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當前，如何破解事關老百姓切身利益的“看病難、看病貴”問題，實現黨的十七大及十七屆三中全會提出的2020年“人人享有基本醫療衛生服務”目標和“向農民提供安全價廉的基本醫療服務”的要求，適應《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》的新形勢，探索出一條符合我縣實際的衛生工作管理模式，是擺在我們各級衛生行政部門面前的一個重要課題。按照縣委學習實踐科學發展觀活動的總體要求，在學習調研階段，我們組織相關人員通過走訪座談、問卷調查等方式，對我縣城鄉醫療衛生狀況進行了深入細致的調查研究，找出了存在的問題，提出了進一步推進我縣衛生事業發展的工作思路和對策建議。現將調研情況報告如下：

一、全縣醫療衛生總體狀況及近年來取得的成績

（一）全縣醫療衛生總體狀況

我縣是一個經濟欠發達地區，屬省級貧困縣。全縣總人口113.3萬人，以農業人口居多，達90萬人，占全縣總人口的79.44%。轄14個鎮（其中一個開發區），256個行政村，7個街道辦事處,76個社區。全縣現有二級醫院2個(縣人民醫院、縣中醫院），鄉鎮衛生院25個，疾控預防中心1個，衛生監督所1個（下設4個分所），婦幼保健所1個。

（二）農村衛生服務體系建設取得的成績

1、基礎設施面貌得到大為改觀。狠抓發展機遇，利用中央及省項目資及對醫療衛生設備的扶持政策，對所鄉鎮衛生院和所村衛生室的業務用房進行了改造建設，實際完成投資萬元，完成建筑面積平方米。衛生院以上醫療機構基礎檢查設備，如X光機、B超、血球分析儀、心電圖機等基本醫療設備基本齊全。借助項目建設，鄉、村兩級衛生機構的基礎設施得到不斷改善，醫療服務能力逐年增強。

2、人才隊伍建設得到顯著加強。我縣各級衛生部門始終注重各級各類衛生人員的培養和使用，通過鼓勵自學、選派進修、參加繼續醫學教育等方式，不斷提高專業技術人員技術水平和整體素質，農村衛生專業技術人才隊伍不斷發展壯大，醫療服務能力不斷提升。

3、體制建設得到進一步完善。各級衛生行政部門強化行業監管，嚴格農村衛生機構、從業人員、衛生技術應用等準入管理，綜合利用農村衛生資源，逐步理順了農村衛生管理體制，鄉村衛生組織一體化管理即將啟動，建立起了縣、鎮、村三級社會化農村衛生服務網絡，基本實現了全縣醫療衛生全覆蓋。

建立和完善了鄉鎮衛生院、村衛生室工作任務目標責任制，鄉鎮衛生院普遍推行績效工資制度，調動了廣大農村衛生人員扎根農村、服務農村的積極性。

4、醫療服務模式日趨多樣化。各級醫療衛生機構在狠抓服務質量、提升服務能力的基礎上，不斷尋求和探索多種形式的服務模式，逐步構建起了貼近農村、貼近農民的融預防、治療、康復、保健為一體的農村衛生服務體系。目前，全縣已建立了14家農村社區衛生服務中心，15家分中心，家農村社區衛生服務站。其中，1家達到省級農村社區衛生服務中心標準。嚴格鄉鎮衛生院、村衛生室設施建設標準。按照“因地制宜、合理布局、突出特色、完善功能、方便群眾”的原則，努力做到農村衛生服務機構高起點規劃，高標準建設。基本落實了農村公共衛生服務職能。初步建立了鄉鎮衛生院和村級衛生室急診搶救工作制度、雙向轉診制度、傳染病管理制度等多項核心制度和慢性病、常見病等多種技術操作常規。

二、目前存在的主要問題

通過調研情況看，近年來，隨著我縣農村經濟社會的迅速發展，農村醫療衛生事業也取得了長足的發展，農民群眾看病難和“缺醫少藥”的問題已經得到基本解決，但是在個別地區農民群眾由于看病貴和因病致貧、因病返貧問題表現的依然十分突出，離實現老百姓“病有所醫”的目標仍有較大差距，在一定程度上影響了社會主義新農村建設及城鄉一體化建設的進程。

（一）醫療衛生資源的分布與群眾健康需求不相適應。由于我縣農業人口多，經濟發展水平低，醫療衛生資源分布不均衡,城鄉醫療衛生服務的差距比較突出，不同群眾之間的醫療衛生服務差距較大，直接影響了城鄉居民，特別是農民群眾健康素質的進一步提高。就全縣而言，大部分人力、設備、技術等資源主要集中在城區二級以上醫院，為20%的城區人口服務，而只有20%的醫療衛生資源，直接為80%的農村人口服務，且條件差、水平低，總體上為農民群眾提供基本醫療與公共衛生服務的農村醫療衛生資源總量不足。

（二）農村衛生基礎設施薄弱，衛生服務體系建設不平衡。近年來，各級政府以項目建設為龍頭，多渠道籌集資金，大力加強農村醫療衛生服務體系建設，在一定程度上改善了醫療衛生基礎薄弱的狀況。但就全縣而言，由于受各縣、鎮、村的經濟條件等因素的影響，我縣鎮、村衛生服務機構標準化、規范化建設開展的仍不平衡。目前，全縣撤鄉并鎮后形成的15所衛生院（農村社區衛生服務分中心）普遍存在業務用房簡陋、設備短缺、技術力量薄弱等突出問題；村衛生室建設滯后，人員素質不高，“夫妻衛生室、父子衛生室”等家庭式衛生室仍然存在，一村多室的現象短時間內仍沒有改變，“六位一體”的農村農村衛生室“一體化”管理模式尚未完全建立。診斷室、治療室、藥房等六室不分、基本醫療設備簡陋、診療操作不規范的問題仍很突出。

（三）鎮、村醫療衛生人員整體素質不高，缺少激勵、保障政策。目前我縣衛生人才隊伍結構不合理，分布存在“三多三少”現象。一是中專學歷人員多，本科學歷人才少。中專學歷的衛生人才占衛生人才總數的53%,專科以上學歷的衛生人才僅占衛生人才總數的47%。二是縣級醫療衛生機構人才多，鄉鎮醫療衛生機構人才少。中級技術職稱的衛生人才主要集中在醫療、護理方面，醫技人才緊缺且配置失衡。三是初級職稱多，中、高級職稱少。初級技術職稱的占衛生人才總數的60%，中級職稱的占21%，副高及以上職稱占9%。真正從正式醫藥衛生大專、中專院校畢業的人員很少，大部分是通過再教育獲得較高的學歷，醫務人員的整體素質不太高。高水平、高技能、高職稱的人才隊伍相對缺乏，致使醫療水平的提高相對較慢，重點科室、特色科室發展滯后，名醫、名院建設不顯突出。

由于鎮衛生院生活、工作條件及勞動報酬相對較低，新畢業的真正大專以上學歷人才不愿到基層工作，造成鄉鎮衛生院衛技人才后繼無人。2008年省衛生廳曾為我縣招考了名本科畢業生，并承諾在基層衛生院服務5年，每年省政府補貼2.5萬元，來報到的僅1人，上班僅幾個月又走了；我縣的鄉村醫生大部分屬于赤腳醫生轉崗、縣級衛校畢業、結業和自學成才，缺乏系統的專業培訓，其醫療服務水平已經不能滿足廣大農民群眾的就醫需求。加上我縣尚未出臺鄉村醫生的相關激勵和扶持政策，特別是工資政策和社會保障政策等，不利于鄉村醫生隊伍的穩定。鎮村衛生技術力量不足的現狀使農村衛生服務機構標準化建設的效果大打折扣，村級醫生服務能力差，執業行為混亂，管理措施滯后，致使部分村醫自行購藥，隨意定價，少數村醫從非正規渠道購藥，使用過期、變質藥品，一些農村的常見病癥也不能得到有效醫治，不同程度地存在誤診、濫診現象，由于服務能力差，延誤診療時機，使農民群眾小病拖成大病，客觀上造成了農民看病貴問題。

（五）鎮、村級公共衛生投入少，醫療衛生服務體系建設缺乏保障。政府投資衛生的能力較弱，醫院發展乏力，醫療機構基礎設施建設和設備的投入較少，承擔大量的農村公共衛生服務和基本醫療服務工作的鎮村衛生院、室，資金缺乏保障。目前，我縣的鎮衛生院、村衛生室全部處于自收自支狀態。鄉鎮衛生院雖然從單位及人員性質上屬于差額撥款的事業單位，但財政補貼一直沒有到位。衛生院人員實行的是檔案工資+浮動。檔案工資執行標準基本上控制在30%--50%之間，鄉村醫生工資報酬補助為零。人員工資問題是衛生院發展的一個重要任務，致使“以藥養醫”的情況較為嚴重。由于缺乏政策支持，村級醫療衛生隊伍不穩定，加之公共財政對農村衛生事業支持力度不夠，鎮、村級醫療衛生服務體系建設缺乏保障。推行鄉村衛生組織一體化管理步履維艱，財務統一和鄉村醫生的養老保險問題成為制約發展的“瓶頸”，亟待出臺相關政策，有效推進一體化進程。農村公共衛生服務體系還不夠健全，應急設施還不完備，應對突發衛生事件能力還較薄弱，重大傳染病、慢性非傳染病嚴重威脅人民的健康。

（六）醫療技術亟待提高，醫德醫風亟待改進。醫務人員安全醫療意識淡薄，醫療糾紛時有發生，醫療單位整體的服務能力、服務水平相對較低。由于個別醫務人員醫德醫風低下，不堅持醫療技術操作規范，加之診療技術不高，導致各醫療機構醫療糾紛時常出現。2008年以來，我縣縣、鎮兩級醫療機構發生了起醫療糾紛。每起醫療糾紛的出現，都會對醫療機構造成很大的直接和間接經濟、社會損失。特別是有的醫療糾紛發生后，患者方不按照醫療糾紛處理的相關程序接受處理，而是采取鬧、纏、訪，甚至一些暴力行為，為醫院的工作造成極大的被動和負面影響。醫療糾紛的處理在全國都是一個難題，這也是影響和困擾我縣醫療機構健康發展的一大難題。

三、對加強農村衛生工作推進鄉村衛生服務一體化管理工作的幾點思考

（一）堅持以人為本是推進農村醫療衛生體制改革的核心。科學發展觀的核心是以人為本，滿足人的全面需求。當前在農村農村工作重點就是要解決好群眾的醫、食、住、行、教、樂、安等方面的困難和問題。新農合政策的實施有效減輕了農民群眾大病診療的經濟壓力，但由于農村醫療衛生資源短缺，人才匱乏，知識老化，許多病人有病不敢看，不能及時看，致使小病拖成大病，大病拖成重癥。如何均等化享受公共衛生服務和安全價廉的基本醫療服務，是基層衛生工作的重要課題也是人民群眾的呼聲，只有堅持以人為本，認真實踐科學發展觀，始終把人民健康權益放在首位，把滿足人民群眾的基本醫療衛生需求作為農村醫療衛生體制改革的出發點和落腳點，切實把推進衛生改革和發展作為解決民生問題、構建和諧社會的一個重要抓手，作為政府應該承擔的重要職能，實行縣、鄉、村三級聯動，明確責任目標，定期督促檢查，才能確保農民群眾有病及時看、就近看，達到“小病不出村、大病不誤診”的目標。

（二）落實政府主導責任是推進鄉村衛生服務一體化管理工作的保障。按照科學發展觀和構建和諧社會的總體要求，農村醫療衛生體制改革必須圍繞起點和過程實行公平的公共政策及制度安排，科學界定政府的醫療衛生職責，處理好醫療衛生領域中“政府失靈”與“市場失靈”問題。同時，要按照事權與財權相結合的原則，合理劃分各級政府的醫療衛生責任，形成政府主導、職責明確、機制合理的醫療衛生體制。當前，政府的醫療衛生責任核心是要建立政府主導的投入體制，真正讓政府充當保障者，負責通過有效手段保障全體公民都享有公共衛生服務；充當保險者，建立普遍覆蓋的醫療保障體系；充當規劃者，構建健全的初級衛生醫療服務體系；充當監管者，抑制醫療服務中的市場失靈。也只有各級政府加大對衛生設施的投入，切實把鎮、村級衛生組織建設納入公共財政的覆蓋范圍，才能真正改善鄉村醫療服務條件。只有通過繼續教育和培訓，才能提高衛生技術人員技能，提高農村醫療服務質量。

（三）建立保障體制機制是推進鄉村衛生服務一體化管理工作的關鍵。十七屆三中全會通過的《關于推進農村改革發展若干重大問題的決定》指出，整合城鄉衛生資源，建立健全農村三級醫療衛生服務網絡，支持村衛生室建設，向農民提供安全價廉的基本醫療服務。國家近期公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及醫改實施方案要求，加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。在上級有關體制改革政策尚未明確的情況下，要堅持“全覆蓋、均等化、保基本、可持續”的原則，積極推進鎮村醫療機構規范化建設和鎮、村衛生服務一體化管理工作，解決農民看病難、醫療保障難的問題，探索建立出一條適應全面小康社會要求的農村醫療衛生服務模式。

（四）創新運作模式積極推進鄉村衛生服務一體化管理工作。村級衛生組織作為農村三級衛生醫療體系的網底，由于客觀的原因，過去基本上是線斷、人散，鄉村醫生各自為戰，管理混亂，這也是導致農民群眾看病難、看病貴的重要原因之一。通過推進鄉村衛生服務一體化管理工作，按照政事分開、管辦分開、屬地化和全行業管理的原則，合理界定政府、衛生行政管理部門和醫療衛生機構之間的職責和范圍，完善農村醫療衛生服務體系的投入、運行和監管機制，形成職能明確、定位清晰、綜合協調、權責統一的管理體制，探索出一條適應新形勢的鄉村一體化管理模式，保證鄉村衛生機構的健康發展，是推動農村醫療衛生體系建設逐步走向了規范化、制度化軌道的有力支撐。

四、改進和加強工作的幾點對策和建議

鞏固農村衛生三級醫療、預防網絡，努力實現人人享有衛生保健，全面解決農民群眾“看病貴、看病難”問題，大力推行鎮、村衛生一體化管理，建立起一支綜合服務功能強，適應社會改革需要，布局合理的農村醫療衛生隊伍和衛生保障體系，落實和完善公共衛生和基本醫療“網底”功能，使鎮、村醫療機構統一協調、共同發展，從業務管理、預防保健、監督管理、基本醫療、基礎建設、健康教育、人才培養等各項內容統一，為人民群眾提供安全、有效、便捷、經濟的衛生一體化服務，已勢在必行。特別是隨著新型農村合作醫療工作的全面推進，鎮、村衛生機構的地位和作用日益凸顯，鄉鎮衛生院是農村衛生工作的樞紐，是推行鎮、村衛生服務一體化的直接組織者和管理者。村衛生室是縣、鄉、村三級防保網絡的“網底”，加大對村衛生室的“人財物”的投入是開展鄉村衛生服務一體化管理工作的重點和難點。

（一）精心組織，構筑起一體化管理的基本框架。按照“依法行政、合理布局、科學規范、統一高效”的原則，狠抓四個環節。一是搞好清理整頓。鄉鎮衛生院一體化管理辦公室把轄區內個體診所一律納入管理，不符合條件的依法取締。二是搞好布局設置。按照地理位置、交通條件、村莊分布和服務人口，對村衛生所進行科學合理布局，整合現有醫療資源。三是搞好硬件建設。堅持政府主導，市場為輔的原則，多元化籌資，逐步形成政府補助、鄉鎮衛生院出資、鄉村醫生籌資、社會力量捐資等多渠道籌資模式落實房屋設施，做到診斷室、治療室、處置室、防保室、藥房分開，配備有關醫療設備。四是搞好人員配備。由鄉鎮衛生院院長擔任村衛生所法人，堅持公正、公平、公開的原則，對現有鄉村醫生進行選拔，擇優錄用，頒發《聘用證書》；同時從選拔的鄉村醫生中民主推薦一批政治素質較高、業務能強、有一定管理能力的鄉村醫生擔任村衛生所所長，形成一支高素質的鄉村醫生工作隊伍。通過以上四個環節，初步構筑起一體化管理的基本框架。

（二）落實措施，為鄉村衛生一體化管理提供保障。一是落實政策，提高待遇穩定人才。做好鄉村醫生社會保障工作，在完善村醫管理體制的前提下，建議積極創造條件，為村醫辦理社會養老保險，解決他們生活上的后顧之憂，確保村醫隊伍的穩定。二是多形式培養現有人才。加大對農村衛生技術人員培訓力度。采取舉辦培訓班、進修培訓等方式，定期邀請省市專家教授對鄉、村衛生技術人員進行業務知識講座，由縣級以上醫院無償對鄉鎮衛生院院長、內科醫師、婦產科醫師、放射醫師、檢驗醫師、中醫醫師，村衛生室人員進行輪訓，不斷提高他們的思想政治素質和業務技術水平，增強農村衛生技術人員規范診療、合理用藥、衛生法規、新農合知識，提高其管理能力和專業技術水平，有效規范各衛生所的醫療行為，進一步加強鄉村醫療隊伍建設。三是實行村醫學歷和執業資格強制性提高制度。要嚴把村醫準入關，逐步提高村醫整體素質，努力為廣大群眾提供就近、優質的醫療服務。

（三）狠抓管理，確保一體化管理健康運行。堅持公益性質，完善農村基層衛生服務功能。加強鄉鎮衛生機構對村衛生所的業務管理和指導，通過人員統一配置、機構統一設置、業務統一考核、財務統一管理、藥品統一購進等“五統一”內容，規范鄉村醫生的衛生服務行為，提高村衛生所的服務質量和效率，構建農村公共衛生服務和基本醫療服務的雙重“網底”體系。一是實行“三制、三證、五統一”制度。三制即對鄉醫實行聘任制、工資制、養老保險制；三證即衛生所全部具有《醫療機構執業許可證》，鄉村醫生全部具有《鄉村醫生執業證書》和《鄉醫聘任證書》；五統一即對各衛生所人員、機構、業務、財務、藥品等實行統一管理。二是實行行政副所長派駐制度。鄉鎮衛生院要抽調精干人員到各村衛生所，擔任行政副所長，搞好監督和業務指導。

（四）綜合施治，推進一體化管理不斷完善。一體化管理工作中要狠抓“三個不放松”。一是堅持整治醫療醫藥市場不放松。堅持不懈地打擊非法行醫，加大對藥品市場的監管力度，規范藥品供應渠道，使老百姓吃上安全藥、放心藥、便宜藥，建立專門執法隊伍，一體化管理辦公室與派出所、司法所、工商所聯合組成衛生執法大隊，經常組織巡查突查，形成了有效的社會監督機制。發現被聘用的鄉村醫生有非法行醫、私設藥房的，給予嚴厲處罰；對屢教不改的解除聘任，收回《執業證書》，進行通報批評，建立不良業績登記制度，以保證一體化管理的健康運行。二是堅持激勵引導不放松。積極鼓勵引導鄉村醫生提高思想素質，吸收思想政治素質高、工作成績突出的鄉醫加入黨組織。對年終評選出的先進衛生所、先進個人，進行表彰獎勵。按照績效考核發放鄉村醫生的工資，確保按月按時發放。三是堅持提高醫療服務水平不放松。鄉鎮衛生院在搞好自身建設的同時，要不斷加大投入，為村衛生所配置必需的醫療器械和辦公設備，改善衛生所的醫療條件，增強衛生所的服務水平，為其贏得更廣闊的發展空間。

（五）加強領導，加大政府投入力度。一是各級政府要調整財政支出結構，建立穩定的鄉村衛生服務投入機制，加大對農村衛生服務的投入力度。逐步實現農村公共衛生服務由政府購買。健全和完善對在職鄉村醫生實行公共衛生工作補貼的長效機制，鞏固農村公共衛生“網底”。二是積極推進鄉村衛生服務管理一體化工作是政府的重要責任，各級政府要切實加強對鄉鎮村衛生服務管理一體化工作的領導，定期督促檢查鄉村衛生服務管理一體化進度，落實人、財、物等各項保證措施，確保鄉村衛生服務管理一體化工作順利開展。三是各級政府要協調組織好各職能部門，按照各部門的職能，各盡其責，積極配合，齊心協力推進鄉村衛生服務一體化工作管理的實施。