導語：如何才能寫好一篇多層次的醫療保障體系，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】醫療保障體系 社會醫療保險 商業醫療保險

在構建我國醫療保障體系過程中，國家在政策上鼓勵企業（或單位）和個人在參加基本醫療保險的基礎上投保商業醫療險。十七大報告指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決議》中也提出“……超出最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。可見，由政府主管的基本社會保險制度為商業保險留下了發揮作用的空間，商業保險確實可成為社會保險的有力補充。

一、多層次醫療保障體系中商業醫療險存在的問題

社會醫療險是基礎，提供法定的“基本醫療保險”，商業醫療險是重要組成部分，提供補充配套服務，兩者優勢互補，缺一不可，但應該看到我國商業醫療保險發展仍然存在許多問題。

1、覆蓋面比較窄、覆蓋人數不夠廣

商業醫療保險還不能滿足多數人的需要，不能滿足最需要保險的人或患者購買保險。現行的商業醫療保險范圍較小，一般只對指定范圍內的幾種疾病或一種疾病的住院費用給予一定金額的補償，要求參保人必須未患有界定范圍內的疾病，否則不接受參保。并且，對參保所能享受醫療保險待遇的時間間隔有嚴格的限制。雖然商業醫療保險覆蓋率有所提高，但是，相對于廣大的醫療保險市場的需求來說，還非常不夠。

2、社會對商業醫療保險的需求量大，而市場上的險種少，針對性差 ，保障功能不足

現階段，對商業醫療保險的需求主要體現在：社保規定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務的醫療保險。而當前，社會對商業醫療保險急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而這些險種只是附加險，隨主險開展且以統保形式承保，難以滿足人們的需求。醫療保險公司在開發產品的策略上，為了追求贏利目的，存在一定程度的短期行為。

3、財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠

財稅問題是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。長期以來，商業醫療保險僅僅作為一種商業活動來看待，缺乏相應的政策支持。財政部為鼓勵發展補充醫療保險給予4%的優惠政策。但是，該稅前列支比例過低而弱化了現有的政策作用，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性，減少對商業醫療保險產品的消費。

4、賠付率局高不下，管理難度較大，經營管理方法不先進

各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使醫療保險公司的利潤微乎其微；保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。另外，在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比率再保險保護等，在我國還鮮為人知。

5、專業人員少，專業知識缺乏

經營醫療保險所面臨的風險是很大的，要求從業人員具有核保、理賠、精算、條款設計、費率厘定、業務監督等方面的專業知識，這就需要一批這樣的專業人員。但就目前的情況來看，保險公司在這方面專業人才仍是欠缺的。不能有效地面對市場的需求并制定出適合不同階層的需求。同時由于專業技術人才的缺乏，導致保險公司精算落后，核賠力量薄弱，反欺詐能力差，直接影響到商業醫療險的發展。

二、多層次醫療保障體系中商業醫療險的定位

1、醫療保障體系應以社會醫療險為基礎、商業醫療險為補充

十七大報告明確指出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。從世界醫療保障的方式來看，社會醫療險和商業醫療險，是世界各國實施醫療保障最重要的兩種模式，社會醫療險側重于體現政府追求“公平”的行為目標，而商業醫療險側重于體現政府追求“效率”的行為目標。由于我國仍處于社會主義發展的初級階段，總體社會生產力發展水平不高，個人收入水平低，加之原有福利醫療保障制度的慣性作用，個人自我保障的意識不強，個人醫療保險資金的投入很低，因此，社會醫療保險在很長時間內仍將是我國醫療保障體系的基礎，但隨著社會經濟的發展，以及對自我保障意識的加強，商業醫療保險將成為在更高層次上提高健康保障水平的有益補充形式。

2、商業醫療險在我國醫療保障體系中起著不可缺失的作用

商業醫療保險得到了政府和領導的高度重視。2002年，總理曾經連續兩次對商業醫療保險做出重要批示，明確指出“逐步發展商業醫療保險，并把商業醫療保險和社會醫療保險結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟，穩定社會”。從目前我國的現實需要來看，由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療險才能減少潛在的風險。商業醫療險對社會醫療險的補充可分為“范圍上”的補充和“程度上”的補充兩個大的方面。其中，前者是從廣度上進行補充，后者是從深度上進行補充。社會醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，保障職工基本醫療需求，從某種意義上說，它更注重全體國民的普遍享受，但不能兼顧到個人對醫療服務需求的具體差異。商業醫療險可以針對社會醫療險的不保項目，如核磁共振、特殊病種等提供服務。總之，商業醫療保險可以提供更高的醫療保障，以滿足人們日益增長的醫療需求。可見，商業醫療險在某些方面是可以彌補社會醫療險的不足，進而更加完善我國的醫療保障體系。

三、構建多層次醫療保障體系下加快發展商業醫療險建議

1、要注重開發專業化、個性化的險種，完善產品開發規劃

我國由于地區經濟水平的發展不平衡導致保險市場發展存在明顯的地域性和個體需求上的差異，從廣度上看，保險公司應按我國不同地區、不同層次、不同年齡的人群，考慮對醫療保險產品的需求狀況等幾個方面。借鑒港澳臺和東南亞的醫療保險數據，根據我國發展情況加上安全系數，設計出滿足不同醫療服務保障水平的險種。同時，保險公司也應該在保險產品開發的深度上下工夫，保險公司應實現一種觀念上的轉變，即商業醫療保險產品不僅僅是提供發病后的治療費用，還應該提供發病前的保健預防功能。與其在得病后治療，不如在事前加強保健、預防，可以創辦健康保健雜志，免費贈予被保險人，向他們介紹自我保健知識，或者開通24小時醫療保健咨詢熱線，并定期請著名醫學家通過熱線解答被保險人的問題，同時為保額達到一定數量的被保險人進行免費體檢，并對那些積極為員工提供預防保健、體育鍛煉的參保企業在費率方面給予優惠，這些做法肯定受到被保險人的歡迎，從而更愿意投保該公司產品。事前預防，保健費用一般來說小于發病后的治療費用，僅從保險公司的支出比較，便可看出其優勢，何況對于被保險人來說，這更是一件求之不得的好事，所以保險公司在產品廣度上下工夫的同時，更應該注意充分挖掘保險產品的深度，加強配套服務措施的建設。

2、加強商業醫療保險的風險防范工作

我國開辦商業醫療保險的時間雖然不長，但在短短幾年內發生了許多醫療保險欺詐案件，這就要求我們必須采取切實有效的措施防范醫療保險中的欺詐行為。承保防線：在投保人尚未正式投保前，組織參加多種法制學習和教育，通過學習法規和規則，使之明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等，進行風險選擇，并靈活運用體檢，增強保費等手段，做好核保工作。期間防線：保險公司應該主動調整工作重心，運用微機管理建立投保檔案，掌握底情，及時分析，便于給付和續保；與醫院達成協議，保險公司派人員對定點醫院的病歷、處方等進行必要監督、檢查。理賠防線：加強對醫療保險索賠單證的審核和對被保險人醫療情況的調查，提高對醫療保險欺詐行為的識別能力，主動、迅速、準確、合理地做好理賠工作。

3、健全法律，增強財稅政策的支持

完善的醫療保障體系必須有發達、健康的商業醫療險作支撐。政府應給予商業醫療保險應有的地位，并以相關法律、法規等形式確定下來，主要是制定有利于商業醫療險發展的財稅政策，完善相關的法律法規，明確界定社會醫療險和商業醫療險的業務范圍，為商業醫療保險發展營造良好的外部環境。加大政府稅收政策支持，不僅能鼓勵保險公司積極開展業務，引導更多有條件的個人和企業購買商業醫療保險，迅速推動商業醫療保險的發展，而且通過商業醫療保險更廣泛有效地減輕社會醫療保險的壓力，從而減輕政府的財政壓力，最終實現多贏的發展格局。

4、加大人才的培養力度，滿足競爭需要

一支高水平的專業技術隊伍是商業醫療保險制度發展與完善的重要保證。醫療是高度專業化的行為，因此從事醫療保險業務的團隊應具備比其他保險業務更多的專業知識，例如應具有一定的醫療知識或臨床經驗，只有這樣才能有針對性的開發專業性的險種，才能加強對保險合同和醫療行為的理解和把握。商業醫療保險公司要充分利用各種渠道，加快培養既懂得醫學又懂得經濟、保險知識的復合型人才，有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫療保險專業人員。

5、增強群眾對商業醫療險的參保意識，加強宣傳

保險公司要抓好宣傳工作，擴大輿論影響，充分展示商業醫療保險的特點及其對社會醫療保險的補充作用，增強人們參與商業醫療保險的意識，使個人在力所能及的情況下，積極參加商業醫療保險，提高自我保障水平。保險公司的積極宣傳既是國家社會保障制度改革的需要，也是商業保險發展壯大的基礎。對個人，購買商業醫療保險可以避免因疾病或意外而無力支付醫療費或因病導致貧困的悲劇，可以提高家庭成員的安全感，使自己享有更高層次的醫療服務待遇；對單位，職工參加商業醫療保險，可以控制醫療費用支出，減輕企業在經濟和管理上的負擔和壓力。但是在我國部分群眾已經習慣了以政府承擔責任為主的公費醫療和勞保醫療制度，人們在觀念上還不能一下子接受商業醫療險的新觀念。這就要求媒體、輿論的介入，并加以宣傳，使之群眾有意識地、自覺地參保。

總之，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度不高，城鎮職工主要依靠社會醫療保險，這就為商業醫療保險公司留下了巨大的發展空間。所以，建立完善我國的醫療保障體系是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。

【參考文獻】

[1] 梁鴻、趙德余：中國基本醫療保險制度改革解析[J].社會保險制度，2007（5）.

[2] 楊宇霆：醫療保險：中國現狀、國際潮流及改革之路[J].金融與保險， 2007（10）.

[3] 朱銘來、丁繼紅：我國醫療保障制度再構建的經濟學分析[J].社會保障制度，2007（2）.

[4] 曹曉蘭：現階段我國商業醫療保險的困境及對策分析[J].金融與保險，2007（10）.

篇2

【關鍵詞】商業保險；多層次醫療保障體系；目標定位；政策

當前人們對于規避風險的意識逐漸加強，這使得商業保險迅速發展。而保險業由于其起到的作用比較特殊，應用到醫療中能夠對醫療保險的管理起到重要的作用，從而使得醫療保障體系的層次更加完善。

一、當前我國多層次醫療保障體系建設情況

（一）基本醫療保險

城鎮職工的基本醫療保險是要求企業、事業等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統籌基金與職工個人賬戶進行結合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農村新型合作醫療保險是在農民進行個人繳費的基礎上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農民看病就醫的經濟壓力。城鎮居民基本醫療保險面臨的群體主要是城鎮的未成年人或者沒有穩定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補充醫療保險

補充醫療保險是為了給參保人提供更多的醫療保障，在基本醫保的基礎上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉居民全面實施開展的大病保險，由政府主導，交由商業保險公司運作，對城鄉居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業職工支出的一部分大額度的醫療費用進行補助，通常當地政府會在參與基本醫保的職工中強制性地進行普及和應用，頒布相關的政策條例交給有關部門執行[3]；三是對公務員進行醫療補助，在享受基本醫療保險的待遇基礎上進行額外的醫療費用補助；四是由企業自主實施對職工醫療保險進行補充，國家有相應的政策，但不強制實施，按照企業自身的意愿組織開展的一種醫療保險制度。

（三）商業健康保險

商業健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫療保險和補充醫療保險的基礎上，根據自身保障需要和經濟狀況，向商業保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫療保險權益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業保險公司在醫療保險體系中的目標定位

（一）社會醫療保險的經辦人

保險業參與到多層次醫療保障體系建設中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經營型。管理型是指商業保險公司提供一些基本醫療保險經辦服務，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現風險，其并不承擔責任。這種模式的優勢在于能夠利用保險公司對醫療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內在驅動力去進行有效地管理。而經營型則是指政府部門代參保人除去基本醫療保險保障外，統一向商業保險公司投保重大疾病的或大額度的醫療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續完善。如保險公司在多數時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經營型的模式在我國難以取得突破性的進展。

（二）商業健康保險的承保人

商業健康保險是在市場化參與的基礎上對醫療保障體系的一個完善和補充，它能夠對個人支付的醫療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業健康保險雖然不斷的在發展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發展的模式不科學不合理；創新的能力薄弱；保險的產品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫療責任的管理人

構建醫療保障體系離不開醫療機構以及醫務人員，由于醫療糾紛的情況經常發生，這使得醫療責任險成為了緩和醫患關系的重要手段，而其在實踐中的應用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫院級別和規模的不同會造成醫療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫療責任險的覆蓋面積擴大。

三、推動我國商業保險公司參與多層次醫療保障體系建設的對策

（一）加強醫療保障體系的頂層設計

首先需要明確和界定基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康醫療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關系進行積極的引導，政府應該根據市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關的政策有效的提升醫療保障體系的服務水平，構建市場與政府的和諧關系，建立并完善市場機制使其能夠充分發揮作用，提升我國醫療保障體系的運行效果。

（二）有針對性的提出保險公司參與醫療保障項目的管理措施

要明確的規定經營的主體和模式以及費率等問題，同時要設置合理的進出機制。加強對保險公司的引導，讓其能夠根據自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫療保障體系建設的各個項目中去。綜合商業保險公司的盈虧，并以此為依據來科學合理的設定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現市場高度的自由化，使得商業保險在參與醫療保障項目中能夠持續穩定的經營。

（三）加強與政府部門的協同合作

商業保險公司與社保部門以及衛生部門的合作要持續有效，這需要保險公司在醫療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導，由其協助對醫療行為進行嚴格監督。而衛生部門應該科學合理地擴大保險公司的監督權限，允許保險公司對參保人員的就醫情況、相關病歷材料進行調查了解，切實地保障人民群眾的保險權益。

（四）打造保險醫療信息系統共享平臺

利用當前的計算機信息技術，打造出醫療信息共享的平臺。首先要在保險行業的內部建立完整的醫療賠付信息系統，將疾病的種類、用藥的一些數據進行收集和積累，以此作為依據來制定保險費率的定價。將衛生部門和社保單位進行聯系，充分的將數據和信息進行共享和流通，提升賠付的效率和對參保人員的服務質量。

篇3

設計科學合理的多層次醫療保障體系框架、明確企業大額補充醫療保險商業化經營、加大對商業健康保險稅收政策支持力度，加強醫保合作，有效控制醫療費用風險等，最終使得商業健康保險在多層次醫療保障體系中發揮出日益明顯的作用。

搭建多層次醫療保障體系框架方面，要堅持政府主導與發揮市場機制作用相結合，建立長效穩定的平衡與制約機制，有效促進保險與醫療、社保與商保、管理與服務等多個領域的有機結合，形成“政府保一塊、市場辦一塊”的格局；同時還要站在大衛生的角度上加以考慮，保險產品定價來源于各種發病率及藥品價格變化和趨勢，如果與醫療衛生部門信息互溝，數據共享，有助于降低商業醫療保險費用，讓更多人享受保險保障。建立公眾營業場所火災責任強制保險制度

將公共場所火災公眾責任保險明確為法定保險，推動建立保險與消防的互動協調機制，形成積極主動的風險管理體系。具體而言，建議由相關部委聯合研討制定公共營業場所火災責任保險制度。如啟動立法程序，對現行《中華人民共和國消防法》予以修改，明確規定公共營業場所火災責任強制保險制度。與此同時建立保險行業與消防監管部門的交流機制和信息共享平臺，共同制定公共營業場所火災強制責任保險的統一條款，并厘定合理費率。

篇4

關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革

中圖分類號：F840.684文獻標志碼：A文章編號：1673－291X（2008）10－0160－02

進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮醫療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。

各地醫療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院――上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院――長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。

二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。

3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系

我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。

多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。

2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。

3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。

4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.

[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式 堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.

[3]王俊秀.三大“藥方”治醫改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.

篇5

隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

篇6

    1 對社會醫療保險需不需要營銷的討論

    社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

    1. 1 從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

    醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

    1. 2 從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

    我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

    1. 3 從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

    原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

    1. 4 從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

    社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

    綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

    2 社會醫療保險的營銷設計和實施

    和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4ps理論(產品product、渠道place、價格price和促銷promotion)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

    2. 1 營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

    覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

    2. 2 營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

    黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

    2. 3 營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

    有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

    2. 4 傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

    整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

    2. 4. 1 具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

    2. 4. 2 斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

    2. 4. 3 新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

    2. 4. 4 城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

    3 社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

    社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

    3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

    參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

    3. 2 經辦機構要苦練內外功，實現新突破

    內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

    注釋：

    ①dictionary of marketing terms, 2nd ed. , ed. peter d. bennett( chicago: american marketing association, 1995).

    ②christian gronroos, " a service quality model and its marketing implications, " european journal of marketing 18, no. 4( 1984) : 36-44.

篇7

一、我國醫療保障制度的歷史和現狀

建國以來我國一直實行企業職工的勞保醫療制度及黨政機關事業單位的公費醫療制度，50年代末到70年代中期又在農村發展了農村合作醫療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現為（1）由于企業規模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫療費用不合理支出越來越多，企業和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業和職工都受到損害。

數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。

這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展。現實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。

二、醫療保障制度改革的內容

國家進行多種形式的醫療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮江試點進行以個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續出臺了系列文件，進一步完善了醫療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。

改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫療風險，滿足不同人群的多層次的醫療保障需求。

首先，全國城市職工醫療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則，實現三個轉變，即由福利型轉變為保險型，由包攬型轉變為分擔型，由自保型轉變為互濟型。

其次，以自愿的原則，發展補充醫療保險。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助醫療保險和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。

三、醫療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它作為社會經濟正常運行的穩定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。

建立城鎮職工醫療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統工程，必須盡力做好。

據勞動和社會保障部統計，到1999年，我國城鎮職工養老保險的覆蓋率為81％，失業保險為72％，而基本醫療保險不到10％。以基本醫療保險為例，從1998年全國醫療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫療參保人數僅有1396萬人，而此時全國的失業人口就達1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人群的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點及主要操作策略

篇8

比較分析及啟示

文■汪丹梅 王 靜

摘要：歸納分析了中國、美國醫療保險支付方式的改革背景、應用發展和實施效果；在比較分析中美醫療保險支付方式的基礎上，借鑒國外經驗，提出我國醫療保險支付方式改革的前提條件是建立一套多層次醫療保障體系和健全完善相關醫療責任制度；醫療保險支付方式改革的具體實施路徑應當結合我國的國情，遵循后付制（FFS）向預付制（PPS）、單一支付向混合支付，分階段、分地區進行支付方式試點改革的發展思路。

關鍵詞：醫療保險 支付方式 DRGs

長期以來，醫療費用的高速增長成為全世界面臨的共同難題，支付方式成為了控制醫療費用、保證醫療保險基金安全運行的重要方法。2012年3月14日，我國國務院印發了《關于“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號），提出要加快健全全民醫保體系，改革完善醫保支付制度。2013年全國衛生工作會議1月7日在京召開，部署2013年醫療衛生重點工作，全面貫徹落實黨的十精神，繼續把深化醫改作為衛生部門的中心任務。目前我國醫改中的醫療保險支付方式改革仍處在探索階段，美國在醫療保險支付方式的改革卻已進行了多年的研究和探索，并積累了較多經驗，值得我國借鑒。本文通過對中美兩國不同醫療保障體系下的支付方式進行比較分析，為我國醫療保險支付方式改革提供探索啟示，對深化我國醫療改革工作的全面推進、切實有效控制醫療費用，具有深遠的現實意義。

一、中美醫療保險支付方式的比較分析

（一）醫療保險支付方式的背景比較

中美醫療保障體系的不同決定了政府對醫療保險支付方式的應用各有側重，醫療保險支付方式的比較分析首先應對醫療保障體系的背景進行比較。

1、美國的醫療保障體系

美國是世界上醫療開支最大的國家，美國的醫療衛生和醫療保險行業在經過多年的市場發展下，已形成了由三大部分構成的混合醫療保障制度。其一是政府的公有醫療體系，包括醫療保健計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Medicaid）以及兒童健康保險計劃（CHIP）組成的社會醫療保險；其二是在美國的醫療保險中占據主要地位的雇主型醫療保險；其三是個人投保的商業醫療保險，主要由個人在市場上購買獲得保險。在市場化的商業醫療保險體系下，美國政府主要主持社會醫療保險，為了進一步提升社會醫療保險的效率，美國政府通過健康保險法律體制以及相關監管法律制度來規范醫療行為，保證醫療效率。由此可見，實用、可行、配套、完善的法律體系是美國多元化醫療保障體系得以長久持續的重要保障。

2、中國的醫療保障體系

相較于美國市場化的商業醫療保險體系，中國的醫療保障體系是以政府為主導。在經過了多年的發展完善，現階段已初步形成四大公共醫療保險構成的醫療保障體系，即：新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和社會醫療救助，以及個人購買的商業醫療保險。隨著近些年醫療改革的不斷推進，以城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險為主體的醫療保險制度在全國各地城鎮（地區）已經基本建立起來，《社會保險法》（草案）亦明確了這兩個制度在基本醫療保險中的地位[1]。但是，總體上來說，我國的醫療保險法律制度還有待加強，對有關醫療保險法律規范的執行情況還存在監管缺位，醫療保障體系的完善發展還需要有較為健全的相關責任法律制度給予配合。

（二）醫療保險支付方式的應用比較

中美兩國不同的醫療改革發展路徑決定了各國在醫療保險支付方式的應用中有所區別，因此有必要對各國醫療保險支付方式的具體應用進行比較分析。

1、美國的支付方式應用

美國的醫療保險中存在多種支付方式，但最主要的仍是以預付費為代表的支付方式。美國最早在醫療保健計劃中，于1983年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis- related groups）和RBRVS（Resources - based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是將國際上疾病診斷分類標準中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫院費用相關資料算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院，標準費用隨物價指數、醫療技術進步等因素每年變化調整[2]；RBRVS以資源為基礎的相對價值標準支付制，用“按資源投入為基礎的相對價值費用率”制訂的價目表預先支付給醫生，由此制定醫師服務及工資標準，規范醫生的服務收費[3]。美國的醫療保險支付方式中以預付費為主是為了避免按項目付費制下醫生過度醫療、導致衛生費用不合理上漲的現象。

2、中國的支付方式應用

長期以來，我國的醫療保險支付方式主要是以按服務項目支付為主的后付制，由國家或全國性的醫療價格管制部門制定指導性的醫療價格，由醫療機構和醫療保險組織協商后確定醫療服務收費標準，醫療機構按照此標準提供醫療服務，保險機構按實際發生的醫療費用支付[4]。但隨著按服務項目支付導致醫療費用快速上漲的弊端逐漸顯現，為了探索最適宜的支付方式，全國各地紛紛展開項目試點。從1995年的“兩江試點”到實行醫療保險改革的今天，全國各地對醫療保險支付方式進行了大量的探索實踐，大部分統籌地區實行總額預算下的按服務單元付費或按服務項目付費，其他部分地區也在逐步探索DRGs與其他支付方式相結合的支付制度。例如，牡丹江市的“總額控制下的按病種支付結算”模式[5]以及鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”模式[6]等。

（三）醫療保險支付方式的效果比較

不同的醫療保險支付方式對醫療費用的控制有不同的效果，從而影響患者接受的醫療服務質量，因此醫療保險支付方式的比較分析最終還要比較中美兩國對醫療費用的實際控制效果。

1、美國的費用控制效果

美國從1983年開始實施DRGs的8年時間里，醫療保健計劃中的醫院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%[7]，一定程度上起到了控制醫療費用的效果。但長期以來，美國的醫療保險過多依靠市場手段，忽略了醫療服務本身的公益性和福利性，從而導致美國政府在面臨醫療費用上漲和保障不足時，沒有對醫務人員的行為進行有效監督和政策指導，致使DRGs在控制衛生費用方面的效果大打折扣。盡管2008年美國衛生總費用增速降至最低的4.4%，但仍高于美國的GDP增長速度，美國控制衛生費用的形勢仍不容樂觀。醫療保險的過度市場化一定程度上直接導致了美國醫療衛生和醫療保險中涌現諸多問題，此外，加之混合型的醫療保障制度體系復雜、管理難度較大，管理成本成為了美國醫療衛生費用中增長最快的部分。

2、中國的費用控制效果

美國在20世紀80年代實施的DRGs支付方式有效地控制了醫療費用的過快增長，而作為發展中國家的中國，長期以來使用按服務項目支付，醫療費用總體呈現過度增長。1995年之前，醫療費用平均每年以27%左右的速度上漲[8]，患者醫療負擔加重，如何解決看病貴的問題一直成為中國醫療改革中的重點。隨著1995年“兩江試點”醫療保險改革的推進，各地也結合自身發展狀況開展相應的醫療保險支付方式改革，全國醫療費用增速逐漸下降到20%以下[9]。雖然醫療費用的控制是多因素作用的結果，但試點地區在醫療保險支付方式中引入DRGs的改革實踐取得了較好的效果，證實了DRGs一定程度上可以有效控制醫療費用，緩解醫患矛盾，同時提高醫療管理水平。但鑒于DRGs的實施需要有統一的分類標準和標準化的診療流程和規范，加之我國各地醫院的管理水平參差不齊，醫療保障體系和相關的責任制度尚未完善，因此若要在全國推廣還存在一些困難。

二、啟示

我國目前醫療保險支付方式主要是按服務項目支付，雖然這種后付費方式存在一定缺陷，但在醫療保障體系尚未健全、相關責任制度尚未完善的情況下，后付制相較于預付制更能確保醫療機構為提高服務質量而不斷努力。因此，短期來看，按服務項目支付在未來的一段時期內仍將在我國存在， 但是需要不斷完善按服務項目支付的配套責任分擔制度和監督機制。只有在我國逐步健全醫療保險體系和相應的責任制度后，再漸進地向預付制平穩過渡。此外，由于我國人口數量眾多， 醫療機構體系也十分龐大，不同利益相關者之間的關系亦比較復雜，單一的支付方式必然無法滿足我國多層面的醫療服務需求。因此，在我國醫療保險支付方式的改革中，可以以總額預付制為基礎，再采取按病種支付、按人頭支付等多種支付方式并存的混合支付體系。

（一）我國醫療保險支付方式改革的前提條件

兼顧醫療費用控制和醫療服務質量保障兩方面需求，建立健全醫療保障體系和相關責任制度是有效開展我國醫療保險支付方式改革的重要前提。我國醫療保險支付方式改革必須首先具備以下兩個條件：

1、建立一套多層次的醫療保障體系

在我國現有醫療保險體系的基礎上，適當借鑒美國醫療體系的市場化路徑，充分發揮政府和市場的雙重作用，使兩者相互補充、相互協調，從而構建一套多層次的醫療保障體系，為進一步開展醫療保險支付方式的改革提供強有力的制度體系支撐。首先，發揮政府的主導作用，在完善社會醫療保險的同時發展商業醫療保險和補充醫療保險，初步形成政府、市場共同參與的醫療保障體系；其次，加大政府對基本醫療保險的投入力度，區別對待醫療保障體系中的不同人群，實行不同層次的醫療保障，逐步建立一套多層次的醫療保障體系；再者，積極鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫療機構、促進我國醫療衛生機構的投資主體多元化，進一步完善我國的醫療保障體系；最后，協調好政府與社會資本的合作，加大對社會辦醫的監督力度，從而真正提高我國醫院的服務質量，提高人民的健康水平。

2、健全完善相關醫療責任制度

雖然公立醫院的宗旨是滿足廣大患者的基本醫療需求，為其提供價廉質優的醫療服務，但是當醫療服務收不抵支、醫療機構和人員得不到合理補償時，醫院很難有動力去提高醫療服務質量。此時，如果缺乏有效的外部市場約束，廣大患者的利益便得不到保障，醫療保險支付方式不能充分地發揮應有的補償作用，從而導致醫療衛生資源的利用率降低。因此，在醫療保障體系逐步完善的基礎上，進一步健全醫療責任制度是在我國推行后付制向預付制轉變，從而有效實施我國醫療保險支付方式改革的重要前提。一方面，政府通過立法的形式規范醫生行為、強化醫療機構責任感，從內部降低醫療服務過程中的醫療過失和事故，切實保障患者利益；另一方面，明確衛生行政部門在醫療事故處理工作中的職責，加大社會對醫療機構的監督力度，促使醫療機構采取切實有效措施、努力提高醫療質量，從外部加強規范化管理，有效防范醫療事故的發生。

（二）我國醫療保險支付方式改革的實施路徑

在醫療保障體系和相關醫療責任制度不斷完善的基礎上，我國醫療保險支付方式的改革應當遵循后付制（FFS）向預付制（PPS）、單一支付向混合支付的協調轉變。結合我國的國情，分階段、分地區進行支付方式的試點改革才是適合我國公立醫院的發展思路。因此，我國醫療保險支付方式改革的實施路徑主要可以從以下三個方面進行：

1、按醫療服務類別選擇支付方式

隨著醫療保障體系的不斷完善和我國醫療衛生的全面發展，以實現社會效益為目標要求，根據不同的醫療服務選擇相適宜的支付方式。一方面，總額預付制可以使政府從宏觀上把握，劃定撥付總額，控制衛生費用的增長；另一方面，按病種（DRGs）和按人頭支付可以在微觀層面對醫療服務的質量加以調節。因此，可以根據醫療服務的不同類別選擇不同的支付方式：對于初級的基本醫療服務，可以采用按人頭支付，以保證醫療服務的可及性，擴大醫療服務的覆蓋面，從而提高全民的健康水平，保證社會效益；對于特殊的疑難病癥，可以采用按服務項目支付方式，以最大地促使醫院為提高服務質量而不斷努力，達到較好的治療效果；而對于診斷容易明確、治療方法相對固定的病種，可以實行按病種（DRGs）支付。由于DRGs下的相同病種費用基本確定，從而可以有效地降低醫療費用。混合使用多種支付方式不僅可以滿足不同患者的醫療需求，減輕患者的負擔，還能使醫院更好地開展醫療服務，從而在對公立醫院進行有效補償的同時更好地實現政府的社會效益最大程度化目標。

2、分階段改革醫療保險支付方式

在相關醫療責任制度尚未健全的情況下，按服務項目支付仍會存續一段時間，不可以將預付制直接取代后付制。因此應在不斷完善按項目支付以及相關配套制度措施完善的基礎上，積極探索按病種支付和總額預付為主的預付制，分階段實現后付制向預付制、單一支付向混合支付的平穩轉變。目前，總額預付在全國各地都有探索實施，并已取得了大量經驗，各地根據現實情況制定的總額預付具體政策實施效果也較好，因此可以在現有基礎上繼續補充完善。而對于世界范圍內廣泛應用的按病種（DRGs）支付，雖然在控制醫療費用、提高診療水平方面都有著突出的優勢，但我國目前的醫療信息系統和管理水平都還達不到在全國范圍推廣的要求，因此在全國范圍的推廣覆蓋還需要一個較長的過程。之后，隨著總額預算的不斷完善和相關配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費、按DRGs支付等混合支付制度，在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的綜合社會效益。通過對各種支付方式的相互融合，逐步建立形成適合我國國情的支付體系，最終形成具有中國特色的醫療保險支付體系框架。

3、分地區試點推進

我國目前的醫學研究仍處在發展階段，加之各地的情況不同，因此，醫療保險支付方式改革的過程不能一蹴而就，只能成熟一個，開展一個。在改革初期，我國可以借鑒美國的DRGs支付方式，建立一套與疾病分類系統相對應的醫療付費系統，然后從基本醫療服務中選取一些易于控制費用的常見病種在個別地區進行試點，例如可選擇我國東部發達地區開展對心血管疾病DRGs支付試點，再逐步在全國推廣開來，進一步為我國醫療保險支付方式從后付制向預付制過渡奠定良好基礎。同時，要時刻總結實施過程中存在的問題并對實施效果進行評估，在尋找到合適的解決方案后再在全國進行推廣。例如，牡丹江作為按病種支付改革的先行者，雖然將按病種支付的范圍覆蓋病種擴大到六百多種，但疾病的分類和支付標準都比較粗糙，又沒有科學的臨床路徑相配合，因此還有許多需要修正完善的地方。近年來，我國很多城市相繼進行按病種支付的小范圍嘗試，或將其作為一種輔的支付方式，都取得了不錯的效果，因此，按病種支付可以作為我國未來混合支付方式的主要發展方向。但同時，實際案例的試點也要求醫療機構要做好充分的準備工作：一方面，充分利用詢證醫學手段確立不同疾病類別的臨床路徑，為按病種支付打好醫學基礎[10]；另一方面，提高醫療機構的管理和診療水平，真正確保醫療服務的質量。■

參考文獻：

[1]李文沛，高維佳.中美醫療保險籌資模式比較研究[J].中國勞動關系學院學報，2010（24）：49―53

[2] Iglehart V R， Taneja K S. Prospective payment system： Experience of a public hospital [J]. Journal of the national medical association， 1984， 76（8）： 765―767

[3] Ellis R， McGuire T G. Hospital response to prospective payment： Moral hazard， selection and practice-style effects [J]. Journal of Health Economics，1996（15）：257―277

[4]王阿娜.醫療費用的控制與醫療保險支付方式的改革[J].宏觀經濟研究，2012（5）：76―79

[5]程曉明.醫療保險學[M].上海：復旦大學出版社，2003：216―227

[6]錢小山，鄭偉一，李一平.鎮江市醫療保險費用支付方式的實踐和探索[J].中國衛生經濟，2004，23（9）：37

[7]馬麗平.DRGs醫療保險費用支付方式在我國的應用及發展前景[J].中國醫院，2006，10（6）：20―22

[8]萇鳳水，呂軍，王穎等.中國醫療費用增長有失合理[J].中國衛生資源，2011（14）：48―49

[9]中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒[M].北京：中國統計出版社，2008

[10] 周鐘進.我國城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法現狀及對策研究[J].中國衛生經濟，2006，25（12）：44―46

〔本文系江蘇省衛生廳2011年度衛生規劃財務研究項目“公立醫院補償機制研究”（項目號：G201146）

篇9

關鍵詞：社會保險；補充醫療保險；醫療保障體系；保險機構

社會的進步、生產的發展必然離不開醫療保險，醫療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產發展重要保證。醫療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產效率，促進生產的發展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產得到保證。同樣，補充醫療保險在日常工作生活中也發揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫療保險結構不太完善，醫療保險發展困難重重，大力推進發展補充醫療保險，具有重要的現實意義。

一、補充醫療保險的概念及其種類

（一）補充醫療保險的概念

我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面很窄，農村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念，基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分。

（二）補充醫療保險的種類

補充醫療保險有以下幾種方式：（1）企業補充醫療保險。（2）大額醫療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務員醫療補助。（5）商業醫療保險。

與基本醫療保險相比，補充醫療保險不經過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的。基本醫療保險與補充醫療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫療保障服務，進而起到穩定社會、促進發展的作用。

二、補充醫療保險在我國社會保險體系中的發展狀況

第一，補充醫療保障體系框架架構實現基本構成，補充醫療保險在中心大城市發展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業和個人投保積極性很高。但是，在農村的醫療保障水平偏低，加上我國的補充醫療保險發展比較落后，農村在補充醫療保險方面存在著主要問題，補充醫療保險保障的發展水平慢慢要適應社會發展的水平，實現社會主義特色補充醫療保險體系。

第二，補充醫療保險成效初步顯現。相比之下，新農合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發現，新農合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫療保險去治療大病、特種病是不現實的，況且也不符合保險中的關于報銷的相關規定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫療保險發展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫療報銷上都取得了顯著成效。

第三，補充醫療保險社會化管理服務體系的逐步建立，伴隨著基本醫療保險改革的推進，各個省市地區也都相應建立了補充醫療保險經辦機構，充實了經辦人員管理隊伍，并且大部分地區建立了補充醫療保險信息系統，從而實現信息共享和聯網結算。補充醫療保險的發展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫療保險規定68號令“第四十一條 參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。”另外財稅〔2009〕27號，“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。”

三、補充醫療保險在我國發展過程中存在的問題

第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經濟發展產生收入差異，我們國家在補充醫療保險的城鎮方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農村可以說補充保險基本是零，農村現在雖然有一些少量的商業醫療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫療保險畢竟是商業保險，農民要買商業保險的經濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫療保險，補充醫療保險急需大力發展，農村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。

第二，對于控制醫療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰。補充醫療保險與補充養老保險相比，醫療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業保險機構的積極性不大，導致補充醫療保險的第二支柱難以發展起來。

第三，道德風險難以控制服務水平參差不齊保險操作規范不完善。

四、補充醫療保險發展過程中存在問題的對策

第一，通過建立多層次的醫療保障體系，在滿足基本醫療保障基礎上提高補充醫療保障水平。開發適應不同需要的多種補充醫療產品，滿足不同個人和企業多層次醫療保障需求，利用先進的健康管理技術，提高參加保險人員的就醫服務水平，改善參保人員健康狀況。

第二，要完善支付結算方式，確保補充醫療保險基金的安全、有效運行。有關方面，給予商業保險機構在做醫療補充保險的時候一些優惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產、設計，補充醫療保險產品，適應社會的需求這也是商業保險機構的一個新的增長點，既有利于商業保險的發展，又有利于社會的需求，有利于滿足農村的醫療補充保險的需求。

篇10

關鍵詞：商業健康保險；制度定位；稅收激勵

中圖分類號：F840　文獻標識碼：A　文章編號：1008-2972(2012)01-0052-08

實現全民醫療保障是中國新一輪醫藥衛生體制改革(簡稱“新醫改)的戰略目標之一，而國際經驗表明，要建立一個高效的醫療保障體系，商業健康保險是不可或缺的重要組成部分。在我國醫療保障體系建設中，商業健康保險究竟應扮演何種角色，這不僅是一個重要的理論命題，更是一個緊迫的實踐命題。在此從國際比較的視角，對商業健康保險在醫療保障體系中的角色定位和政策激勵進行探討，并分析我國商業健康保險的發展現狀和困境，提出促進商業健康保險發展的政策構想。

一、文獻綜述

近年來，隨著中國醫療保障體系建設的穩步推進，商業健康保險在醫療保障制度中的功能和角色定位問題引起了理論界的關注。例如，有學者認為：在世界各國，商業健康保險均在醫療保障體系的完善中扮演不可或缺的角色，中國全民醫療保障的制度框架不可能也不應該由公立醫療保險所壟斷，在中國醫療保障制度的構建中，商業健康保險的作用不應被忽視，其地位不應被邊緣化(顧昕，2009；朱銘來、奎潮，2009)。商業健康保險在醫療保障體系中主要為民眾提供各種補充性健康保險以及參與公立醫療保險基金的“第三方管理”，具體地，可以承擔三種角色，即補充保障的主要提供者，基本保障的主要競爭者，醫療保險機構與衛生服務提供者關系的探索者的角色。

各國政府為引導商業健康保險市場發展，大多采用稅收扶持政策，即通過財政補貼或稅收優惠來刺激商業健康保險的消費和經營，其政策核心在于國家通過支出，鼓勵和刺激健康保險的需求。國外一些學者對稅收優惠措施刺激商業健康保險發展的政策效果開展了實證研究。例如：Gnuher(2001)將健康保險需求設定為稅收補貼的函數，檢驗稅收補貼政策對企業提供健康保險的決策的影響，結果表明，當企業決定是否為其雇員提供健康保險時，稅收是一個重要的解釋變量，稅率的變化在雇主決定是否為雇員提供健康保險的時候會產生巨大影響。thomasson(2003)檢驗了1954年美國稅收改革對美國健康保險需求的影響，其結論是，1954年美國推行的健康保險稅收補貼政策，使得健康保險從個人向團體轉移，團體健康保險需求增加，家庭購買的健康保險額也有所增加。Gmber和Lettau(2004)進一步研究了稅收補貼對企業是否提供健康保險的決策及保費支出的影響，其結論是，稅收政策對雇主提供健康保險的決策以及保費支出都有很大影響，稅收補貼是雇主提供健康保險的重要推動力。

綜觀國內外學者的相關研究，由于中國醫療保障體系尚在構建之中，各種制度尚待完善，對于商業健康保險的發展，還缺乏足夠的政策激勵措施，尤其是稅收激勵措施，但國內學者已注意到商業健康保險在一個完善的醫療保障體系中的重要作用。而在一些國家尤其是發達國家，對于商業健康保險的政策激勵措施，尤其是稅收激勵政策相對完備，因此國外學者更多地關注各種稅收激勵政策的執行對商業健康保險發展的實際影響，研究也相對深入。本文在中國“新醫改”的背景下，從國際比較的視角，探討商業健康保險的角色定位和政策激勵，分析我國商業健康保險的發展現狀和困境，進而提出促進商業健康保險發展的政策構想。

二、商業健康保險在醫療保障體系中的地位

醫療保障體系的本質是一個國家或地區醫療費用的籌資制度安排。在不同的醫療保障體制中，商業健康保險呈現出不同的發展路徑。根據商業健康保險在醫療保障體系發揮的作用及其與社會醫療保險的關系，國際上一般將其分為首要型(Primary PHI)、并立型(Duplicate PHI)、費用補充型(complementary PHI)和項目增補型(supplementary PHI)等四種類型。表1總結了這四種作用形態的主要特征。

在首要型(或稱基本型)模式下，商業健康保險的參保者未加入任何公共醫療保障體系，商業健康保險成為其醫療保障的主渠道，乃至唯一的渠道。美國是以商業健康保險作為醫療保障制度主干的代表性國家，其公共醫療保障體系只面向老年人、殘疾人、兒童、貧困人口、現役和退伍軍人等特定人群。在德國，法律規定所有有報酬的人員和其他特定的群體(如失業者、領取退休金者、農民、學生、藝術家、殘疾人)都應當參加法定醫療保險，但收入超過一定限度(2009年要求連續三年月收入超過4050 歐元)的人不被列為強制參保人員，同時法律禁止離開法定醫療保險體系者重新返回該體系。

并立型(或稱重復型)模式主要存在于實行國家衛生服務制度的國家，如英國、丹麥、意大利、西班牙、葡萄牙、澳大利亞等。在這些國家，商業健康保險同公共醫療保障體系并行不悖，某些人為了享受更好的醫療保健服務，可以在享有公共醫療保障權利并履行相應義務的同時，自愿購買商業健康保險。

在多數國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，患者需自付一定的費用。商業保險公司可以銷售補充醫療保險產品，對客戶的自付費用提供保障，這種商業健康保險是一種費用補充型的保險。例如在法國，每個居民均可以得到公共醫療保險的保障，但這種保障并不充分，因此，大多數法國人都通過參加互助保險、民間共濟會或購買商業醫療保險獲得補充保障。

與費用補充型健康保險相比，項目增補型健康保險主要為法定醫療保險的例外項目或不予覆蓋的健康服務項目提供保險產品，例如視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。而在一些國家，由于政府規定商業健康保險不能覆蓋公共保險所提供的醫療保障范圍，如在藥品費用的需方分擔方面，奧地利、日本不允許補充保險覆蓋，比利時和匈牙利則只允許非營利性補充保險覆蓋。在加拿大，幾乎所有省份都立法禁止或設法阻止商業保險公司提供公共醫療保障范圍內的醫護服務保障項目，商業健康保險的承保范圍限于未列入加《拿大醫療法》范圍內的醫護服務。

總而言之，商業健康保險在世界各國的醫療保障體系中占據一定的地位。圖l是2006年世界衛生組織192個成員國中143個國家商業健康保險籌資額(保費收入)占衛生總費用的比重與人均國民收入(GNI)之間關系的散點圖及擬合趨勢線。在大多數國家，商業健康保險的籌資比重小于10％，在143個國家中，有16個國家該比重超過10％，其中6個國家超過20％，3個國家超過30％。

數據來源：WHO(2009)：wodd Health Statistics 2009，wodd Bank(2008)：wodd Devel。pinent Repon 2(108

運用143個國家的數據，以人均國民收入(x)

(取對數值)作為解釋變量，對商業健康保險的籌資比重(Y)進行線性回歸分析，得到如下關系：

Y=1.52 ln(x)一8.65

t=(2.89)

(一1.86)

F=8.37，R2=0.056，P=0.0044

從回歸結果看，回歸分析通過了t檢驗和F檢驗，但回歸結果的擬合優度很小(R2只達到0.056)，而且隨著人均國民收入水平的提高，商業健康保險的籌資比重只顯示出微弱的上升趨勢，這表明商業健康保險在各國醫療籌資體制中總體處于補充地位。

表2列出的是2007年部分經合組織(0ECD)國家商業健康保險的人口覆蓋率及其籌資額占衛生總費用比重的數據。從人口覆蓋率看，一些國家的商業健康保險覆蓋率較高，超過了60％，如美國、加拿大、比利時、法國，荷蘭甚至達到92％。從籌資份額看，部分國家接近或超過10％，如瑞士、德國、加拿大、法國、美國。可見，商業健康保險在部分OECD國家醫療保障體系中已經扮演了較為重要的角色。更為重要的是，即使在那些社會醫療保險制度相對發達的國家(如法國、德國、荷蘭等)，商業健康保險的發展也可以達到相當高的水平。

三、商業健康保險發展的稅收激勵：OECD國家的經驗

為扶持商業健康保險的發展，OECD國家大多采用稅收激勵政策，即通過稅收優惠以刺激商業健康保險的購買和消費。這些稅收激勵涉及與健康保險的購買行為相關的企業所得稅和個人所得稅優惠措施。

(一)美國對商業健康保險的稅收激勵政策

美國是商業健康保險最為發達的國家，美國對商業健康保險的稅收激勵措施包括以下三個方面：

1.對團體健康保險的稅收激勵政策

美國商業健康保險市場最顯著的特點是健康保險多數是通過工作關系，即建立雇主資助的團體健康保險來提供。對于團體健康保險，雇主為雇員繳納的健康保險費在計征企業所得稅時可作為業務費用稅前扣除；對雇員而言，這部分保險費也不作為雇員的收入征收個人所得稅，所以這部分費用對于雇主和雇員來說都是完全免稅的。如果雇主不給雇員購買團體健康險，而是將這種福利以工資的形式支付給雇員，則這部分工資性收入需扣繳包括聯邦政府、州政府、直至地方政府在內的多重個人所得(薪金)稅。以哥倫比亞特區為例，一個_丁人的聯邦個人所得稅率是25％，社會保障工資稅率是15.3％，州個人所得稅率是9.5％，因此，相對于派發等額的工資，雇主提供團體健康保險給雇員帶來的稅收補貼率達到了近50％。

2.對自由職業者健康保險的稅收激勵政策

在1986年以前，美國對于自由職業者的商業健康險保費支出沒有明確的稅收優惠政策，直至《1986年稅收改革法案》對自由職業者參加健康保險制定了一條臨時性的稅收優惠條款.即對于用自己的收入購買商業健康保險的自由職業者，其中25％的保費可以在計征個人所得稅時扣除。此后，該免稅比例逐年提高，1997年達到40％。

《1997年稅收改革法案》決定將此項稅收優惠確定為永久性措施，并逐步提高免稅比例，最終實現全額免稅。1998年和1999年的免稅比例是45％和60％.2002年為79％，2003年及此后年度實行100％免稅。

3.對個人健康保險的稅收激勵政策

對于未參加團體健康保險而購買個人健康保險的個人，根據美國法律，當個人購買商業健康保險的保險費支出，連同其他醫療費用(包括參加健康保險后個人需承擔的醫療費用部分)相加.當金額超過個人調整的總收入額(Adjusted Gross Income)的7.5％時，超額部分可以在計征個人所得稅時稅前扣除。

(二)其他OECD國家對商業健康保險的稅收激勵政策

首先，在團體健康保險方面，除美國外，至少還有6個0ECD國家(奧地利、比利時、加拿大、丹麥、愛爾蘭、西班牙)對雇主提供的團體健康保險給予較強的稅收激勵，對其中雇主承擔的保險費作為成本在稅前列支，包括聯邦、州政府的收入稅以及工資稅。在這些國家中，至少有4個網家(奧地利、比利時、加拿大、愛爾蘭)和美國一樣，同時對雇主提供團體健康保險和個人購買健康保險給予稅收激勵。

其次，在個人購買商業健康保險方面，除美國外，其他一些OECD國家(澳大利亞、奧地利、比利時、加拿大、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、墨西哥、荷蘭、葡萄牙、瑞典等)也對個人購買商業健康保險給予不同程度的稅收激勵，其中，對購買健康保險的保險費實行稅前列支足最為普遍的稅收激勵方式。不同的是，澳大利亞實行直接補貼政策，即對個人購買健康保險給予30％的保費折扣，相比較而言，政策激勵的力度更大。

四、中國商業健康保險的發展現狀與政策瓶頸

(一)商業健康保險的發展仍嚴重滯后于經濟和社會發展的需要

我周商業健康保險業務屬于人身保險(包括壽險、健康險和人身意外傷害險)的一部分。根據中國保險監督管理委員會的數據，我國商業健康保險在2001～2006年間發展較快，其保費收入占人身險保費收入的比重穩步攀升，但近四年來該比重有所下降，目前為7％左右的水平，而從國際經驗看，在一個成熟的商業保險市場，健康險業務占人身險的比例一般為30％左右。

從商業健康保險籌資在醫療籌資體系中的地位來看，在過去十年間，我國商業健康保險籌資額在衛生總費用中所占比重雖然有所提高，但仍然很低，目前為3％～4％的水平，不僅遠遠低于發達國家水平，即使和一些發展中國家相比也還存在較大差距，這表明，商業健康保險分攤民眾醫藥費用風險的功能尚未發揮出來。以這樣的籌資份額考量，還很難判斷商業健康保險已經成為我國醫療保障體系的補充渠道，更不要說是主渠道。

此外，從商業健康保險的保費收入占私人衛生支出的比重看，2000年該比重僅為2.31％，近十年來有所上升，2007年為6.22％。這意味著，在我國私人衛生支出中，尚有90％以上的醫療費用風險沒有通過商業保險機制來分攤，而是由患者自費承擔，按2007年的數據(該年我國私人衛生支出為6175.92億元)，我國至少有5000億元以上的商業健康保險市場可供開發。總之，我國商業健康保險的發展仍嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，尚未在醫療保障體系中扮演其至少應該扮演的補充性角色。

(二)商業健康保險發展面臨的政策瓶頸

如上所述，商業健康保險在我國醫療保障體制中發揮的作用不大，其根本原因在于對商業健康保險的定位不明確。從政策和實踐層面來看，商業健康保險的發展還面臨多重政策瓶頸。

1.經營補充醫療保險面臨政策瓶頸

國務院1998年頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定，“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政部門核準后列入成本”，同時還規定，“超過基本醫療保險最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。

在這樣的政策規定下，補充醫療保險經營主體的界定事實上是模糊的。目前絕大多數地區社會醫療保險管理部門將補充醫療保險納人基本醫療保險的管理體系，并以強制性或半強制性的方式推出。在補充醫療保險經辦方式上，絕大部分地區由社會保險機構自辦自營，部分地區由社會保險機構主辦，同時委托商業保險公司經營或提供管理服務。這種做法的直接結果是社會保險機構利用其事實上的強勢地位擠占了商業保險的作用空間。

2.拓展團體健康保險市場面臨政策瓶頸

對于企業購買商業健康保險，2003年《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》做出了明確的限制性規定：“職工向商業保險公司購買財產保險、人身保險等商業保險，屬于個人投資行為，其所需資金一律由職工個人負擔，不得由企業報銷”，同時規定：“企業按照內部議事規則，經過董事會或者經理(廠長)辦公會決議，改革內部分配制度，在實際發放工資和社會保險統籌之外，為職工購買商業保險，作為職工獎勵的，所需資金從應付工資中列支；作為職工福利的，所需資金從結余的應付福利費中列支，但不得因此導致應付福利費發生赤字”。在這樣的規定下，企業為員工建立團體健康保險將受到限制，團體健康保險市場的發展也因此受到制約。

3.商業健康保險發展所需的激勵性政策缺位

我國現行稅制針對基本醫療保險和企業職工補充醫療保險制定了稅收優惠政策。在企業所得稅方面，《企業所得稅法實施條例》規定，企業依照國務院有關主管部門或者省級人民政府規定的范圍和標準，為職工繳納的基本醫療保險費，可以在企業應納稅所得額中扣除。2009年《財政部、國家稅務總局關于補充養老保險費、補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》明確企業為員工支付的補充醫療保險費，在不超過職工工資總額5％標準內的部分，在計算應納稅所得時準予扣除，超過的部分不予扣除。在個人所得稅方面，《個人所得稅法實施條例》規定，單位為個人繳付和個人繳付的基本醫療保險費，可以從納稅義務人的應納稅所得額中扣除。但是，在商業健康保險領域，如對于企業購買團體健康險和個人購買商業健康險，尚無稅收優惠政策安排，而缺乏激勵性稅收政策是制約我國商業健康保險發展的重要原因之一。

五、促進商業健康保險發展的政策建議

(一)提升商業健康保險在醫療保障體系中的作用

1.在制度上明確商業健康保險在多層次醫療保障體系中的定位

“新醫改方案”提出建立以基本醫療保障為主體的多層次醫療保障體系。在這個過程中，有必要重新界定商業健康保險在醫療保障體系中的定位，即商業健康保險應該作為醫療保障體系建設的重要組成部分，充分發揮專業優勢，承擔費用補充型和項目增補型保障的角色，主要在以下領域發揮作用：社會醫療保險中患者個人自付費用，包括醫藥費用的起付線以下自付部分、個人按比例自付部分和封頂線以上的自付部分。社會醫療保險基本診療目錄外的藥品、診療項目和服務設施。收入補貼和護理津貼。特種疾病保險。社會醫療保險未覆蓋的人群。

2.在政策上明確商業保險在經營企業補充醫療保險中的主體地位

企業補充醫療保險是國家給予政策鼓勵、由企業自辦或參加的一種補充性的醫療保險，建立企業補充保險可以有多種形式：一是由企業自辦，二是由商業保險公司經辦，三是由社會醫療保險機構經辦。從國際經驗看，企業補充醫療保險屬于市場范疇，是商業保險應發揮作用的重要領域。當前，為扶持商業健康保險的發展，發揮其應有作用，政府應明晰社會基本醫療保險的邊界，在社會基本醫療保險以外的領域，充分發揮市場機制的作用，交由商業健康保險予以解決。具體到企業補充醫療保險，應在還原其市場屬性的基礎上，在政策上明確商業保險在其經辦和管理中的主體地位。

(二)建立和完善商業健康保險稅收優惠制度

當前，在加快實現基本醫療保險全民覆蓋的同時，有必要建立商業健康保險稅收優惠制度，以鼓勵企業和個人購買更多的商業健康保險。建議國家財政、稅務和保險監管等部門聯合制定相關政策，鼓勵企業團體購買商業健康保險，且保費支出可以稅前列支，在一定額度內列入成本。對于個人購買商業健康保險，其繳納的保險費可以享受個人所得稅優惠，在一定額度內允許稅前抵扣，且個人獲得的醫療保險金免征個人所得稅，通過稅收杠桿促進商業健康保險的發展。參考文獻：

[1]顧聽，商業健康保險在全民醫保中的定位[J].經濟社會體制比較，2009，(6).

[2]朱銘來，奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究，2009，(1).