導語：如何才能寫好一篇基本醫療和住院醫療，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）原廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、衛生廳《關于印發中區直駐邕單位職工醫療保險就醫管理辦法的通知》（桂勞社發〔2002〕19號）。

（二）廣西壯族自治區社會保險事業局《關于做好中區直駐邕單位職工基本醫療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發〔2004〕8號）。

二、辦理異地就醫手續人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學習、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

三、異地就醫申報程序

（一）個人申報程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區社會保險事業局領取《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫院作為定點醫療機構，其中有1家是基層或社區醫療機構。當地未開展基本醫療保險的須選擇公立醫院；

3.由所選擇定點醫療機構和當地醫療保險經辦機構（縣級以上）確認蓋章；

4.送自治區社會保險事業局審核備案，從審核備案確認即日起，參保人員在所選擇定點醫療機構發生的醫療費用可按有關規定申請報銷；

5.若所選擇的任意1家定點醫療機構有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續。

（二）單位申報程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫備案手續。

1.按個人申報程序填寫完善《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區社會保險事業局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫且下一年度仍繼續在外的參保人員名單填報送自治區社會保險事業局；

3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》。

四、異地就醫醫療費用報銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點醫療機構就醫發生的醫療費用可申請報銷。

（二）參保人員因公出差、學習，探親、休假臨時（3個月以內、含3個月）在外突發疾病發生的醫療費用憑單位證明可申請報銷。

（三）異地就醫發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區社會保險事業局申請報銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當年的醫療費用應在當年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發生的醫療費用未能及時在當年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結算標準按次年有關規定執行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區直駐邕單位職工基本醫療保險醫療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發票填寫一份《中區直駐邕單位職工基本醫療保險醫療費報銷申報審核表》，需長期連續住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結算一次）。

五、異地醫療費用報銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；

2.發票原件；

3.病歷本；

4.門診費用明細清單（原件）；

5.參保人員本人醫保卡；

6.經辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；

2.發票原件及復印件（提交材料時交復印件，通知報銷時交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結；

6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫用材料需醫院注明該材料屬于國產或進口；

7.參保人員本人醫保卡；

8.經辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發票原件（使用門診慢性病目錄內藥品、治療項目的費用必須單獨開具發票）；

2.書寫規范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復印件）；

3.門診慢性病費用明細清單（原件）；

4.參保人員本人醫保卡、門診慢性病治療卡；

5.經辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結算。）

六、轉診轉院

參保人員根據病情需要自行選擇本級定點醫療機構就診，在本級定點醫療機構間轉診轉院不需辦理轉診轉院手續；參保人員因病情需要到統籌地區外就醫，應辦理轉診轉院手續。

（一）遵循逐級轉診轉院原則，先區內后區外

（二）下列情況不予轉診轉院

1.診斷明確且可在本級定點醫療機構治療或已知轉院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經區外定點醫療機構診治，需繼續定期診治且本級定點醫療機構能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉診轉院，應在就近的定點醫療機構進行搶救、治療；病情穩定后仍需轉院時，按有關規定辦理；

4.未經自治區本級三級定點醫療機構同意的不予轉自治區以外就醫。

（三）轉診轉院的審批程序

需轉自治區外診治的病人，持轉出醫療機構出具的《中區直駐邕單位職工基本醫療保險轉統籌地區外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫保卡，到自治區社會保險事業局辦理有關手續。

（四）轉診轉院醫療費用報銷

經批準轉診轉院治療的，發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫醫療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區社會保險事業局辦理報銷。

（五）異地就醫的轉診轉院

參保人員辦理異地就醫備案后，因病情需要到所選擇的定點醫療機構以外的醫院進一步診治者，應提供所就診的定點醫療機構出具的病情摘要和轉診轉院意見，并報自治區社會保險事業局審核。未辦理審核手續者，所發生的醫療費用不予報銷。

七、業務辦理地址

篇2

第一條為建立多層次醫療保障體系，保障居民基本醫療需求，根據國家有關規定和《安徽省人民政府轉發實施十二項民生工程配套文件的通知》（皖政辦［2007］10號）精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險堅持屬地管理、大病統籌、權利和義務相對應和統籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫療費用分擔機制。

第三條本市市區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，以及市轄區農村居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。在校大學生的基本醫療保險政策另行制定。

第四條市勞動保障部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作的實施、管理和監督工作，市社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區勞動保障部門所屬社會保險經辦機構負責轄區內居民參保登記工作。

教育部門負責在校學生的參保登記工作。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的監督、管理和財政承擔資金的籌集工作。

地方稅務部門負責城鎮居民個人基本醫療保險費的征收工作。

衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫優惠政策。

民政部門負責一類低保人員的身份確認工作。

殘疾人聯合會負責重癥殘疾人員的身份確認工作。

公安、物價、審計、食品藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章基金籌集

第五條城鎮居民基本醫療保險基金包括：

（一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級財政補助的資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）其他渠道籌集的資金；

（五）基金利息收入。

第六條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準按照下列規定執行：

（一）在校學生（含非本市戶籍）及18周歲以下非從業居民每人每年110元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元、市財政補助40元、區財政補助10元。

（二）符合參保條件的城鎮其他居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，省財政補助30元、市財政補助40元、區財政補助10元。

（三）市轄區農村居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，市財政補助55元、區財政補助25元。

（四）享受一類低保和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元，市財政補助85元，區財政補助55元。

第七條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準，隨著經濟發展和城鎮居民人均收入提高，可做相應調整。

城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準需要調整時，由市勞動保障部門會同財政部門提出具體方案，報市政府批準。

第三章參保繳費

第八條符合條件的城鎮居民以其戶籍所在社居委或村委會為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續。其中，在校學生以學校為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續。

城鎮居民參保時，須提供《戶口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類低保人員需提供《合肥市城市居民最低生活保障金領取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

城鎮居民參保登記時間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費按年度（當年7月1日至次年6月30日）一次性足額繳納，由參保單位代收并開具財政部門監制的專用收款票據。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務分局繳納。

城鎮居民參保繳費后，在當年6月30日前發生異地轉移、死亡等情形時，其個人所繳納的基本醫療保險費可辦理退費；在當年7月1日至次年6月30日發生的，不予退費。

第十條市財政部門應當在每年7月31日前將各級財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第四章保障待遇

第十一條城鎮居民基本醫療保險不建立個人帳戶，主要支付符合規定的住院和門診特大病醫療費用。城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后，可于當年的7月1日至次年的6月30日享受醫療保障待遇。

第十二條參保人員基本醫療保險的支付范圍，按照城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準執行，具體規定由市勞動保障部門組織制定。今后國家和省制定新規定，從其規定。

第十三條參保人員住院醫療費用由個人和基金按照下列規定共同承擔：

（一）參保人員在三級醫療機構住院治療的，其醫療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按40％的比例從基金中支付，個人承擔60％。

（二）參保人員在二級醫療機構住院治療的，其醫療費用在400元以下部分由個人承擔，超過400元以上部分按50％的比例從基金中支付，個人承擔50％。

（三）參保人員在一級醫療機構及社區衛生服務中心住院治療的，其醫療費用在200元以下部分由個人承擔，超過200元以上部分按60％的比例從基金中支付，個人承擔40％。

（四）參保人員因病情需要或突發疾病在異地住院治療的，其醫療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按30％的比例從基金中支付，個人承擔70％。

第十四條參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在1個年度內其治療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按50％的比例從基金中支付，個人承擔50％。基金年最高支付限額3萬元，限額以上部分由個人承擔。

第十五條學生及18周歲以下非從業居民每人每年基金最高支付限額為10萬元，限額以上部分由個人承擔。城鎮其他居民和市轄區農村居民每人每年基金最高支付限額為5萬元，限額以上部分由個人承擔。

第十六條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發生的醫療費用，不得從基金中支付。

第五章就醫管理

第十七條參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點醫療機構，持本人社會保障卡到定點醫療機構就醫。

參保人員不在定點醫療機構住院治療的，其治療費用不得從基金中支付。

第十八條參保人員因病需要轉市外醫療機構治療的，須經市三級以上定點醫療機構提出，并報市醫療保險經辦機構批準。未經批準的，費用自理。

第十九條參保人員在異地突發疾病，確需住院醫療的，應在當地定點醫療機構住院，且須在入院后3個工作日內與市醫療保險經辦機構聯系，辦理登記備案手續。不按規定辦理手續的，費用自理。

第二十條門診特大病實行定點治療，參保人員1個年度內只能選擇一家定點醫療機構進行門診治療。

第六章費用結算

第二十一條參保人員住院和門診特大病治療個人應承擔的費用，由參保人員與定點醫療機構據實結算。

參保人員在異地住院治療的，由個人全額支付住院醫療費用。出院后1個月內，憑異地住院醫院的住院費用結算清單、住院發票單據等，到市醫療保險經辦機構辦理結算手續。

第二十二條定點醫療機構與參保人員結算醫療費后，屬于基金支付的部分，由市醫療保險經辦機構審核后按規定撥付。

第七章基金管理

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行單獨核算，封閉運行，專項用于城鎮居民基本醫療保險。

社會保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十四條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率記息。

第二十五條社會保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度。

第二十六條社會保險經辦機構應當建立健全內部審計制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監督檢查。

第八章定點醫療機構的管理

第二十七條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。符合城鎮職工定點醫療機構條件，愿意承擔城鎮居民基本醫療保險定點服務的醫療機構，可向市勞動保障部門提出申請，經市勞動保障部門審核，符合條件的，與市醫療保險經辦機構簽定醫療服務協議。城鎮居民定點醫療機構名單由市醫療保險經辦機構定期向社會公布。

第二十八條定點醫療機構應當認真核對參保人員信息，做到人證統一，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點醫療機構應當規范記載參保人員住院期間的各項費用，及時向醫療保險經辦機構傳遞相關數據，并向參保人員提供住院費用“日清單”，建立醫療費用計算機自助查詢系統。

定點醫療機構應當嚴格執行城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。參保人員因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫用材料時，定點醫療機構必須履行告知義務并簽訂《合肥市城鎮居民基本醫療保險病人自費項目知情同意書》。參保人員出院時，其住院期間醫療費用結算清單須經參保人員或人核實并簽字確認。

定點醫療機構不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開藥物和診療項目、將城鎮居民基本醫療保險用藥目錄以內的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮居民基本醫療保險基金。

第九章法律責任

第二十九條定點醫療機構及其工作人員有違反本規定第二十八條情形之一的，由市醫療保險經辦機構責令限期改正，其中違反第四款規定情形的，醫療保險經辦機構還應拒付或追回所發生的相應費用，同時暫緩基本醫療保險基金的撥付；情節嚴重的，終止醫療服務協議，對定點醫療機構主要負責人由主管部門給予相應行政處分直至降級、撤職。

篇3

    在新辦法實施前已經按原辦法參加補充醫療保險的人員，在保險有效期內，可享受原辦法規定的待遇。新辦法執行后，在保險關系不中斷的情況下，可按新辦法規定接續保險關系并享受新待遇。

    據悉，新辦法主要對補充醫療保險的四個方面進行了較大修改：只有參加了我市基本醫療保險的人員，才能參加補充醫療保險；對住院費用的報銷金額實行了封頂限制；取消了50人以上購買補充醫療保險能享受到的優惠政策；將補充醫療保險三的繳費比例，根據年齡段進行區分。

    參保人員一次性住院治療出院后，應在60日內憑補充醫療保險單、身份證、社保卡原件和復印件，以及出院證、住院費用收據、住院醫療費統籌支付結算表[參加省和區（市）縣的基本醫療保險的人員，還須持省和所屬區（市）縣社保經辦機構出具的基本醫療保險報銷后的情況證明和住院醫療費用清單]等相關資料，到市社保經辦機構辦理申報手續，逾期不予報銷。市社保經辦機構在基本醫療保險報銷后的20個工作日內予以審核報銷。

    補險1：一次住院限用一份 封頂5萬元

    可以一次或多次辦理一份或者多份，但每次住院時只能使用一份。所繳費用不予退還，只限本人使用。本補充醫療保險終身有效，但每份只能使用一次。報銷一次性住院醫療費時，一次只能使用一份，報銷金額不超過5萬元。本補充醫療保險與基本醫療保險、其他住院補充醫療保險的報銷金額之和大于一次性住院醫療費總額時，超出部分不予支付。

    凡是屬于基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費，總額超過出院時上一年全市職工平均工資以上的部分可報銷30％。

    補險2：一次住院可報多份 封頂1萬元

    可以一次或多次辦理一份或多份，所繳費用不予退還，只限本人使用。凡是屬于基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費，總額超過出院時上一年全市職工3個月平均工資以上的部分，每份保險每年可按以下標準報銷一次：繳費在1年至3年的報銷300元；3年至6年的報銷400元；6年至9年的報銷500元；9年至12 年的報銷600元；12年至15年的報銷700元；15年以上的報銷2000元。

    持有多份本補充醫療保險并符合報銷條件的，可以同時按上述標準合并計算報銷醫療費，但一次合并計算報銷的金額不超過1萬元。

    本補充醫療報銷終身有效。本補充醫療保險與基本醫療保險、其他住院補充醫療保險的報銷金額之和大于一次性住院醫療費總額時，超出部分不予支付。

    補險3：每人限一份 分年齡段繳費

    本補充醫療保險的繳費標準，以上一年全市職工平均工資的下列比例繳費：35周歲以下（含35周歲）按1.5％繳納，35周歲以上至55周歲以下按2％繳納，55周歲（含55周歲）按2.5％繳納。由用人單位為職工繳費的可按年度或月度繳納，個體人員按年度繳納。

    本補充醫療保險每人限辦理一份，限本人使用，且必須連續不間斷繳費，已繳費部分不予退還。

篇4

第二條 本辦法適用于原州區境內男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮個體經濟組織業主及其他從業人員、自由職業者、失業人員及進城務工人員（以下簡稱靈活就業人員）。

參加基本醫療保險的靈活就業人員、定點醫療機構、定點零售藥店都均應遵守本辦法。

第三條 靈活就業人員就醫、購藥實行定點醫療機構和定點藥店管理。

第四條 靈活就業人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關證件及所在鄉鎮（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫保中心辦理參保登記手續，也可由所在鄉鎮（勞動保障事務所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫保中心辦理參保登記手續。若登記事項發生變更，應在當月到市醫保中心辦理變更登記手續。

第五條 靈活就業人員基本醫療保險繳費基數按自治區上年度城鎮職工社會月平均工資核定。

參保人員可依自己經濟承受能力按繳費基數4%或8%的標準繳納基本醫療保險費，經核定的繳費基數和選擇的繳費標準當年內不做調整。

未確立勞動關系的，基本醫療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標準的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標準的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費標準的不建立個人醫療帳戶，個人繳費全部進入統籌基金；選擇8%繳費標準的，建立個人醫療帳戶，從繳費當月起分年齡段按不同比例劃入個人醫療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當月繳費基數的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當月繳費基數的3%按月劃入；

（三）到達職工法定退休年齡的，按8%的標準繳費年限達10年以上（含10年）的以到達退休年齡時繳費基數的3%按月劃入；不滿10年的個人醫療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當年內不做變動；

（五）個人醫療帳戶金額按個人繳費的進度實時計入，結存的本金和利息由銀行定期結算。

第七條 統籌基金和個人醫療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進行支付，互不擠占挪用。個人醫療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結轉使用或依法繼承，但不得提取現金或挪作他用。

第八條 個人醫療帳戶資金用于定點醫院的個人普通門診醫保醫療費用、定點零售藥店的個人醫保藥品費用、定點醫院個人自付的住院醫療費用的支付。

第九條 靈活就業人員首次參加基本醫療保險的，按時足額連續繳納基本醫療保險費滿6個月后享受基本醫療保險住院統籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫療費可按月、季、半年或全年為結算期按時向市醫保中心繳納。

第十一條 中斷繳費的，從中斷當月起停止支付醫療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續使用。中斷繳費后續保的，足額補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續保時，保險生效時間相應推遲6個月。

第十二條 個人繳費參保實際繳費年限達到男30年、女25年，年齡達到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，按達到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數補繳后方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

國有企業（單位）失業人員在原企業（單位）工齡視同繳費年限，達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，應以本市上年在職職工平均工資為基數補繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮職工基本醫療保險的職工，與原單位解除勞動關系，在市醫保中心辦理變更手續后，以靈活就業人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

第十四條 參保人員因患病在定點醫療機構診治的住院醫療費用，先由參保人員自付起付標準以下的醫療費用，起付標準以上的醫療費用屬于甲類目錄藥品和常規檢查的，由參保人員和統籌基金共同負擔。

第十五條 本市起付標準三級醫院定為700元，二級醫院定為600元，一級醫院及鄉鎮中心衛生院定為500元。在同一醫療年度內住院兩次以上的參保人員起付標準依次降低10%，但一個醫療年度內最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

年齡比例住院費用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

年 齡 比例 住院費用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發生的醫療費用，先由個人自付30%，其余的進入統籌基金，按不同繳費方式規定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉往市外治療的，經我市二級醫院提出轉院建議，市醫保中心審批后方可轉院，符合基本醫療保險的住院醫療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規定比例支付。

第二十條 參保人員非轉診轉院而外出在異地所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設立門診特定病種進行診治，發生的門診醫療費用，一個醫療年度內設一次起付額500元，屬于基本醫療保險規定的費用統籌基金支付70%，個人負擔30%，轉外治療的個人負擔比例提高10%.不屬于該病種范圍發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十二條 統籌基金一個醫療年度內最高支付限額暫定為3萬元。根據經濟發展和實際運行情況住院起付標準和最高支付限額可做適當調整，調整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫療費用，通過大病醫療補助、補充醫療保險及商業保險等途徑解決。

第二十三條 建立個人醫療帳戶的靈活就業人員可持《醫療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現金支付。購處方藥須持定點醫療機構開具的專用處方，既可到定點醫療機構購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫生及藥店工作人員必須查驗核實《醫療保險證》及IC卡。未建立個人醫療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現金支付。

第二十四條 定點醫療機構、定點零售藥店和靈活就業人員要嚴格遵守《寧夏回族自治區基本醫療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險醫療服務設施標準》以及相應的管理規定，不符合規定的醫療費用統籌基金不予支付。嚴重違反規定的，取消定點醫療機構和定點零售藥店的資格。

第二十五條 醫療保險網絡未開通前，靈活就業人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫生及定點醫療機構醫保科室加注意見，報市醫保中心登記備案后辦理住院手續，定點醫療機構憑《醫療保險證》、IC卡及住院審批表收取預付金后進行診治，出院后持《醫療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機收據到市醫保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續由定點醫療機構無償提供。

醫療保險網絡開通后，參保人員憑《醫療保險證》、IC卡由定點醫療機構直接辦理住院手續，定點醫療機構按規定上傳參保人員基本信息。住院所需醫療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫療機構向參保人員收取，屬于統籌基金支付的，在定點醫療機構掛帳，由定點醫療機構與市醫保中心按城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法的規定定期結算。

第二十六條 定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為靈活就業人員提供高質量、低成本的醫療服務。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認，嚴禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫療費用的現象出現，杜絕隨意放寬入院標準和重癥監護標準而加重患者醫療費用負擔的行為發生。

第二十七條 靈活就業人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發的醫療費用，因交通事故、醫療事故、自傷、自殘、自殺等所發生的醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災害、突發性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業人員基本醫療保險基金無力支付時，經市人民政府批準，市財政予以補貼。

第二十九條 靈活就業人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫療費用除追回外，視情節輕重，由市醫保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫療保險待遇。情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（一）將本人《醫療保險證》、IC卡轉借他人就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方冒領基本醫療保險金的；

（三）不嚴格遵守基本醫療保險管理辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的。

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫護、售藥人員作假的。

（五）用基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫療保險管理規定的行為。

第三十條 靈活就業人員參加基本醫療保險的同時，必須參加大額醫療補助保險，具體辦法按照城鎮職工大額醫療補助的規定執行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據本縣實際制定相應的實施辦法。

篇5

一、全縣基本醫療保險情況

我縣應參加基本醫療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業單位116個，企業82個），應參保人數共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫療保險的單位198個，參保人數14241人，其中：縣直機關事業單位136個，參保人數6974人，省屬企事企單位33個，參保人數5670人，縣屬企業單位有29個，參保人數1597人。20__年1—6月共征繳醫療保險費773萬，歷年節余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統籌帳戶支付參保人員住院醫療費266萬元。我縣基本醫療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫院，應由基本醫療保險統籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫院），不僅減輕了個人醫療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫療費排隊審批的現象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫療保險接管的省屬企業比較多，且多屬老企業，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業繳費少、享受基本醫療保險資源較多，加重了我縣的基本醫療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫療機構就醫，從基本統籌帳戶支付的住院費占全縣醫療保險資源的55%，而在本縣定點醫療機構就醫的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20__年我縣統籌資金536萬元，其中，支付省人民醫院約200萬元、醫院約100萬元，占全縣基本醫療統籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規定，選派專業人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監督、審核定點醫療機構對參保人員住院的醫療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫療保險基金的現象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫療保險資源，建議由衛生局牽頭，從人民醫院和中醫院抽調醫療專家組成基本醫療保險醫療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫療保險資源比例嚴重失調現象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業人員醫療保險定點藥店服務協議書》，對違反協議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

（四）縣社保局要和銀行進行溝通，糾正個人醫療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應每月按時將個人的醫療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務。

篇6

（一）任務目標。根據省、市政府的文件要求，2008年將我縣原來的城鎮居民醫保政策，調整為與全省統一的醫保政策，實施新試點方案，調整后新方案將覆蓋城鎮所有非從業居民，參保覆蓋面達到80%以上；2009年實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋，完善以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）基本原則。堅持低水平起步，重點保大病的醫療需求，逐步提高保障水平；堅持統籌協調，做好醫療保障制度之間的政策調整、銜接和完善；堅持政府組織引導，相關部門各負其責，納入社會事業發展規劃，實行責任目標管理；堅持統一政策標準，統一規范管理，與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助制度整體推進。

二、參保范圍、繳費和補助、待遇保障

（三）參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

（四）繳費和補助。

1、繳費標準。2008年成年人每人每年180元；學生兒童每人每年80元（其中成年人每人每年個人繳納110元，學生兒童每人每年個人繳納10元）。2009年成年人每人每年190元；學生兒童每人每年90元。2009年新增部分由財政給予補貼，個人繳費不變。

2、補助標準。2008年成年人每人每年補助70元，其中，中央財政補助40元，省財政補助18元，縣財政補助12元，個人繳費110元，從2009年起成人每人每年補助80元。

（1）屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保，中央財政補助45元，省財政21元，縣財政14元。個人不繳費。

（2）其他低保對象參保，按不低于繳費標準的80%給予補助，其中中央財政補助70元，省財政36元，縣財政38元。個人繳納36元。

（3）持證的貧困殘疾人和喪失勞動能力的重度殘疾人參保，按不低于繳費標準的80%給予補助，中央財政補助70元，省財政36元，縣財政38元。個人繳納36元。

（4）低收入家庭60周歲以上老年人參保。中央財政補助70元，省財政36元，縣財政24元。個人繳納50元。

（5）其他居民參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。個人繳納110元。

（6）學生和兒童參保，中央財政補助40元，省財政18元，縣財政12元。學生和兒童繳納10元。

以上各項補助原則上不能重復享受，具體補助標準就高不就低。國家調整補助標準時，隨國家標準進行調整。

（五）待遇保障。

城鎮居民基本醫療保險重點保障參保居民的住院和門診大病醫療；基本醫療保險統籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定支付標準。

1、醫療服務待遇。參保居民年度繳費后，在醫療保險待遇支付期內，可享受住院和門診大病（門診大病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療和器官移植后抗排異治療3種）醫療待遇，參保中小學生還可享受意外傷害住院和門診治療待遇。

城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準與全省城鎮職工基本醫療保險服務范圍和標準（即“三個目錄”）相一致。

2、費用支付待遇。城鎮居民基本醫療保險費用支付待遇包括住院和門診起付標準、最高報銷限額、醫療服務等待期和醫療待遇支付期、報銷方法與比例。

起付標準。是指參保居民住院或門診大病時首先由個人自付費用部分。具體標準為社區衛生服務機構起付標準200元，縣以上醫療機構的起付標準400元，門診大病一個年度內只設一次起付標準。學生兒童不設起付標準。

我縣成人最高支付限額為4萬元，學生兒童最高支付限額為6萬元。

醫療待遇支付期。參保居民（包括學生兒童）的醫療待遇支付期統一為與繳費年度相一致的一個完整年度或一個治療周期。

醫療服務等待期。參保居民年度繳費后，醫療服務等待期為3個月，中小學生、兒童沒有等待期。

報銷方法與比例。在縣內醫院住院治療的（包括門診大病），報銷比例為：在縣內定點醫療機構發生的住院費用按60%報銷，經批準轉院或急診在非定點醫院、域外醫院治療發生的住院費用按50%報銷，學生兒童的住院和門診大病（包括意外傷害）醫療費用的報銷比例相應提高20%。其它的醫療待遇和管理辦法按照《*縣人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》（長政發〔2001〕30號）執行。

3、大額醫療保險。參保的城鎮居民醫療費超出封頂線以上部分可通過參加大額醫療保險報銷，即每人每年另交60元大額醫療保險費，年度內（或一個治療周期內）最高可報銷13萬元。學生兒童不設大額醫療保險。

三、管理和服務

（六）參保管理。

1、居民參保統一在規定的參保繳費時間內，到指定的社區辦理參保手續。中小學生以學校為單位統一組織到醫療保險經辦機構辦理參保手續。城鎮各街道社區勞動保障服務站（所）負責轄區內城鎮居民基本醫療保險登記參保、信息收集變更等服務管理。

2、已參加城鎮職工基本醫療保險的人員可用本人個人賬戶結余資金為其家庭成員繳費，有條件的用人單位對其職工家屬參保可給予繳費補助。

（七）基金管理與監督。

1、城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以支定收、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。實行經辦機構管理核算、銀行、財政直接支付資金的管理辦法。

2、建立風險儲備基金。城鎮居民基本醫療保險統籌基金收入5%的比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備金，風險儲備金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取。風險儲備金作為專項儲備資金主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況下不得動用風險儲備金，如確需要應由醫保經辦機構提出申請，經縣勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準并上報市勞動保障、財政部門備案后執行。

3、城鎮居民基本醫療保險基金執行統一社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。

4、建立由政府有關部門代表、醫療機構代表、有關專家和人員等參加的社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督。

（八）醫療服務管理。

1、“三個目錄”管理。根據基本醫療保險服務范圍和標準相一致原則，城鎮居民基本醫療保險“三個目錄”管理，按照省勞動保障廳印發的《關于明確城鎮居民基本醫療保險用藥范圍、診療項目、住院服務設施標準的通知》（吉勞社醫字〔2007〕455號）有關規定執行。

2、定點醫療機構管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務要建立社區首診制和雙向轉診制的醫療管理制度。醫療保險經辦部門要與定點醫療機構簽定醫療服務協議，規范對定點醫療機構的管理，明確醫療保險經辦機構和定點醫療機構的權利和義務。

各定點醫療機構要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項規章制度，加強醫療機構內涵建設，提高醫療服務質量和水平，改善醫療服務環境。

3、醫療費用支出管理。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出。要完善支付辦法，合理控制醫療費用，明確醫療費用結算辦法，按規定與定點醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，積極推進按總額預付結算方式和協議確定醫療費用標準的辦法。

（九）經辦能力建設。城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的業務經辦，要由醫療保險經辦機構統一管理。街道社區勞動保障服務站（所）要增加城鎮居民基本醫療保險經辦職能，突出延伸服務和上門服務，將服務重心向轄區內重點人群和困難人群傾斜。街道社區專職工作人員的招聘及其待遇支付可通過增加編制和從社區公益性崗位等渠道解決。

四、制度銜接和深化改革

（十）對已參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員、進城務工人員及困難企業職工（含退休人員），要從城鎮居民基本醫療保險制度中進行剝離，逐步納入城鎮職工基本醫療保險范圍，在剝離過渡期內要確保上述人員的基本醫療待遇保障不中斷。

（十一）進一步完善職工基本醫療保險制度。改變原有參保方式和結算方法，確保方便、快捷、準確無誤，提高服務標準和服務質量。

五、加強組織領導

（十二）提高認識。各相關部門要進一步統一思想、提高認識，將城鎮居民基本醫療制度建設和試點工作列入重要工作日程組織實施，層層落實目標責任制，縣政府成立以縣委常委、常務副縣長為組長，以縣勞動保障、發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥監、殘聯、老齡辦等部門為成員單位的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，下設辦公室，辦公室設在縣勞動和社會保障局，負責組織協調和指導試點工作。

（十三）加強部門協調。勞動保障部門要牽頭負責政策咨詢、綜合協調和業務管理；發展改革部門要將城鎮居民基本醫療試點工作納入國民經濟和社會發展規劃；財政部門要做好城鎮居民基本醫療保險財政補助資金的審核、撥付、資金管理和監督工作；衛生部門要加強社區衛生機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育部門要組織在校城鎮中小學生必須全部參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門要對城鎮困難群眾給予醫療救助，并做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接，協助做好社區居民特別是低保家庭成員的參保組織實施工作；藥監部門要做好藥品和醫療器械的質量監督管理工作；殘聯和老齡辦要做好有關補助對象的身份確認、補助政策的宣傳和參保工作。

（十四）明確管理職責。縣勞動和社會保障局是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理工作，其他有關部門和單位協助。縣醫療保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用、管理和醫療服務管理等工作。社區勞動保障服務站（所）是醫療保險經辦機構工作職能的擴展和管理服務方式的延伸。

篇7

關鍵詞：城鎮職工；基本醫療保險；醫保待遇

隨著城鎮職工基本醫療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數、繳費率、享受基醫療待遇的條件以及基本醫療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經濟區各單位的HR以及職工有所幫助。

一、有關繳費基數方面需要注意的問題

《暫行辦法》規定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，職工以個人上年度工資收入為繳費基數，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數；第三，失業人員領取失業保險金期間，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫療保險的繳費基數，由于《暫行辦法》規定了最低的基數，許多企業為了節約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數給職工繳納醫療保險，卻不知這樣做違反了國家的規定，給國家統籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領取失業保險金期間的失業人員的醫療保險。由于失業人員的醫療保險費從失業保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經離職，單位對失業職工關注相對少，單位HR及失業職工本人都不了解醫療保險政策的情況下，失業職工如果在領取失業保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫療保險，這就給失業職工造成了不必要的損失。

二、有關繳費率方面的相關規定

通常單位及其職工參加的是“統賬結合”的基本醫療保險，單位繳費率為8%，職工個人繳費率2%，社保經辦機構為員工建立個人賬戶。參加“統賬結合”的基本醫療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業，選擇參加單建統籌基金或者住院醫療保險，降低繳費率。參加單建統籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個人賬戶，只享受住院醫療報銷待遇。根據桂人社發[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統賬結合”的基本醫療保險。

三、享受基本醫療保險待遇的條件

很多企業HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫療保險。其實，享受醫療保險是有一定的條件的：企業和個人當月按時足額繳納醫療保險費后，可以當月起享受基本醫療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫療保險費，被停止享受基本醫療保險，如果足額補繳完所欠基本醫療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫療保險待遇。在這里，需要強調的是，如果單位實在無法按時支付基本醫療保險費用，需要到社保經辦機構，按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協議。只有簽訂了延期繳納基本醫療保險費協議，本單位職工在延期繳納期間發生的醫療費用，在足額補繳完所欠基本醫療保險費之后，統籌基金支付部分才會按規定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議，欠費期間所發生的醫療保險費統籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協議，單位發生欠費后，沒有及時去社保經辦機構辦理，最終導致員工無法享受基本醫療保險待遇。對于靈活就業人員參保的，初次足額繳納基本醫療保險費之月起，第三個月才可以開始享受基本醫療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業人員經常因為忘記，或者說要續保的時候正好資金有困難，沒有及時續保，這樣就造成了中斷繳費。《暫行辦法》規定，參保后連續中斷繳費超過3個月再續保，從足額補繳醫療保險費之月起，第三個月才開始享受基本醫療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫療保險費滿25周年，退休后可按規定享受退休基本醫療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫療保險費。符合條件享受基本醫療保險待遇的退休人員，享受的醫療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫療保險待遇不再受到單位經營好壞的影響。如果達到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25周年的，在辦理退休手續時，按規定一次性繳納不足的年份后，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

四、基本醫療保險待遇

一般都知道，繳納了醫療保險費之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫療保險除了享受門診醫療待遇、住院醫療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫療待遇和住院醫療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門診特殊慢性病醫療待遇。門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執型精神障礙）、類風濕性關節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調節治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據《暫行辦法》規定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關的材料向就診的定點醫療機構醫保辦（科）提出申報，經過專家評審、認定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫療機構發生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統籌基金支付70%，退休人員統籌基金支付75%，每個病種統籌基金起付標準是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫藥費用是800元，那么統籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關心職工，及時了解職工的病情，指導職工正確就醫，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。2.門診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規定，單價在200元以上的乙、丙類醫療服務項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫保科或者醫保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫院的醫保辦或者醫保科審核，社會保險經辦機構審批后，統籌基金按規定比例進行支付。符合統籌基金支付的，在職人員統籌人員支付70%，退休人員統籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經過審批后，統籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫問題。上述提到，《暫行辦法》適應范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個異地就醫的問題。所謂異地就醫就是指到統籌地之外的地區就醫。如一位職工在南寧市社會保險事業局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫療機構就醫，結算時出示社保卡，就可以直接結算醫療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫，那就屬于異地就醫。對于異地就醫，只有辦理了異地就醫審核備案的參保人員才可以按規定比例報銷醫療費用，需要辦理異地就醫備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統籌地去長期跨省或者在北部灣經濟區外異地居住，并且根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經濟區外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學習、探親、休假等原因需在統籌地區外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經辦機構辦理異地就醫審核備案。辦理完畢異地就醫備案手續之后，在居住地定點醫療機構就醫的，方可按規定的比例結算醫療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設小康社會，構建社會主義和諧社會的重要內容，也是全社會關注的熱點問題。作為企業的HR，應該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業和職工服務。

參考文獻：

[1]廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》[Z].2014.

篇8

*年我市被列入國務院城鎮居民基本醫療保險試點城市。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*〕20號，以下簡稱《指導意見》）、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔*〕85號，以下簡稱《意見》），結合本市實際，現就試點工作提出如下實施意見，請結合實際，認真貫徹落實。

一、目標任務和基本原則

（一）目標任務

*年全市三區四縣均納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。到*年底全市參保人數達到12.5萬人以上，基本實現全覆蓋。

（二）基本原則

堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。隨著經濟發展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標準和醫療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導，調動城鎮居民參保積極性，鼓勵群眾連續參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

二、政策銜接和試點要求

（三）做好政策銜接

按照國務院《指導意見》、省政府《意見》的要求，對《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔*〕23號）確定的參保范圍、籌資標準、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監督等具體規定，進行完善和銜接。

（四）試點要求

各地要嚴格按照國務院《指導意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于*年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩健運行。

三、對現行政策的調整

對現行政策調整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標準；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮居民連續參保繳費的激勵機制；研究制定城鎮居民與其它保險制度的銜接辦法。

（五）參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

按上級政府相關規定將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

（六）基金籌集

學生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區：130元，市轄縣：115元。

其它城鎮居民每人每年籌資額：市轄區：260元，市轄縣：245元。

實行全市統一的個人繳費標準。學生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮居民每人每年160元。

上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。

城鎮低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統籌地區財政給予全額補助；其它城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統籌地區財政按50%的比例給予補助。

城鎮低保居民、城鎮低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負責認定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯部門負責認定。

（七）保險待遇

實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。

1．起付標準（起付線）

一級醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元（含市外二級以上醫院）。一個年度內因患疾病，在二級及二級以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫院多次住院，分次計算起付線。

學生、少年兒童患病在二級及二級以上醫院住院起付線為200元。

城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。

2．報銷比例

住院報銷比例：一級醫院65%；二級醫院60%；三級醫院55%。

特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）進行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發生的大額門診醫療費用按住院管理，6個月結算一次；患其它特殊疾病，醫療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規定的費用按50%的比例進行報銷，年度報銷最高限額為2000元。

參保人員連續參加城鎮居民基本醫療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應提高2%，連續參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。

3．意外傷害補償

學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用實行“零起付線”，符合規定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。

學生、少年兒童因病或發生無責任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。

其它城鎮居民發生無責任人的意外傷害事故住院治療的，其醫療費用按因病住院規定補償。

4．二次補償

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則確定基金管理使用，根據基金運行情況建立正常的待遇調整機制。當年度基金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額的20%時，應實施二次補償。二次補償的對象主要是住院醫療費用個人支付部分超過當地居民年度人均可支配收入（以當地統計部門前一年的數據為準）的大病患者。二次補償的比例視基金結余情況而定。

四、管理和服務

實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理和服務制度。

（八）確保財政補助資金落實

各級政府要積極調整財政支出結構，加大財政投入，將補助資金足額納入預算，保證資金及時到位。市、區（縣）兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫保基金財政專戶。

（九）加強基金管理

醫保基金實行收支二條線管理，嚴禁擠占挪用。各地要建立醫保基金收支公示制度，各地醫保經辦機構要在每年6月份前將上年度醫保基金收支情況向社會公布，接受社會監督。

（十）規范參保登記時間

城鎮居民基本醫療保險集中登記參保時間：在校（包括學齡前兒童學校、幼兒園等）學生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規定時間登記參保的，參保時應全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫療費用不予報銷。

（十一）做好與有關制度間的銜接

1．與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接

法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮職工基本醫療保險相關規定，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

已辦理退休的城鎮企業退休人員無醫療保障的可自愿暫行參加城鎮居民基本醫療保險。

2．與社會救助制度的銜接

參保人員年度醫療費用按城鎮居民基本醫療保險規定報銷和補償后個人負擔的醫療費用過重或難以承擔的，可按規定程序向當地民政部門申請醫療救助。

3．與其它社會保險、商業保險的銜接

同時參加城鎮居民基本醫療保險和商業保險的居民患病發生醫療費用，可以憑患者醫療費用發票和費用清單等復印件及商業保險公司結報單據等材料到醫保經辦機構按規定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業保險的參保人員一致。對參加新農合的農村戶藉城鎮在校學生，又參加城鎮居民基本醫療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫保經辦機構辦理時，對未納入新農合補償范圍部分和新農合補償后的余額部分進行審核和結算。

4．與現行政策的銜接

本意見作為《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔*〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》執行。

（十二）實施定點醫療

參保人員在當地定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用實行記賬管理，醫療終結或出院時，參保人員只要支付按規定屬于個人承擔的醫療費用，其余費用由定點醫療機構按照服務協議與醫保經辦機構結算。

（十三）強化公共服務和管理

充分發揮街道、社區、學校等組織的作用，建立健全醫療保險公共服務和管理服務網絡。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍。通過降低起付標準、提高報銷比例等措施，積極引導參保人員有效享受社區衛生服務。加強對定點醫療機構的動態管理，對違法違規或不履行定點義務的堅決予以嚴肅處理。要探索建立健全基金的風險防范和調劑機制以及門診費用統籌辦法。有條件的區縣可結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。

（十四）繼續完善各項醫療保障制度

要在城鎮職工基本醫療保險的制度框架內，著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員參加基本醫療保險問題。進一步完善現行的城鎮職工基本醫療保險制度，解決好非公經濟組織從業人員、靈活就業人員、農民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學和生活的農民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫療保障問題。

五、加強組織領導

（十五）建立城鎮居民基本醫療保險領導組織

市政府成立城鎮居民基本醫療保險聯席會議，負責統籌協調和指導全市城鎮居民基本醫療保險工作。各地要根據實際情況，建立相應的領導組織，研究制定相關政策措施，加強政策落實情況的督促檢查，協調解決工作中出現的問題。

（十六）制定工作計劃，實施動態調度

各區縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現全覆蓋”和“及早實施新方案平穩過渡”的目標任務，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進步驟、宣傳培訓、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預算等作出詳細安排，并實施動態調度，確保今年7月底參保擴面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴面任務，確保試點取得圓滿成功。

（十七）提高經辦和服務能力

根據城鎮居民基本醫療保險工作的需要，加強醫療保險經辦機構建設。研究建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，建立醫療保險管理服務的獎懲機制。各級經辦機構要優化經辦流程，建立健全統計報表體系，拓展和完善計算機管理系統，不斷提高經辦管理機構的管理和服務能力，逐步實現服務管理的規范化、標準化、信息化。

（十八）加強部門配合

勞動保障部門要切實擔負起組織實施職責，組織制定有關政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發展改革、衛生、藥監等部門要深化醫藥衛生體制改革，加強藥價管理，做好藥品和醫療器械的質量監督管理。財政部門要將城鎮居民基本醫療保險補助資金納入預算，支持醫療保險經辦服務體系、社區衛生服務體系和社區勞動保障服務平臺的建設，加強基金的監督管理。教育部門負責組織協調學生參加社會醫療保險。民政部門要協助做好社區居民參保組織實施工作以及醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，形成做好城鎮居民基本醫療保險工作的合力。

篇9

為切實緩解城市貧困群眾的醫療困難，提高我市社會救助工作水平，根據國務院辦公廳《轉發民政部等部門關于建立城市醫療救助試點工作意見的通知》（〔*〕10號）和市委、市政府《關于構建城鄉一體化社會救助體系的意見》（成委發〔*〕34號）精神，現就進一步完善我市城市醫療救助工作提出如下意見：

一、基本原則

（一）政府主導，社會參與。加強對城市醫療救助工作的領導，建立政府主導、民政牽頭、部門協作、社會參與的城市醫療救助機制。

（二）因地制宜，量入為出。城市醫療救助水平要與當地經濟社會發展水平和財政支付能力相適應，盡量幫助城市貧困群眾解決最基本的醫療服務問題。

（三）多方籌資，多途救助。通過建立城市醫療救助基金給予適當補助、醫療機構優惠、社會力量資助等形式對救助對象進行醫療救助。

二、救助對象

（一）城市低保對象中未參加城鎮基本醫療保險的人員；

（二）城市低保對象中已參加城鎮基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員；

（三）各級政府確定的城市其他困難群眾。

三、救助辦法

城市醫療救助采取門診救助、住院救助和一次性臨時救助的方式進行。

醫療救助定點機構按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄及醫療服務設施目錄的規定，為救助對象提供基本醫療服務。城市醫療救助按照新型農村合作醫療的管理模式運作，實行分帳管理、分帳核算。

救助對象憑《*市城市居民最低生活保障金領取證》到醫療救助定點機構就醫，享受醫療救助服務。

（一）關于門診救助。由各區（市）縣確定社區衛生服務中心作為門診救助定點醫療機構。

救助對象中未參加城鎮基本醫療保險的，每人每年累計門診救助金額為30—100元，家庭成員可以共享，年度包干使用。救助對象中已參加城鎮基本醫療保險的，不享受門診救助。

（二）關于住院救助（含社區家庭病床）。市和區（市）縣按照方便群眾、方便管理的原則確定的醫療救助定點醫院，要實施“六免、八減、三優惠、一方便”等優惠政策。由市衛生局批準設立的惠民醫院為提供特殊優惠服務的特約定點醫院。

1．未參加城鎮基本醫療保險的救助對象在醫療救助定點醫院發生的并符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，扣除各種商業保險賠付的醫療保險金、相關部門補助和社會各界捐贈的資金后，按醫院級別予以救助。救助比例為：一級醫院60%、二級醫院40%、三級醫院30%、惠民醫院50%。救助對象每人每年累計最高住院救助金額原則上為5000—10000元，僅限救助對象本人住院使用，不結轉下年使用。

2．未參加城鎮基本醫療保險的救助對象，因病情需要轉診治療的，需經戶口所在地社區衛生服務中心確認，轉診到醫療救助定點醫院住院治療，個人按規定比例承擔自付費用，其余費用通過結算方式解決。

3．未參加城鎮基本醫療保險的救助對象在非醫療救助定點醫院住院的，住院費用由救助對象本人全額墊付后，按規定程序辦理醫療救助。救助對象發生急病，不能按正常救助程序轉診的，可先到就近醫院急診治療，但在急診處置后，3天內要及時轉到醫療救助定點醫院住院治療；如確屬病情不允許轉院等特殊情況，需到所在區（市）縣城市醫療救助辦公室辦理相關手續，并在病情穩定后及時轉入醫療救助定點醫院治療。

4．資助城市低保家庭中的中小學生、嬰幼兒參加少兒住院互助金，并享受少兒住院互助金報銷政策。

5．資助城市低保對象參加城鎮居民基本醫療保險，并享受相關的保險待遇。

（三）關于一次性救助。對因患重大疾病影響基本生活的救助對象，一個自然年度內給予不超過1000元的一次性救助；對救助對象中的孕產婦給予500元的一次性救助，用于產前檢查及住院分娩。

四、資金管理

（一）建立城市醫療救助基金。通過財政預算撥款、大病統籌基金結余、專項彩票公益金、社會各界捐贈等渠道建立城市醫療救助基金。城市醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶醫療救助基金分戶專帳管理、專款專用，不得提取管理費或其他任何費用。市級建立的城市醫療救助基金，主要用于對財政困難區（市）縣進行補助。

（二）加強醫療救助基金的管理。民政、財政、監察、審計等部門要加強對基金使用情況的監督檢查，發現問題立即糾正，并及時向當地政府和有關部門報告。要定期向社會公布醫療救助基金的籌集和使用情況，接受社會監督。對虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費等違法違紀行為，按照有關法律法規嚴肅處理。

（三）救助資金結算方式。根據各地情況，各醫療救助定點機構墊付的救助資金采取預撥部分，滾動結帳，每月結算1次。

1．社區衛生服務中心、醫療救助定點醫院每月10日前憑統計表及原始單據到當地的城市醫療救助辦公室結算上月發生的救助資金；當地醫療救助辦公室審核后，由民政部門在每月20日前據實向各醫療救助定點機構撥付上月墊付的資金。

2．在非醫療救助定點機構發生了費用的救助對象，需憑出院收據、日費用清單、病歷資料、《*市城市居民最低生活保障金領取證》、急診住院證明等相關資料，于出院后的1個月內到當地城市醫療救助辦公室申請醫療救助。

3．各區（市）縣城市醫療救助辦公室每月25日前將醫療救助情況錄入救助體系信息系統，并報市城市醫療救助辦公室，以利于醫療救助工作的統計和監督。

五、工作要求

（一）加強領導，抓好落實。將城市醫療救助工作納入城鄉一體化社會救助體系統一管理。城市醫療救助辦公室設在民政部門，具體負責城市醫療救助日常工作，并進一步完善醫療救助各項運行、監督、管理制度和工作流程。

（二）明確職責，分工協作。民政部門負責牽頭建立健全城市醫療救助管理有關規章制度，按照公開、公平、公正的原則，組織實施城市醫療救助。衛生部門要加強對醫療救助定點機構的監督管理，指導其提高服務質量，降低服務成本，落實優惠政策。勞動保障部門要配合做好城市醫療救助與城鎮基本醫療保險制度的有關銜接工作，及時、準確地向民政部門提供申請醫療救助對象享受基本醫療保險、補充醫療保險的報銷憑證及相關證明材料。針對已參加城鎮基本醫療保險的困難人員，制定具體醫療補助辦法。財政部門要會同民政部門制定城市醫療救助資金管理制度，編制年度醫療救助資金預算，做到專戶管理，專款專用。審計部門要會同財政部門加大對城市醫療救助資金的財務監管和審計力度，確保醫療救助資金的安全使用，杜絕挪用等情況發生。

篇10

本辦法適用范圍和對象為：市開發區，新區以及區街道范圍內的學校和托幼機構在冊的學生，戶籍在上述范圍內的其他未成年人。

本辦法所稱學校和托幼機構，是指經教育行政部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、中小學校、中專校、職校和技校、特殊教育學校等教學教育單位。

二、基本原則

堅持以大病醫療統籌為主，重點補償住院和門診大病醫療費用；堅持立足市情，合理確定籌資標準和保障水平；堅持互助共濟，財政補助與家庭繳費相結合；堅持以收定支、實現基金收支基本平衡。

三、基金籌集

繳費標準為每人每年70元。其中：城鄉低保、特困家庭和重度殘疾的中小學生及其他未成年人，財政每人每年補助60元，家庭繳納10元；其他中小學生和未成年人，財政每人每年補助40元，家庭繳納30元。

財政補助資金由市和亭湖區、區、市開發區按照5∶25∶15∶1的比例進行分擔。

市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險基金納入城鎮居民基本醫療保險基金統一管理。

四、補償待遇

市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險的補償實行“住院為主、兼顧門診，大病為主、分段補償”。其基本醫療保險年度為當年的9月1日至下年的8月31日。年度內符合藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院以及大病門診醫療費用，在200000元以下的按比例給予補償。具體標準為：

300元以下（含300元）的不予補償；

300元至2000元（含2000元），補償60%；

2000元至5000元（含5000元），補償65%；

5000元至10000元（含10000元），補償70%；

10000元至30000元（含30000元），補償80%；

30000元至200000元（含200000元），補償90%。

大病門診醫療費用是指白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤以及器官移植后發生的專項門診費用。

經批準轉外診人員發生的住院醫療費用，按以上規定的補償標準的90%予以補償。外診醫療費用結報時，憑《市市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險證》、轉院證明、結算憑證，住院的還需憑出院小結、費用清單等相關憑證到市醫療保險基金中心結算。

五、補償范圍

（一）可予補償的醫療費用：

1符合城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的藥品費、檢查費、化驗費、注射費、治療費、護理費、手術費、麻醉費、搶救費、床位費、化療費、放射費、吸氧費，以及勞動保障部門補充增加的兒科藥品目錄、兒科診療項目和兒科醫療服務設施范圍的費用；

2不可抗拒或避免的意外傷害發生的醫療費用，如跌傷、燙傷、溺水、電擊、中毒等搶救治療費用；

3確因病情需要的器官組織移植、輸血、安裝人工器官等費用。

（二）不予補償的醫療費用：

1掛號、自購藥品、健（研）字號藥品、滋補品、特殊治療、特殊護理費用，鑲牙、義齒、近視眼矯正、整容美容、減肥、增高、保健費用，救護車、家屬陪護、取暖、冷氣以及自用的設備器械費用等；

2未辦理轉診手續自行外出就醫、在市區內非定點的醫療機構診治的醫療費用，以及超出城鎮職工基本醫療保險和勞動保障部門補充增加的兒科藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的醫療費用；

3服毒自殺、自殘自傷、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導致的醫療費用；

4市勞動保障部門規定的其他不予補償的醫療費用。

六、參保程序

學校和托幼機構、街道辦事處和社區居委會是市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險代辦單位，負責宣傳發動和參保繳費登記、統計等工作，動員鼓勵市區中小學生和其他未成年人積極參保。在冊學生由學校、托幼機構負責統一登記、造冊，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費用，9月30日前將學生參保信息及轉賬支票送達市醫療保險基金中心。其他未成年人由各街道辦事處、社區居委會辦理參保、登記手續，于每年7月1日起收取下一保險年度家庭所繳費用，8月31日前由街道勞動保障事務所集中將基本信息及轉賬支票送達市醫療保險基金中心。新生幼兒由社區居委會及時辦理登記繳費手續。

學校、托幼機構和街道勞動保障事務所具體負責《市市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險證》的發放及醫療救助相關手續的辦理。

七、就診規定

（一）患有納入住院補償范圍門診特殊病種的參保中小學生和其他未成年人，憑《市市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險證》，在市區基本醫療保險定點醫療機構就診。

（二）須住院的憑醫保定點醫療機構開具的入院通知單和學校、托幼機構或社區居委會出具的身份證明，到市醫療保險基金中心辦理住院登記手續。

（三）疑難病例需轉外地治療的，由市區二級以上專科醫院或三級綜合醫院出具轉診證明，并經市醫療保險基金中心批準。

（四）急診可以在就近醫療機構就醫，但住院的須在5個工作日內憑《市市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險證》，學校、托幼機構或社區居委會出具的身份證明到市醫療保險基金中心辦理住院登記手續。

八、管理服務

市勞動和社會保障部門負責市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險的政策宣傳、組織實施、監督管理工作。參保登記、保費征收、醫療保險證發放、費用結報、管理服務等業務經辦工作由市醫療保險基金中心負責。

亭湖區、區政府和市開發區管委會負責組織所屬街道辦事處、社區居委會以及學校、托幼機構開展中小學生和其他未成年人基本醫療保險政策的宣傳，做好轄區內中小學生和其他未成年人參保登記、保費收繳和相關業務管理工作。

市財政部門負責對市區中小學生和其他未成年人基本醫療保險補助資金、救助資金的預算安排和基金的管理、監督。

市教育部門負責組織、督促相關學校和托幼機構，積極做好中小學生和其他未成年人基本醫療保險相關政策的宣傳、動員家長為其子女參保和參保登記、保費收繳工作。