，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政44元。

（4）低收入家庭60周歲以上老年人參保，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政24元。

（5）其他居民（含學生、兒童）參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。

以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低，國家調整補助標準時，隨國家標準進行調整。

（五）待遇保障。

城鎮居民基本醫療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫療，基本醫療保險統籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定支付標準。

1、醫療服務待遇。參保居民年度繳費后，在醫療保險待遇支付期內，可享受住院和門診大病（門診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）醫療待遇，參保中小學生還可享受意外傷害住院和門診治療待遇。

城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準與全省城鎮職工基本醫療保險服務范圍和標準（即“三個目錄”）相一致。

2、費用支付待遇。城鎮居民基本醫療保險費用支付待遇包括住院和門診起付標準、最高支付限額、醫療服務等待期和醫療待遇支付期、報銷方法與比例。

起付標準。是指參保居民住院（或門診大病）時首先由個人自付費用部分。具體標準為社區衛生服務機構起付標準200元，縣以上醫療機構的起付標準400元，門診大病一個年度內只設一次起付標準。學生兒童不設起付標準。

最高支付限額。是指參保居民在一個年度內或一個治療周期內發生的符合基本醫療保險服務范圍和標準之內的住院和門診大病醫療費總額。我縣的最高支付限額為4萬元。學生兒童的醫療費最高支付限額為6萬元。

醫療待遇支付期。參保居民（包括學生兒童）的醫療待遇支付期統一為與繳費年度相一致的一個完整年度或一個治療周期。

醫療服務等待期。參保居民（不包括中小學生、兒童）年度繳費后，醫療服務等待期為3個月。

報銷方法與比例。在縣內醫院住院治療的（包括門診大病），報銷比例為：縣內定點醫療機構發生的住院費用按60%報銷，轉院發生的住院費用按50%報銷，學生兒童的住院和門診大病（包括意外傷害）醫療費用的報銷比例相應提高10%。其它的醫療待遇和管理辦法按照《*縣人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》（長政發〔2001〕30號）文件精神執行。

3、大額醫療保險。城鎮居民保險醫療費超出封頂線以上部分的費用可通過參加大額醫療保險報銷，即每人每年另交60元大額醫療保險費，年度內（或一個治療周期內）最高可報銷13萬元。

三、管理和服務

（六）參保管理。

居民參保以家庭為單位統一在規定的參保繳費時間（我縣的參保時間為2007年）內，到縣醫療保險經辦機構辦理參保手續，逾期參保的要補交以前的保費。中小學生以學校為單位統一組織參保。城鎮各街道社區及勞動保障服務站（所）負責轄區內城鎮居民基本醫療保險宣傳、信息收集、組織參保和服務管理等項工作。

（七）基金管理與監督。

1、城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。

2、建立風險儲備基金。按我縣城鎮居民基本醫療保險統籌基金收入3%的比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備金，風險儲備金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取。風險儲備基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況下不得動用風險儲備金，如確需使用應由縣醫保中心提出申請，經縣勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準并報松原市勞動保障和財政部門備案后執行。

3、城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。

（八）醫療服務管理。

1、“三個目錄”管理。根據基本醫療保險服務范圍和標準相一致原則，城鎮居民基本醫療保險“三個目錄”管理，按照省勞動保障廳印發的《關于明確城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目、住院服務設施標準的通知》（吉勞社醫字[2007]455號）有關規定執行。

2、定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務要建立社區首診和雙向轉診的醫療管理制度。醫療保險經辦部門要與定點醫療機構簽訂定點醫療服務協議，規范對定點醫療機構的管理，明確醫療保險經辦機構和定點醫療機構權利和義務。

各定點醫療機構要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項規章制度，加強醫療機構內涵建設，提高醫療服務質量和水平，改善醫療服務環境。

3、醫療費用支出管理。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出。要完善支付辦法，合理控制醫療費用，明確醫療費用結算辦法，加強對醫療費用支出的管理。

四、制度銜接和深化改革

（九）對已參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員、進城務工人員及困難企業職工（含退休人員），要從城鎮居民基本醫療保險制度中進行剝離，納入城鎮職工基本醫療保險的繳費標準和待遇水平。在剝離、銜接、過渡期內要確保上述人員的基本醫療待遇保障不中斷。

五、加強組織領導

（十）各相關部門要進一步統一思想，提高認識，將城鎮居民基本醫療保險制度建設和試點工作列入重要工作日程，組織實施，層層落實目標責任制。縣政府成立以縣委常委、常務副縣長房華為組長，以縣勞動保障、發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥監、殘聯、老齡辦等部門為成員單位的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，下設辦公室，辦公室設在縣醫保中心。

（十一）加強部門協調。勞動保障部門要牽頭負責政策咨詢、綜合協調和業務管理；發展改革部門要將城鎮居民基本醫療保險試點工作納入國民經濟和社會發展規劃；財政部門要做好城鎮居民基本醫療保險財政補助資金的審核、撥付、資金管理和監督工作；衛生部門要加強社區衛生服務機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育部門要組織好在校城鎮中小學生必須全部參加城鎮居民基本醫療保險，不允許參加其他商業保險；民政部門要對城鎮困難群眾給予醫療救助，并做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接，協助做好社區居民特別是低保家庭成員的參保組織實施工作；藥監部門要做好藥品和醫療器械的質量監督管理工作；殘聯和老齡辦要做好有關補助對象的身份確認、補助政策的宣傳和參保等工作。

（十二）明確管理職責。縣勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理工作，其他有關部門和單位協助。縣醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用、管理和醫療服務管理等工作。社區勞動保障服務站（所）是醫療保險經辦機構工作職能的擴展和管理服務方式的延伸。

（十三）加大宣傳力度。各相關部門要加大宣傳力度，充分發揮新聞媒體和社區勞動保障服務站（所）的作用，積極開展各種形式的宣傳活動，提高和擴大制度的影響力，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進參保的良好輿論氛圍。