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第一章總則

第一條為進一步完善新型農村合作醫療制度，發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本衛生服務的功能，擴大農民的受益面，引導農民及時合理就醫，提高合作醫療基金的使用率，確保新農合制度健康持續發展，根據省衛生廳印發的《新農合門診統籌指導意見》和《市區新型農村合作醫療管理辦法》，特制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療門診統籌(以下簡稱門診統籌)是為切實保障門診基本醫療待遇，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求，從新農合基金中提取一定比例的資金，以統籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫療機構門診就診所發生的有效醫藥費用按規定比例實行補償的制度。

第三條新農合門診統籌堅持以下原則：

1、區籌區管、適度保障、鄉村直補;

2、門診統籌基金獨立運行，專賬管理;

3、實行總額預算、資金預付、績效掛鉤、結余歸己的管理辦法;

4、嚴格供方準入，實行契約管理;

5、報銷實行單人定標、按戶封頂，取整結算。

6、堅持組織監督、行業監督和社會監督相結合。

第二章組織機構

第四條經區合管辦審批確定的街道衛生院(社區衛生服務中心)和村級醫療機構是門診統籌的定點醫療機構，在區合療經辦中心的統一管理下，負責門診統籌補償的具體實施工作，并接受區新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會的監督管理。試點工作啟動前按一定比例確定首批定點醫療機構，運行一季度后再適當增加定點醫療機構。

第五條街道、村兩級合療組織機構負責門診統籌政策的宣傳、參合信息管理、補償公示等，監督區域內門診統籌工作的運轉情況及定點醫療機構服務行為，監督街道衛生院(社區衛生服務中心)管理行為。

第六條區新型農村合作醫療技術專家組負責全區門診統籌定點醫療機構的績效考核。各街道設立由街辦相關人員、衛生院院長、合療科成員、衛生院醫護、財務人員、村醫代表等人員組成的門診統籌績效考評小組，在區新農合技術專家組的指導下負責實施對村級定點機構的績效考核工作。

第七條各街道衛生院(社區衛生服務中心)負責組織村級定點醫療機構的門診統籌試點工作，由專人負責管理，并報區合療經辦中心備案。

第八條街道衛生院(社區衛生服務中心)門診統籌的主要職責：

1、貫徹和落實上級有關合作醫療的方針、政策，組織宣傳，實施合作醫療制度及其它有關規定。

2、負責轄區門診定點醫療機構資格初審和上報。

3、負責對轄區合作醫療門診補償資金的審核和劃撥工作。

4、對區域內門診定點醫療機構的服務行為和參合人員的就醫行為實施監督管理。

5、定期組織績效考評工作。

6、負責門診統籌的培訓、宣傳、公示及信息統計工作。

7、完成區合療經辦中心交付的其他工作任務。

第九條門診統籌定點醫療機構的確定，須嚴格執行《市區新農合門診統籌定點醫療機構管理細則》的規定。由符合條件的街道、村醫療機構自愿申請，街道衛生院(社區衛生服務中心)初審、區合管辦審批。堅持慎重選點，穩步推進，實行動態管理，嚴格準入、退出機制。

第三章基金管理

第十條在新農合基金中提取一定比例資金作為門診統籌資金，基金實行分賬管理、專款專用，由全區統一管理使用，當年門診統籌資金結余部分沉淀累積，在下年度門診統籌中調劑使用。

第十一條實行以定點醫療機構為單位總額預算、定額包干、結余歸己(試點期間，結余不超過15%時歸己、結余超過15%時超出15%部分扣歸基金)、超支自負。各衛生院必須設立門診統籌基金專賬，按相關制度做好村級定點醫療機構資金撥付工作。

第十二條區合療經辦中心根據各定點醫療機構門診統籌基金預算總額實行按季預撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結果作為下一季度的撥付依據。

第十三條各門診定點醫療機構建立門診補償臺賬，賬目登記實行微機記賬與手工記賬并行，做到門診補償登記表、合作醫療證、處方和臺賬相符，準確無誤。

第四章門診統籌補償

第十四條參合人員在本街道轄區內門診統籌定點醫療機構就醫，按規定獲得門診醫療補償，采取直通車補償。

(一)補償范圍

門診范圍：1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導尿、換藥、小型清創縫合、針灸、火罐;2、醫技檢查(限衛生院);B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費;3、材料費;4、藥品費(合療目錄內的藥品)。

(二)補償標準

1、補償比例：參合人員在門診發生在補償范圍內的費用，執行整數補償，街道衛生院(社區衛生服務中心)報銷比例為40%，村級報銷比例為50%。

2、封頂線：參合人員以家庭為單位，每年按照參合人數×32為每年封頂線，實行整戶封頂，家庭內通用。

(三)補償辦法

1、參合人員門診就醫發生的醫療費用，由接診的醫療機構，按補償標準當場辦理結報補償手續，由醫療機構經辦人員填寫《合療門診統籌補償登記表》和《合作醫療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

2、村級定點機構每月25日前將各種資料報街道衛生院(社區衛生服務中心)審核，街道衛生院(社區衛生服務中心)每月30日前將本院和村級醫療機構的資料上報區合療經辦中心審核。

第十五條當年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當年12月31日可享受門診統籌補償(家庭封頂線按照實際參合人數計算)。

第十六條區外務工、探親的參合患者，憑當年外地門診就醫的有效材料回本街道合療科辦理補償手續，具體補償辦法另行制定。

第十七條下列情況不屬于門診補償范圍

1、在本街道之外的醫療機構或本街道非門診統籌定點醫療機構所發生的費用。

2、《合療用藥目錄》外的藥品費用。

3、與疾病無關的各種檢查及藥品費用。

4、經調查屬舞弊行為的醫療費用。

5、本辦法施行日之前產生的門診費用。

6、其它按規定不列入合作醫療基金支付范圍的費用。

第五章服務管理

第十八條街道衛生院對村級醫療機構進行資格初審驗收后，報區合管辦復審，審核合格的發給“合作醫療門診定點醫療機構”證牌，并在本街道、村內公示。

第十九條區合療經辦中心與街道衛生院(社區衛生服務中心)簽訂服務合同，街道衛生院(社區衛生服務中心)與村級定點區療機構簽訂服務合同，合同中應明確權利、責任、義務。

第二十條參合人員憑合療證、身份證(當年隨母享受補助的新生兒享受補助時需提供出生醫學證明)在本街道轄區的定點醫療機構就診，定點醫療機構必須為參合人員門診就醫進行補償，不得以各種理由拒絕。

第二十一條定點醫療機構，在接診時，應先驗證、后補償。應認真書寫門診病歷、門診日志，使用合療專用處方，出具專用票據，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。

第二十二條定點醫療機構要將門診統籌補償項目、門診收費項目標準、合療用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監督。

第二十三條醫務人員應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴禁開大處方、分解處方、濫用藥。按服務合同，給患者提供服務。

第二十四條嚴格執行基本用藥制度。街、村兩級門診統籌定點醫療機構開展門診統籌服務時應該使用《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》之內的藥品。

第二十五條各街道轄區內門診統籌定點醫療機構的藥品應由街道衛生院(社區衛生服務中心)統一采購、統一價格、統一管理。嚴格執行物價部門規定的藥品加成率。

第二十六條門診統籌定點醫療機構門診復診率必須控制在20%以內，村轉街道轉診率不超過20%。

第二十七條定點醫療機構醫務人員應恪守醫德規范，不得擅自停診、推諉參合患者。

第二十八條街道、村門診定點醫療機構及工作人員，應認真學習并嚴格執行國家及省市區有關新型農村合作醫療的政策和規定，要本著方便群眾、合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量，保障農民身體健康的原則，努力為參合人員提供規范的、價格適度、質量良好的醫療服務。

第六章監督管理

第二十九條街道衛生院(社區衛生服務中心)及村級定點醫療機構每月要將門診補償情況進行公示，接受群眾監督。

第三十條建立舉報投訴制度。區合療經辦中心、街道衛生院(社區衛生服務中心)公布投訴電話，并設立舉報箱。對群眾的投訴及時查處和回復。

第三十一條街道新農合管理、監督領導小組和街道衛生院(社區衛生服務中心)負責本轄區門診統籌定點機構的監督檢查與指導。

第三十二條建立門診統籌定點醫療機構績效考評制度，對各定點醫療機構的服務質量、藥品價格及對政策執行情況等進行考核，考核結果與撥付門診統籌金掛鉤，具體細則另行制定。

第三十三條區合療經辦中心每月對各定點醫療機構門診統籌基金使用情況進行檢查，并定期向上級有關部門匯報。

第三十四條對在實施門診統籌工作中，能認真履行義務，嚴格執行門診統籌工作的各項規定，工作無差錯的醫療機構，區合療中心按時全額撥付門診統籌金。

第三十五條對有下列行為之一者，根據情節輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛生行政部門處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

1、未實行“直通車”報銷者;

2、弄虛作假、徇私舞弊、合伙套取合療基金者;

3、擅自批準不屬合療報銷項目者;

4、未執行公示制度者;

5、違犯合療規定，提高或降低補償標準者;

6、各種合療報表、文書不規范、不按時上報者或不如實填寫門診補償登記，不及時填證下賬導致門診基金損失者;

7、其它違反合療管理規定者。

第三十六條參合人員有下列行為之一者，除追回已補償的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育，乃至暫停合療待遇。

(一)將本戶《合療證》轉借他人使用。

(二)利用虛假發票、處方、冒領合療補償資金的。

(三)因本人原因，不遵守合療辦事程序，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的。

(四)私自涂改《合療證》門診發票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

(五)非法倒賣合療定點機構開出的藥品的。

(六)其它違反合作醫療管理規定的。

第三十七條對在新農合門診統籌工作中做出優異成績的街道合療辦和定點醫療機構及其工作人員給予表彰獎勵。