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篇1

[關鍵詞] 精準醫學； 口腔精準醫學； 個體化醫療； 生物樣本庫

[中圖分類號] R 78 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.021

[Abstract] The completion of human genome project and the progress in medical practice have inevitably lead to the deve-lopment of precision medicine， which is a medical model that proposes the customization of medical care including medical decisions， practices， and/or medical products with patient’s genetic background， environmental factors and life behavior being taken into account. The current work proposed precision stomatology for the first time， and by integrating data reported in recent literature， we described the current practice of precision stomatology in multiple disciplines in modern dentistry. The clinical significance of precision stomatology and its future challenges have also been discussed.

[Key words] precision medicine； precision stomatology； personalized medicine； biobank

2011年美國科學院、美國工程院、美國國立衛生研究院及美國科學委員會共同發出“邁向精準醫學”的倡議，并首次提出了精準醫學（precision me-dicine）概念[1]。精準醫學可歸納為P4醫學，即前瞻性（predictive）、預防性（preventive）、個體化（personalized）及參與性（participatory）[2]。精準醫學是以個體化醫療為基礎，隨著各種高通量組學技術快速進步以及生物信息與大數據共享的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。精準醫學有賴于基因組、轉錄組、蛋白組、代謝組等組學技術和生物醫學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞型分類，最終實現對疾病和特定患者進行個體化精準診療，提高疾病診治與預防效益。

精準醫學研究正成為國際醫學領域的前沿與焦點。美國總統奧巴馬在2015年國情咨文演講中正式提出了“精準醫學計劃”（Precision Medicine Initia-tive），擬研究個體遺傳變異在疾病發生、發展中的作用，了解疾病治療的分子基礎，加速推動個體化精準醫療的發展。精準醫學也引起了眾多國內醫學工作者的關注。王辰院士領銜的研究團隊已制定了臨床常見病種的個體化精準治療指南，通過中國健康促進基金會平臺，在國內上百家三甲醫院建立精準醫學中心，根據患者基因特征，開展個體化精準藥物治療，取得很好的效果。

口腔醫學作為醫學的重要組成部分，許多口腔疾病都基于個體遺傳與環境因素，全身系統性疾病與口腔健康也有著十分密切的關系。現代口腔醫學需主動參與全球醫學研究前沿，構建新的口腔疾病知識網絡，優化口腔疾病個體預防、診斷及治療，提高口腔醫療的均等性、可及性和先進性，降低重大口腔疾病的發病率，提升疑難疾病的治愈率，實現口腔精準醫學（precision stomatology），促進中國醫療事業的發展。

1 口腔疾病的精準醫療

當前口腔疾病的診治主要基于臨床癥狀和病理學表現，但一些臨床或病理分型相同的疾病，經過相同臨床治療的效果并不相同，提示現有口腔疾病診療遠未達到個體化水平。口腔精準醫學應當深入研究個體差異對口腔疾病發生、發展的影響，根據疾病發生的遺傳背景，結合環境與宿主生活習慣等因素，建立新的口腔疾病知識網絡，實現個體化的疾病“精準預防”與“精準診治”。下文以口腔醫學各學科典型疾病為例，結合近期相關研究進展，闡述口腔精準醫學對各學科發展的指導意義。

1.1 口腔癌

美國的精準醫學計劃主要從腫瘤防治新途徑入手，旨在基于分子標志物對腫瘤進行分類，并針對關鍵分子靶點制定個性化的治療方案，促進疾病的預后[2-3]。口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，主要包括唇癌、牙齦癌、舌癌、軟硬腭癌、頜骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上頜竇癌以及發生于顏面部皮膚黏膜的癌癥等。廣義的口腔癌包括眼眶以下、頸部以上范圍內所發生的癌癥，絕大部分屬于鱗狀上皮細胞癌，統稱為頭頸部鱗狀細胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中國是HNSCC的高發地區。全球HNSCC致死率在癌癥致死率中排名第六，診斷后5年生存率不及50%，屬預后較差、毀容性疾病。過去30年間，手術、放療及化療等治療手段的發展對HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期檢測HNSCC病損，尋找有效藥物靶標治療晚期和復發患者，是亟待解決的難題。獲得與臨床相關的癌變分子標記，實現早期診斷、有效阻斷、靶向治療，成為HNSCC精準醫療的關鍵。

鑒于口腔腫瘤與唾液在解剖學上的密切關系，以及唾液生物學樣本易獲取、轉運、保存的生物學特點，近年來唾液組學借助各種高通量組學技術，從大規模口腔癌患者人群唾液樣本中篩選出大量的生物標記物，為口腔腫瘤的早期診斷與個體化治療提供了眾多潛在的分子靶點。美國加州大學牙學院科學家團隊建立了唾液組學知識網絡，包括Saliva Ontology和SdxMart兩大功能模塊，前者通過統一的語言，實現不同研究者間以及唾液組學與其他系統組學間的數據對接；后者通過可視化界面，實現對口腔癌及其他常見口腔疾病在蛋白組、轉錄組、非編碼小RNA、代謝組等層面分子標記物查找，旨在有效整合與共享唾液組學研究數據與臨床資源，促進基礎研究成果向臨床口腔癌精準醫療的轉化[4]。

近期針對頭頸部腫瘤組織的高通量測序研究表明，多數HNSCC中存在一些基因突變[5-8]，包括p53信號通路相關的TP53[9]、與有絲分裂相關的PIK3CA[10]以及Notch信號通路相關基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突變（936 C>

T）以及GSTM1功能失活突變均被證實與亞洲人群口腔癌的易感性密切相關[12-13]。針對上述分子靶點設計個體化基因治療，將有助于實現口腔癌的精準治療。四川大學華西口腔醫院李龍江教授團隊對口腔癌不同階段患者接受基因治療敏感性的臨床研究積累了長期經驗，近期研究發現重組腺病毒p53基因治療結合常規化療可顯著提高口腔鱗狀細胞癌三期患者的生存率，但對口腔癌四期患者生存率無明顯促進效果[14]，提示建立針對口腔癌臨床分期的個體化精準醫療勢在必行。

值得注意的是，約有62%的口腔鱗狀細胞癌來源于口腔潛在惡性病損（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、紅斑及扁平苔蘚等口腔黏膜疾病。對于OPML患者，早期診斷與惡變風險評估尤為重要，早期干預能夠顯著提高患者生存率及生活質量[15]。目前研究[16]已發現一些可導致OPML惡變的風險因素，包括病理組織學改變和環境因素，然而通過這些風險因素來判斷OPML是否可能惡變仍然存在一定的局限性[15]。研究發現個體基因背景與OPML惡變與否顯著相關。具有惡變傾向的白斑病變組織中觀察到p53高表達，或p53低表達的同時伴有Ki67高表達[17]；具有惡變傾向的紅斑病變組織中p53突變率較高[18]。通過對不同階段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病變組織樣本進行組學分析，發現了一些功能基因拷貝數改變以及mi-RNA改變與OPML進程密切相關[15，19]，提示基因轉錄調控及轉錄后調控可能參與了OPML惡變過程。深入研究個體基因信息與OPML轉歸的關系，建立新的疾病分類體系，對早期診斷及精準治療具有惡變傾向的OPML有重要意義。

1.2 口腔感染性疾病

齲病是最常見的口腔感染性疾病，可對牙體硬組織造成不可逆的損害，因此個體的齲病風險評估及早期干預尤為重要。通過動物實驗及臨床回顧性研究，已發現了一系列患齲風險因素，包括致齲微生物檢出率、高糖飲食、口干癥等。然而近期研究顯示，部分人群即使暴露于高致齲風險因素，其患齲率仍較低，而一些較少暴露于上述齲病風險因素的人群，其患齲率卻比較高，提示現有齲病風險評估系統尚存在局限性，可能與忽略了個體遺傳背景及缺乏對個體口腔微生物群落結構與功能的整體評價有關。動物實驗[20]及流行病學調查發現遺傳因素與齲病發生相關[21]；進一步通過連鎖分析及關聯分析，發現某些參與釉質發育、味覺喜好、唾液組成及宿主免疫的基因與齲病易感性相關[22-23]。隨著高通量測序技術的發展，全基因組關聯分析（genome-wide association study，GWAS）作為一種非假說驅動的開放式研究，已成為篩選、鑒定更多與齲易感性相關基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年對3～12歲乳牙列患齲兒童進行了全基因組掃描與關聯分析，發現包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在內的7個新基因與患齲風險密切相關。進一步整合現有齲病相關GWAS研究數據進行meta分析發現，MPPED2與乳牙患齲風險顯著相關，而ACTN2與乳牙和恒牙患齲風險均顯著相關，提示MPPED2和ACTN2可為齲病精準預測和精準治療提供潛在分子靶點[28]。

牙周病也是常見的口腔感染性疾病。1999年牙周病分類世界研討會根據牙周病的臨床表現、牙周微生物群落、全身系統性疾病等因素，將牙周炎分為4類：慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、全身系統疾病伴發性牙周炎及壞死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎與侵襲性牙周炎在臨床表現、微生物群落、組織學形態等方面無法精確鑒別，現有牙周病分類系統已無法有效指導臨床醫生對一些個體進行早期干預，導致一些侵襲性牙周炎患者在已造成較嚴重牙周組織損害后才得到針對性治療。有研究[29]指出可通過家族聚集、基因信息及一些環境因素對侵襲性牙周炎進行風險評估。Kebschull等[30-31]通過對120例慢性牙周炎或侵襲性牙周炎患者的牙周組織進行轉錄組分析，并通過計算機進行聚類分析將所有樣本分為兩類；發現基于轉錄組信息進行的分類與個體牙周炎相關指標（炎癥破壞程度、牙周微生物群落等）更為相符。上述研究提示：根據個體基因信息與牙周疾病的關系，對牙周炎進行全新的分子生物學分類，可對牙周炎風險進行精準評估，從而對一些高風險人群進行預防及早期治療。

由于人體是由人自身細胞及定植于人體內部及表面微生物共同組成的超級復合體[32]，對影響人體功能及健康的第二基因組――微生物組進行系統性、群落性和差異性研究，也必將為口腔精準醫學提供新模式。借助于高通量測序與生物信息學技術的發展，學者們[33-34]對健康與疾病狀態下口腔微生物群落多樣性及功能組成進行了深度掃描，研究結果發現了大量與齲病、牙周病及口腔黏膜感染相關的微生物與功能基因簇，為疾病的精準預測與診療提供了海量的生物學標記。以齲病為例，除公認的鏈球菌、乳桿菌及放線菌外，丙酸桿菌、韋榮菌、顆粒鏈球菌、纖毛菌等多種細菌在健康及疾病人群之間的分布存在顯著差異，這些細菌在疾病發生中的作用及其對疾病風險預測的價值有待深入研究。

發生在牙齒不同部位（釉質、牙骨質及牙本質）的齲損組織內微生物組成也存在顯著差異，齲病不同進展階段的微生物組成也發生了明顯演替[35]，提示對臨床表現不一和/或處于疾病不同發展階段的人群采用單一的檢測、診斷及治療齲病的方式必將造成部分患者的防治失敗，發展口腔精準醫學在齲病防治領域勢在必行。在對牙周病相關微生物組的研究過程中，研究者不但篩選出了牙周病狀態下差異分布的微生物群落組成，還發掘出了差異性富集的功能基因及轉錄子。筆者所在課題組采用人體微生物功能基因組芯片技術發現了編碼毒力因子、氨基酸代謝、糖胺聚糖代謝和嘧啶代謝相關的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一項針對牙周炎患者齦下菌斑宏轉錄組的研究[37]發現，絕大多數表達上調的致病毒力因子主要來自一些以往被忽視的微生物。除齲病及牙周病這兩大口腔最常見的感染性疾病外，筆者所在課題組對放療導致口腔黏膜炎患者口腔細菌組成進行了全面分析，發現擬桿菌屬、費克藍姆菌屬、葡萄球菌屬組成豐度在放療性黏膜炎發生、發展過程中產生了顯著變化，這些差異性分布微生物表型是否可作為疾病預防及診斷的分子生物學標記亟待證實。

口腔常見感染性疾病防治研究進展提示，口腔精準醫學需全面考慮宿主遺傳因素與微生物群落因素對口腔常見感染性疾病發生、發展的影響。找尋與疾病發生密切相關的宿主基因及核心微生物組，建立全面的疾病風險評估系統，可建立更為有效個體化預防措施和治療方法，如基于核心微生物群落組成與功能的椅旁診療系統和分子靶標疫苗，以及基于宿主易感基因的個體化基因治療。

1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP）

CLP是一種由環境和遺傳因素交互作用所導致的多基因遺傳性疾病，是人類常見的出生缺陷。在世界范圍內，CLP發病率約為1.7‰。CLP不但直接影響患者發音、聽力、吞咽等生理功能，還可影響患者長期心理健康，嚴重影響患者生存質量。口腔精準醫學對CLP的診治目標是：深入研究CLP發生的遺傳機制，根據不同分子生物學發病機理對CLP進行分類，實現精確的早期診斷，甚至胚胎期個體化基因治療。由于頜面部發育過程中有多種基因與信號傳導通路參與，任何環節的錯誤都有可能導致CLP發生，具有顯著的遺傳異質性，因此對CLP遺傳機制的研究較為困難[38]。通過以家系或人群作為研究對象，采用連鎖分析[39]、外顯子測序[40]、GWAS[41]等遺傳學研究手段，篩選與CLP發生相關的基因，進一步通過動物實驗，驗證并探究這些基因在CLP發生過程中的作用，目前已發現IRF6基因、Wnt/β-

catenin及BMP信號通路等功能異常與CLP發生密切相關。進一步整合遺傳學研究成果，以不同表型的CLP為研究對象，一方面采用組學研究方法，發現更多與疾病發生相關的基因；另一方面優化前瞻研究模型，探索不同基因異常導致CLP發生的分子機制，對實現CLP的精準醫療有重要意義。

1.4 錯畸形

錯畸形由遺傳因素與環境因素共同作用而產生，Angle錯分類將其分為Ⅰ～Ⅲ類。對于個別類型錯畸形，通過早期預防矯治、阻斷矯治等干預措施，能阻礙其發生、減輕其畸變程度或改善后續的治療效果。然而基于家族遺傳史、早期口腔檢查及影像學檢查等，難以在早期對疾病進行精確的風險評估及診斷。深入研究錯畸形發生的遺傳機制，將利于錯畸形早期診斷，并可通過基因信息判斷某些患者的治療效果[42]。

目前普遍認為Ⅲ類錯畸形是一種多基因遺傳性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ類錯畸形為單基因遺傳疾病，具有孟德爾遺傳疾病特征，提示Ⅲ類錯畸形可能存在擁有不同遺傳發病機理的亞型。全基因組連鎖分析發現一些基因座上的遺傳信息改變與Ⅲ類錯畸形發生相關[43]。關聯分析發現一些影響髁突軟骨生長的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，與Ⅲ類錯畸形的發生密切相關[43]。 通過對4個家系進行外顯子測序，發現DUSP6的一個錯義突變與Ⅲ類錯畸形顯著相關[45]。通過GWAS等手段可獲得更多與錯畸形發生相關的候選基因，進一步對候選基因的機制研究亦將闡明其與錯畸形發生及預后的關系，最終可實現通過個體遺傳信息對某些錯畸形進行早期診斷并進行傳統的早期治療，甚至針對某些導致錯畸形發生的遺傳因素進行精確的基因治療。

1.5 牙列缺損與缺失

牙列缺損、缺失是口腔最常見疾病之一，嚴重影響咬合功能和全身健康。種植義齒修復是目前治療牙列缺損、缺失的理想方案，成功率高達90%，但是一旦牙種植失敗將對患者造成一定的經濟損失與健康危害。骨整合是牙種植修復成功的重要標志之一，其過程類似骨愈合，依賴于宿主的組織修復能力及免疫反應。臨床研究發現一些骨整合失敗的風險因素，包括吸煙、系統性疾病、手術感染與創傷等因素。然而尚有一些骨整合失敗病例并不能完全由以上臨床指標解釋。一些學者[46]發現牙種植失敗存在聚集現象，即常發生于某些特定人群。目前認為牙種植失敗存在遺傳易感性[47]，發現和鑒定與牙種植體失敗相關的個體遺傳信息，一方面可精準評估個體牙種植失敗風險，為高風險人群制定個性化修復方案；另一方面可在高風險人群牙種植修復過程中進行精準靶向干預，提高牙種植成功率[47]。

目前針對牙種植失敗相關遺傳因素的研究仍局限于對一些參與骨代謝的基因進行關聯分析，研究發現IL1B[48]和MMP1[49]等基因與牙種植體失敗相關。為能更全面地發現與牙種植失敗相關的基因多態性，GWAS、外顯子測序等高通量研究技術將是有力的工具。此外，還需建立更多的動物模型研究，對候選基因進行功能驗證，并探究其分子機制。

1.6 其他

目前關于兒童口腔疾病發生、發展的分子機制研究相對較少。兒童早期齲（early childhood caries，ECC）定義為71月齡以下兒童發生的乳牙齲損。ECC病因與其他類型齲病有一致性，但亦存在一些特有的風險因素[50]，如產婦口腔健康情況以及生活習慣（糖、果汁攝入等）。遺傳因素也是ECC病因的重要組成部分，Bagherian等[51]發現ECC患兒基因組HLA-DRB1等位基因頻率顯著高于無齲組兒童。基于現有研究對ECC經行風險評估與早期預防仍具有局限性，需要更廣泛而深入的研究。

牙釉質發育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影響釉質形成或礦化過程的遺傳性疾病，具有多種表型以及遺傳異質性。迄今已經發現數十種基因異常與非綜合征型先天性AI發生相關，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。進一步以不同表型AI為研究對象，利用組學研究手段發現更多的與疾病發生相關基因突變，通過機制研究探索其發病的分子生物學機理，可為AI的基因診斷與基因治療奠定基礎。

另外，上述一些口腔疾病（如CLP、錯畸形等）的“精準預防”與“精準診治”與兒童口腔醫學范疇有明顯重疊。兒童口腔醫學的特點決定其應當承擔個體早期信息采集工作，推動口腔精準醫學相關研究與臨床進展。

2 實現口腔精準醫學的挑戰

2.1 構建口腔疾病知識新網絡

現有口腔疾病定義與分類存在局限性，即主要基于疾病的臨床表現及組織病理學改變，但一些臨床指標及病理學指標的判讀具有主觀性，導致一些疾病的診斷不夠精確。以表型為依據的疾病分類方式對一些在分子機制上不同而表型相似的疾病無法精確區分，導致采取同一種治療方法針對不同患者取得的療效差異顯著。另外，某些疾病的臨床表現、組織病理學表現具有滯后性，傳統方法往往只有在疾病已造成嚴重損害時才能進行相應診療。口腔精準醫學要求針對口腔疾病發生的分子機制進行深入研究，對口腔疾病進行新的分子生物學定義或分類，從而形成口腔疾病知識新網絡[1]。口腔精準醫學所構建的口腔疾病知識新網絡應具有系統性、準確性、個體化及前瞻性，并以實現口腔疾病椅旁診療與口腔衛生宣教為主要目標。具體需實現對當前已獲得及后續將要獲得的高通量組學研究（基因組、轉錄組、蛋白組、代謝組）海量數據和患者臨床信息的結構化存儲和數據管理，實現臨床采樣、樣本分析、患者臨床信息、牙醫診療方案等核心步驟的高效整合；開發數據庫快速檢索和智能化數據挖掘工具，進行多角度樣本對比與聚類，挖掘分子遺傳信息與患者臨床表現及檢測報告的相關性，通過各種交互式、可視化、圖形化操作界面，最終自動生成口腔精準醫學診斷報告與治療方案，服務于牙醫和患者。

筆者所在研究團隊在長期從事口腔內科學相關基礎與應用基礎研究上，正在著手建立口腔菌群臨床助診系統。該系統的建立將實現椅旁采集個體口腔菌群樣本，應用高通量測序技術獲得菌種組成等數據，匹配宿主臨床信息，實現海量測序數據與患者口腔健康狀態的結構化存儲和數據管理；圍繞顯微成像與宏基因組學兩類數據，通過智能化的數據挖掘，自動生成口腔微生物群落臨床助診系統檢測報告，并根據牙醫和患者需求，通過電腦、iPAD和智能手機等新一代醫患溝通工具，探索和示范新一代移動遠程口腔醫療系統，對口腔感染性疾病進行“精準預防”及“精準診斷”。

2.2 組建口腔生物樣本庫

精準醫學建立在大規模人群組學研究基礎上，依賴于高質量、大數量的生物樣本，包括人體血液、尿液、病變組織及微生物群落等。因此，建立具有完整臨床信息的高質量生物樣本庫是21世紀個體化精準醫療的關鍵[54]。

生物樣本庫要求采集范圍廣，即要求納入的個體數量多，又要求采集的樣本種類多。例如丹麥國家生物樣本庫，含有1 500萬份生物樣本，包括血漿、血清、DNA等樣本，全國每天新增入庫的樣本約有1 000多份[54]。口腔精準醫學生物樣本庫不但包括血液、組織、DNA等生物學樣本，還應包括口腔菌斑、唾液等樣本。

生物樣本庫的建立還需配套的管理與安全維護工具：首先，樣本庫應當實時動態更新，以確保基于生物學樣本的研究能準確揭示疾病動態變化的分子機理；其次，用于組學研究的生物樣本需在較長時間內維持高質量，一些易降解破壞的DNA、RNA樣本需要科學的保存；另外，在生物樣本庫的建立過程中還需加強對與之配套的信息化管理數據庫的安全維護，特別注意在各生物樣本庫數據共享過程中針對涉及個人遺傳信息方面的隱私保護。

隨著“十二五”國家科技計劃的推進，我國的生物樣本庫建設取得了蓬勃發展，其中臨床疾病樣本庫和流行病研究人群對列樣本庫備受關注。筆者課題組在“十二五”國家科技支撐計劃項目支持下，充分利用依托單位四川大學華西口腔醫院巨大的臨床患者資源，建立了口腔臨床樣本采集規范，包括嚴格的納入排除標準、樣品采樣（唾液、軟組織、菌斑）、標記和轉送、樣品處理、鑒定、分類、保存標準。在該系列流程的規范下，四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室已建立了我國人口腔微生物組資源庫。在口腔生物樣本庫的建設過程中，國際同行在臨床資源采集與安全管理方面有哪些可借鑒的經驗，國內多中心聯合樣本庫建設現狀、遇到問題和困難，如何提高國內口腔生物樣本庫樣本的數量與質量，加強生物樣本實體庫與信息庫的安全管理，加速建設緊密圍繞口腔臨床重大疾病的生物樣本庫進而為口腔精準醫療提供有力的支持，是我們將長期面臨的一系列的實際問題。

3 結語

精準醫學模式的提出集合了諸多現代醫學科技發展的知識與技術體系，體現了現代醫學理念“簡單到復雜，復雜到精準”的發展趨勢，也代表了臨床實踐發展的方向。盡管現階段美國的精準醫學計劃主要旨在實現腫瘤的精準醫療，但在這場圍繞精準醫學開展的未來醫學格局的競爭中，應立足國情，明確自身優勢，從腫瘤和非腫瘤疾病兩方面入手，加速利用我國巨大的患者資源轉化為促進臨床診療技術進步的戰略資源。與傳統口腔醫學模式相比，口腔精準醫學旨在把人們對口腔疾病機制的認識與生物大數據和信息科學整合交叉，精確進行疾病分類及診斷，為疾病患者提供更具針對性和有效性的防療措施，既有生物大數據的整合性，也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測先進性。有理由相信，口腔精準醫學將帶來一場新的醫療革命，并將深刻影響未來醫療模式。在口腔精準醫學臨床研究方面，中國與美國處于同一起跑線，亟需國家大力投入與布局，整體提升我國口腔精準醫療水平及其轉化應用領域的核心競爭力，為國家科學技術的發展、全面實現科學技術總體規劃目標和造福人類做出更有力的推動和重大的貢獻。

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關鍵詞：3D打印；微創；醫療

中圖分類號：R319 文獻標識碼：A

一、3D打印技術概念

3D打印技術是第三次工業革命的代表技術之一，它是一種以數字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可黏合材料，通過逐層打印的方式來構造物體的技術。打印機內裝有液體或粉末等材料，根據制作模型，把“打印材料”一層層疊加起來，最終把平面上的模型變成三維實物。[1]在醫學領域，3D打印技術能夠根據CT掃描儀對人體掃描出的數據，打印出人體解剖結構和器官模型，使醫生在真正手術前對手術進行模擬，以便于提高手術的安全性和精確度。

二、3D打印的材料

常用的3D打印材料有金屬、無機非金屬和聚合物材料三類，其中用量最大、應用最廣、成型方式最多的是聚合物材料。3D打印技術吸引了各界科學家的青睞，3D打印所用的新材料也成為現階段的研究熱點。[2]

三、3D打印在醫學上的應用

1.3D打印腫瘤模型

頸椎腫瘤：上頸椎的腫瘤是外科手術中難度最大的手術之一，傳統手術主要依據患者的CT和磁共振圖像確定手術范圍，但二者具有平面化的局限性，因此需要醫生具有立體空間想象力。3D打印的腫瘤模型則給了醫生充分的病灶結構信息，對優化手術設計、指引手術切除有很大幫助。

肱骨近端腫瘤：肱骨近端腫瘤三維模型能真實反映腫瘤的實際體積，能對模型進行全方位的觀察，3D打印模型輔助遠端腫瘤切除以及肩關節置換手術，可減少術中出血，保障手術安全。

2.3D打印導板

腰椎皮質骨螺釘導板：通過3D打印技術設計出個體化進針點及最佳安全釘道軌跡，輔助螺釘置入更加準確，同時縮短手術時間，減少術中X線暴露次數。

3.3D打印骨折模型

Pilon骨折模型：顯示脛骨前內側和后外側關節面骨折情況，骨折的形態、骨折塊的數量以及移位程度，在評價骨折的移位程度、術前制定的治療方案以及指導手術治療方面，該模型較CT有明顯的優勢。

脛骨遠端骨折：3D模型不僅幫助手術醫生在術前對患者所受暴力作用機制、骨折類型、損傷嚴重程度等有充分了解，還可對實際手術進行模擬演練，繼而術中對骨折碎片迅速定位，復位更加精確，手術時間縮短，術中操作簡便，患者出血更少，痛苦更小，手術效果更佳；術后患者肢體功能恢復較快，從而減少住院時間，節約費用。

4.3D打印導向器

寰樞椎導向器：3D模型寰樞椎導向器不僅能幫助手術醫生模擬演練，而且能在術中迅速定位，使螺釘置入更加精確，手術時間縮短，術中操作簡便，患者出血更少，痛苦更小，手術效果更佳；術后患者肢體功能恢復較快，從而減少住院時間，節約費用。

5.3D打印人體器官模型

腎臟模型：腎結石三維模型顯示腎臟輪廓清晰，能真實反映腎臟的實際體積，具有腎臟的解剖標志，直觀顯示結石的形態、數目及集合系統擴張程度，能對模型進行全方位的觀察，更利于手術的進行。

四、3D打印技術在醫學上的發展前景

隨著3D打印技術的日漸成熟，其在醫學領域的應用所占的比例也會越來越高。目前，醫療上的活體器官短缺，因而遠遠不能滿足移植需求。據統計，每年需要接受器官移植的患者以15%的速度在增長，許多患者由于等不到合適的器官而永遠地離開了；而且，即使有捐贈者，受移植的患者也有可能因為移植器官產生的排異反應而死亡。因此，如果能夠利用3D打印技術打印出人體的活體器官，將會使更多患者獲得重生。3D打印技術的發展能為醫學領域拓寬的空間，對醫學的發展進步有非常重要的意義。

參考文獻：

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在經驗醫學時期，面對疾病，醫生和患者幾乎站在同一起跑線上，正如愛德華?特魯多納所代表的醫生群體的感嘆：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在醫學艱難摸索的很長一段時間里，疾病的緩解和康復基本依靠病人和醫生的相互理解、信任和支持。二十世紀以來，醫學取得了多項突破性的進展，成為人類社會發展最迅猛的學科：細菌、病毒等致病因素被確認；疫苗、抗生素等各類藥品不斷進入臨床；外科突破了疼痛、感染、失血三大難關，能做顱腦、胸腔和腹腔的手術和心、肝、腎等器官移植；人體的生化和組織形態能準確檢驗和掃描，人類基因檢索變得越來越簡便。學院的醫學教育也隨之變成最繁重冗長的學科，幾乎涵蓋了還原醫學到現代高科技醫療的全部內容。在社會經濟高度發展的同時，人們更加關注疾病的治療和生命的延續，大型醫療機構、各類不斷更新換代的檢查治療設備大量涌現，醫學界得到了前所未有的自信，雄心勃勃地要征服一切疾病。醫患關系中醫生獲得了至高無上的權威，生命的每個進程，從出生到死亡，甚至外貌、精神全部托管給了醫生；醫院分科越來越細，從專科到專病，醫生的大量精力集中于掌握最新醫療技術的競爭中。技術至上幾乎是醫學界的絕對共識，在這種思維的影響下，醫生采納的疾病信息是各項生理指標和影像數據，病人的話語已不是關注的焦點，他們按照醫療規范，按照循證醫學得出大概率療效指導，只針對被片段化了的“病”進行“有效治療”。對這種只見病不見人的狀態，有社會學者認為： 在現代科學發展過程中，病人“消失了”。

其實，現代醫學能做到的主要是治療急癥和緩解部分癥狀，大部分疾病是無法治愈的，特別是如癌癥、高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢性病。更何況每種病、每個個體在治療中的變異都相差甚遠。現代醫學存在著巨大的復雜性、局限性和不確定性，無論藥物、治療過程或醫療環境造成的醫源性疾病數和死亡率依然居高不下。

臨床醫學確實處于上述的矛盾中，加上馬強先生分析的種種因素，醫患關系已走在危機的邊緣。要從根本上解決問題，首先醫學界需認真反思醫療的目的和本質，重新認識醫學對社會的承諾。在1996年，國際醫學界就有了醫學目的的新共識，它包含了：預防疾病和損傷，促進和維護健康；解除疾病引起的疼痛和疾苦；治療和照料疾病，照料那些無法治愈者；避免早死和追求安詳死亡。近代更加強調醫學的目的是謀求對疾病的預防，是使病患的機體和心理得以康復，減輕痛苦，提高生命質量，提高對社會、環境的適應力。我國古代先哲也早已說明，“醫乃仁術”，其核心是“仁”，其本質是“仁者愛人”，是對人的服務，是保護人的生命權。但現代生物醫學的教育，卻幾乎將醫生封閉在一個“科學世界”里，他們基本不去了解世俗生話中的“人”，只看病不見人，病和人的分離使科學性和人性間形成了鴻溝，患者心態、患者的知情權、決定權，患者在延長生命和保護生活質量間的慎重選擇，以及慢病關照、臨終關懷等常常得不到足夠的重視。大力促進科學性和人性的融合已是現代臨床醫學的緊迫課題。

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關鍵詞 超聲檢查 橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis），或稱橋本病（Hashimoto Disease），又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Chronic lymphocyte thyroiditis），是最常見的自身免疫性甲狀腺疾病（Autoimmune thyroid disease，AITD）。早在100年前就被日本外科醫生橋本策Hakaru Hashimoto首次報告，并命名為淋巴細胞性甲狀腺腫。1912年橋本策（Hashimoto）在德國醫學雜志（Arch. Klin. Chir）上報道4例女性甲狀腺病理改變呈彌漫淋巴細胞浸潤，濾泡上皮細胞嗜酸性變的患者。因這類疾病以自身甲狀腺組織為抗原，血中自身抗體（血清甲狀腺微粒體抗體TPOAb、血清甲狀腺球蛋白抗體TGAb）明顯升高。根據臨床和病理學特點又稱為淋巴瘤樣甲狀腺腫（struma lymphomatosa）、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（ chronic lymphocytic thyroiditis）等[1]。橋本甲狀腺炎與遺傳因素有關，是甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退最常見的原因，是甲狀腺炎中最常見的臨床類型。HT以往多依靠實驗室檢查及核醫學檢查進行診斷，隨著影像技術不斷發展，影像學診斷也成為必不可少的檢查方法，其中超聲檢查就是一種簡單、有效、無創的首選方法。

國內外學者就橋本甲狀腺炎的發病機理、病理特征、診斷方法等發表多篇文獻，多篇文獻被世界著名雜志JAMA， LANCET等收錄，通過超聲動態觀察，橋本甲狀腺炎在不同時期的各種臨床類型超聲表現的研究及相關文獻報道呈上升趨勢。本文檢索國內、外醫學數據庫中有關橋本甲狀腺炎的超聲診斷方面的相關文獻，根據文獻題錄中的題目、摘要等逐篇篩選，并閱讀全文后就其超聲診斷研究進展予以綜述。

1 橋本甲狀腺炎的臨床特點

橋本甲狀腺炎的臨床表現復雜多樣，起病隱匿，癥狀多不典型，有的患者是在體檢中發現甲狀腺腫大及良性結節的。患者常以輕度吞咽困難、咽部不適而就診，并伴有多種癥狀：體重增加、疲倦乏力、皮膚干燥、心動過緩、便秘 、肌無力、脫發、不孕等，還會有各種各樣的心理問題[2]。由于合并其他多種甲狀腺疾病，很容易被誤診、誤治。

據國外作者的研究發現，在甲狀腺炎患者中，橋本甲狀腺炎占7.3%～20.5%。約50%有甲狀腺疾病的家族史，21%女性患者有甲狀腺病史。Ahmed等的綜述文獻中報道，隨著橋本甲狀腺炎發病率逐年增高，全世界每年的患病率為2%，發病率約為0.3%～1.5‰，女性患者是男性的5～10倍，但因含碘飲食和環境等因素不同，發病率有很大區別[2]。張鳳娟等報道我國人群的發病率為5%～10%，多發生于30～50歲，90%以上患者為女性 [3]，并有年輕化趨勢，男性比率也在逐年增加，橋本甲狀腺炎也可發生于兒童，據報道美國的兒童發病率約占 1.3%～9.6%[4]。

2 橋本甲狀腺炎（HT）的超聲檢查進展

不同學者依據不同分類方法，對HT二維超聲表現研究結果有所不同， 燕山等[5]學者目前傾向于用下文分類方法。

2.1 根據甲狀腺內低回聲的范圍、分布及結節形成狀況分類，分為彌漫型、局限型和結節形成型。

（1）彌漫型：彌漫型HT為最常見的類型。患者甲狀腺體積不同程度增大，尤以峽部增厚。甲狀腺組織內出現數量不等的炎性細胞（ 以淋巴細胞為主） 灶狀或散在浸潤，形成大小不一的淋巴濾泡，超聲表現為實質回聲呈彌漫性不同程度的不均勻減低，多數近似或低于同側頸前肌回聲。甲狀腺輕度增生時形成纖細的纖維間隔，小葉結構明顯， 增生顯著時形成粗大的纖維間隔， 伴明顯的玻璃樣變性， 甲狀腺濾泡大量消失，表現為甲狀腺內可見粗細不等的、不規則的網絡樣強回聲帶[6]。

（2）局限型：患者甲狀腺雙葉大小形態正常，峽部增厚。局部區域淋巴結浸潤或浸潤較重，超聲表現為一側或雙側葉內可見形態不規則、邊界不清的片狀低回聲區，病灶外腺體實質回聲尚均勻[7]。

（3）結節形成型：患者甲狀腺體積增大不一，實質內纖維組織增生，病變分隔形成結節，實質內見單個或多個大小不等的結節，邊界尚清，無明顯包膜，內部回聲尚均勻或不均勻，以低回聲為主，實質回聲增粗，部分回聲減低。部分HT患者甲狀腺低回聲結節內可見鈣化強回聲斑， 伴或不伴聲影。可與濾泡內鈣化有關[8，9]。

2.2 根據甲狀腺功能的不同分為：亢進型、減退型和正常型。

HT是甲狀腺實質的彌漫性病變，該病的發展是一個動態過程。HT的早期由于甲狀腺間質內大量淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成，激素外逸，可有輕度的一過性甲亢，三碘甲腺原氨酸（T3）、四碘甲腺原氨酸（T4）水平正常或升高，促甲狀腺激素（TSH）下降， 131I 攝取試驗可以正常或升高，但患者一般無代謝亢進狀態。隨病程進展，因T3、T4合成不足而TSH 代償性升高，此時血清T4可正常，甲功可正常，但131I 攝取率開始降低。晚期纖維組織增生，甲狀腺濾泡萎縮，血清T3、T4 下降，TSH顯著升高，呈現典型甲低表現，且TPOAb、TGAb升高。

以往對HT患者甲狀腺徑線特征改變的超聲描述多為：早期甲狀腺非均勻性腫大，伴有峽部明顯增厚；晚期表現為甲狀腺縮小。亢進型為甲狀腺側葉的長徑較其它兩型明顯增大，厚徑較減退型明顯減小。實質回聲以彌漫性減低、局限性片狀減低為主。正常型為側葉的厚徑與其它兩型相比明顯減小。實質回聲以彌漫性減低、局限性片狀減低為主。減退型為側葉的厚徑較其它兩型明顯增大，實質回聲以彌漫性減低伴纖維條索樣強回聲和結節樣的回聲改變為主[10]。運用灰階直方圖定量分析甲狀腺回聲的方法并與TSH進行相關性研究，甲狀腺低回聲區范圍大于68%提示甲狀腺功能減退[9～11]。

3 HT彩色多普勒超聲表現

3.1 甲狀腺實質彩色血流分級及測量方法

國內外學者多用目測血流分級法觀察甲狀腺內血流分布并進行分級（見表1）。

國內對甲狀腺血流測量的研究方法有2種，分形幾何學法和彩色直方圖測量法。分形幾何學是數學中的一個新分支。分數維是分形幾何學中的一個定量參數，其反映甲狀腺內彩色血流信號的豐富程度及分布狀態。當血流信號充滿整個切面時分數維為2，切面內無血流信號時分數維為0。因此不同的分數維值對應不同的血流信號量。分數維的值越大表示甲狀腺內血流信號越豐富。其操作方法是先將彩色血流圖像輸入計算機，在圖像處理軟件中把彩色血流圖的表面劃分為一定大小的正方形小格子，計算與彩色血流信號相交的正方形個數。然后改變正方形的大小，再計算與血流信號相交的格子總數。最后以正方形邊長（mm）倒數的對數為橫坐標， 以相交格子總數的對數為縱坐標做雙對數曲線。圖形線性部分的斜率即分數維。而彩色直方圖測量法是根據血流直方圖測量原理，以取樣區內彩色血流信號所占面積與取樣區面積的比率（ BCR） 估測血流信號豐富程度，是一種更為簡單易行的方法。盡管BCR是一個相對值， 但仍為一個比較客觀地反映血流信號分布的定量參數。

3.2 超聲表現

橋本甲狀腺炎甲狀腺內血流信號增加，彩色的血流越豐富，回聲越低區域。李傳紅等[12]研究結果顯示多數橋本甲狀腺炎血流信號較正常增多，但并非均呈“火海征”，甲狀腺實質血流信號的豐富程度不足以用來反映HT甲狀腺的功能狀態。彌漫型： 血流信號Ⅰ級-Ⅱ級，少數達Ⅲ級；局限型：病變局部血供0-Ⅰ級， 周圍腺體血供0級；結節型： 結節內部血供十分豐富， 甚至呈“血池”樣， 而結節以外腺體血供0-Ⅰ級。HT患者實質內血流的分布范圍在不同甲功狀態下各有差異，橋本甲功正常時實質血流以0 級、Ⅰ級為主，橋本甲減時以Ⅰ級、Ⅱ級血流信號為主，橋本甲亢時的實質血流以Ⅱ級、Ⅲ級為主。

邵玉紅等[13]認為，橋本甲亢患者、甲功正常和甲減患者間PSV 測值差異有顯著性，甲亢組>甲減組>甲功正常組，可作為鑒別三者的較客觀指標之一。甲功正常和甲減患者的RI值雖然均較正常人升高，但其之間比較未見統計學差異，不足以用來判斷甲狀腺的功能狀態。甲狀腺上動脈的收縮期最大血流速度是否有助于鑒別HT和Graves 病、RI值升高是否可以預測甲狀腺功能減低的發生及判斷甲狀腺的功能狀態尚有待進一步研究。甲亢患者甲狀腺上動脈的收縮期最大血流速度（Vmax）：62.5cm/s， 明顯小于診斷Graves 病較理想的臨界值標準> 100cm/ s ， 有助于與有甲狀腺功能亢進癥狀的Graves 病相鑒別。甲狀腺上動脈的阻力指數RI顯著升高，對橋本甲狀腺炎的診斷有意義，且能作為甲減發展預后的判斷指標。

4 HT超聲彈性成像表現

彈性成像的基本原理是將組織受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉化為實時彩色圖像，以色彩對不同組織的彈性編碼，借其反映組織硬度，紅色表示組織受壓后位移變化大，藍色表示組織受壓后位移變化小，彈性系數中等的組織受壓后顯示為綠色。新一代彈性成像技術搭載組織彌散定量分析功能，單純依靠患者自身心血管搏動能力形成的組織壓縮進行成像，減少手動施壓的人為因素影響，提高彈性成像信號采集的敏感性[14]。依據成像原理的不同，分為壓迫性、剪切波、脈沖聲輻射力成像等。

4.1 壓迫性彈性成像是通過操作者手法施加一定的壓力，以原有的超聲彩色成像儀為基礎，在設備內部設置可調的彈性成像感興趣區，比較加壓過程中感興趣區內病變組織與周圍正常組織之間的彈性（即硬度）差異。彈性系數小的組織受外力或交變振動后位移變化幅度大，顯示為紅色； 彈性系數大的組織受外力或交變振動后位移變化幅度小， 顯示為藍色； 彈性系數中等的組織顯示為綠色。

4.1.1 甲狀腺彈性圖可分為0-Ⅳ級[15] ，見表2

4.1.2 彈性評分是依據伊藤[16]提出的病灶彈性評分法，采用4分評分法對甲狀腺組織進行彈性評分[17]。

彈性評分1分的病灶表現為：整個病灶為均勻綠色。

彈性評分2分的病灶表現為：幾乎整個病灶呈現綠色，只有少數區域呈現藍色。

彈性評分3分的病灶表現為： 幾乎整個病變呈現深藍色只有少數出現淡綠色和紅色。

彈性評分4分的病灶表現為：整個病灶呈現均勻藍色。

上述分級標準是由檢查醫師對病灶彈性圖進行分析給出主觀性的評分。彈性應變率比值是周圍組織與病灶的彈性比，彈性應變率比值可作為一種半定量的方法反映病灶相對硬度，應變率比值越大，組織相對越硬[18]。

HT超聲彈性圖像具有一定特征性表現，同時隨著病程演變，組織成分及病理基礎均發生變化，早期甲狀腺組織內淋巴細胞、漿細胞呈局限性浸潤，纖維組織增生少，濾泡萎縮破壞較輕，僅有少量腺泡破壞，激素外逸，血清TSH 降低，甲狀腺功能亢進，腺體組織較軟，超聲彈性圖像評分顯示為Ⅰ級或Ⅱ級。隨著病程進展，甲狀腺組織淋巴細胞浸潤逐漸增多，濾泡萎縮變性破壞較嚴重，濾泡被纖維組織代替，且纖維化程度增加，釋放激素減少，甲狀腺功能向正常或亞臨床甲減過渡，組織硬度增加，超聲彈性圖像評分顯示為Ⅱ級或Ⅲ級。中后期組織廣泛纖維化，腺體萎縮，甲狀腺激素進一步減少，血清TSH 升高，甲減出現，組織質地堅硬，彈性評分顯示為以Ⅲ級為主[19]。王建紅等[20]研究發現HT局限型多為0、Ⅰ、Ⅱ級，彌漫型HT以Ⅱ、Ⅲ級為主，結節形成型以Ⅲ級為主。局限型、彌漫型、結節形成型彈性應變率比值分別為1.04±0.14、1.44±0.24、1.71±0.27，彈性應變率比值依次增大。因此，超聲彈性成像在甲狀腺功能分組時對HT很有價值，對傳統二維和彩色多普勒超聲可起到輔助補充作用。

4.2 剪切波彈性成像是使用一種連續單頻振動向體內發射脈沖波，在多波技術平臺上產生足量的剪切波在組織不同深度連續聚焦，匯集成馬赫錐形，以每秒數千幀的速度傳導，計算出每幀圖像所有掃描線，通過實時監視剪切波在切面圖中傳播細節，以幀頻高達20000幀/s 的超快速成像系統記錄剪切波傳播所引起組織的細小位移，并用組織多普勒技術通過互相關算法定量剪切波引起斑點的運動速度，以千帕（ kPa） 為單位的彈性模量的彈性圖像便直接顯示在最終的速度圖上[21]。橋本甲狀腺炎腺體的彈性模量比健康對照組低，橫斷面評估時，腺體的Emin和Emean低于對照組[22]。HT病灶Emin略高于結節性甲狀腺腫病灶Emin（24.0±10.5kPa 和 20.8±10.4 kPa），無明顯統計學意義[23]。但無論是HT病灶還是結節性甲狀腺腫病灶，其硬度均高于周邊組織， 有顯著統計學意義。

4.3 脈沖聲輻射力成像是近期發展起來的一種無創評估組織彈性硬度的超聲成像技術，也稱為聲觸診組織定量技術。通過超聲給組織施加局部輻射壓力，組織受到輻射力的推動產生一定的應變， 然后突然終止聲輻射力， 在應變恢復過程中檢測不同時間點的應變情況[24]。成像時先確定需要進行彈性檢測的感興趣區，探頭發射推力脈沖，組織受力后產生縱向壓縮和橫向振動，收集這些細微變化并演算出橫向剪切波傳播速度（SWV），進而通過SWV進行組織彈性模量估計，SWV 越快說明組織質地越硬，反之說明組織質地越軟。原發性甲狀腺功能亢進患者甲狀腺組織的SWV 較HT 患者慢。用SWV = 2.40m/s 作為節點值診斷HT的敏感性為96.7%，特異性為86.6%，陽性預測值為83.3%，陰性預測值為97.5%[25]（見圖1）。

HT患者甲狀腺左、右葉SWV值分別為3.86±0.32 m/s、3.85±0.35m/s[26]。橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減低及亞急性甲狀腺與正常組之間SWV有明顯的統計學差異，且甲狀腺功能減低、亞急性甲狀腺炎及橋本甲狀腺炎的各組SWV測值之間有明顯的統計學差異。因此，脈沖聲輻射力成像技術可對甲狀腺彌漫性疾病與正常甲狀腺進行區別，同時可對橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減低及亞急性甲狀腺炎進行鑒別診斷。

超聲彈性成像能無創地提供更多的組織硬度信息，在橋本甲狀腺炎診斷方面有巨大潛能。

5 超聲引導下穿刺技術的應用

5.1 超聲引導下細針穿刺活檢 （fine needle aspiration biopsy，FNAB）

FNAB的操作過程為實時超聲引導下逐漸進針，全程顯露針道，穿刺針抵達可疑結節，負壓下針頭在腫物不同方向來回穿刺，抽吸數次，當針座后孔看見組織液時，釋放負壓，拔出針頭，將抽吸物涂片。穿刺點常規壓迫固定。

據Anderson報道， HT患者患甲狀腺癌的機率較正常人高， HT合并甲狀腺癌的發病率為16%，高于之前報道的9%～13%[27，28]。在此情況下，明確甲狀腺結節的性質非常重要，FNAB診斷甲狀腺癌的準確率高達93.6%～97.3%，已成為診斷橋本甲狀腺炎的金標準。HT的檢出率較單純通過血清學檢查高，且創傷小，不易造成癌細胞脫落轉移，容易被醫生和患者接受。另外，可早期發現臨床不能觸及的，特別是直徑小于1cm的具有潛在惡變可能的病灶，減少不必要的外科手術。但FNAB也有其局限性，由于FNAB抽吸的上皮細胞太少，脫離組織形態，加大病理學診斷的難度[29]。

5.2 超聲介入微創組織病理活檢（CNB）

CNB的操作過程為實時超聲引導下逐漸進針，全程顯露針道，當活檢針抵達可疑結節邊緣并確認活檢針彈射距離及方向無誤后，打開保險，激發檢槍，槍響后立即拔針，將切割槽內的穿刺組織放入固定液內固定。穿刺點常規壓迫固定。

CNB是一種先進活檢診斷技術，其優越性在于可取出較大活體組織，較好地滿足病理診斷需要，提高診斷正確率。同時在超聲實時監控下，可調整進針的深度及角度，避開血管、神經及氣管等重要組織，不易損傷周圍組織器官，提高準確度。穿刺成功率為 100%，病理符合率 97.96%[30]。

CNB在HT診斷中的意義：明確 HT 臨床診斷，指導甲狀腺炎治療；明確 HT 合并癥診斷，減少良性結節的過度手術，提高HT合并甲狀腺癌術前診斷率；對于穿刺病理 HT 合并甲狀腺癌的患者，可直接行甲狀腺癌根治術，明確手術范圍及手術方式，且術中不必行快速冰凍病理檢查，節省手術時間；操作簡單，安全性高，并發癥少，診斷率高。

總之，HT的發展是一個動態過程，各種超聲檢查技術、實驗室檢查及核醫學檢查技術等的聯合應用將有助于橋本甲狀腺炎的診斷、治療以及病情監測，為臨床提供不同角度的病情進展信息。二維超聲可提供HT直觀的病灶形態信息；彩色及頻譜多普勒超聲可提供HT血流分布情況及定量血流分析；超聲彈性成像能無創地提供更多的組織硬度信息；超聲引導下穿刺技術可提高穿刺準確性，為HT做出定性診斷，為早期鑒別HT背景下甲狀腺結節良惡性提供幫助，同時降低良性病灶手術率。超聲檢查還可輔助實驗室檢查粗略估計HT患者甲功變化情況，為臨床治療方案制定提供幫助。當然，不論是已應用于臨床，還是尚在研究中的超聲診療技術都各有優劣，應合理運用每一種檢查手段，使HT的診療更為精準。

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篇5

精準的受眾定位

近年來高校畢業生人數增加，就業壓力加大，加之每年跳槽尋找新工作的那部分求職群體，求職應聘者的數量顯然是一個龐大的數字。而對于這部分人群而言，求職應聘無疑是他們所關注的焦點。

《職來職往》將受眾定位于尋求工作的群體，尤其是剛畢業或即將畢業的大學生群體，和需要轉換職位的職場新人。《職來職往》幫助求職者了解社會需要什么樣的人才，如何在求職過程中找到自己的優勢，學到自己欠缺的東西。

家庭不幸的李佳霖很想為母親改善生活條件，但是自小練體操耽誤了文化課學習，薄弱的文化基礎使他陷入了求職的迷茫。主持人和各位達人并沒有簡單對待這個迷失方向的年輕求職者，在主持人的深入引導下，李佳霖成功應聘樂視網售后安裝工程師，求職成功的李佳霖流淚感謝各位達人老師。雖然節目不能說明未來李佳霖會取得多大的成績，但他至少在節目中領會了腳踏實地的生活態度，并尋找到合適的求職方向。

但是節目在選手招聘和企業篩選方面還略顯不均衡。《職來職往》從開播以來，選手大多為文科、管理、藝術方面的學生，缺少理科、法律、醫學等學科的選手。此外，求職選手中北方的求職者明顯多于南方的求職者，節目中的百強企業的工作地點也大多在北京，這無疑給節目增添了單一、有局限性的色彩。所以，節目應該在選手篩選方面考慮到各學科、各地區的求職需求。

節目還應跟蹤成功求職選手的后續情況。《職來職往》應該每期固定播出“奮斗進行時”板塊，讓觀眾了解到每位求職成功的選手入職后的實際工作情況，還應該給那些沒有成功求職的選手一個重新返場求職的機會，增強節目的真實性和人性化。

方便受眾收看的播出時間

中國教育電視臺一套在每周五晚21∶38首播《職來職往》，每周六中午12∶30重播，江蘇衛視每周五晚23∶40重播。《職來職往》的目標受眾是關注求職的大學生，應屆大學畢業生周一到周五每天忙于上課或實習，只有在周末的時間才有時間收看電視。節目安排的時段非常適合關注求職的應屆大學畢業生。

滿足特定受眾需求的節目內容和形式

求職類節目就是運用豐富的電視媒介形式滿足求職群體的實用信息需求。《職來職往》的內容從求職入手，但又不僅僅局限于求職，而是一個多方人士參與、博弈、互動的真實體驗。節目以求職者和面試者之間的觀點碰撞為呈現形式，以就業觀為話題，引發社會對大學生就業問題的深入思考。企業高管與求職者言語交鋒、達人之間的精彩斗嘴，成為節目的亮點。

節目中的職場規劃師幫助求職者分析應聘情況，對選手的行為和表現進行點評，同時又對求職成功者進行鼓勵，對失敗者進行安慰。雖然有時求職者沒有求職成功，但是他們也會有所收獲。播音主持專業的謀求綜藝類節目主持人職位，雖然最后沒有求職成功，但是達人通過應聘現場的表現，誠懇地指出的優勢不在娛樂綜藝節目主持方向，更適合主持信息服務類節目，并且需要在外形和語言方面努力。對于的職業規劃，建議先從幕后做起，積累經驗。在招聘結束后，現場表示：“雖然未能求職成功，但是并不感到失望，非常感謝在招聘過程中獲得達人和主持人的指點。”

《職來職往》是嚴肅的求職節目，節目中適當的娛樂表現，并不會讓節目本身的嚴肅性和服務性因為娛樂而消解，反而因為比較輕松的形式而被更多人所接受。應聘銷售崗位的許磊的開場是撲克牌魔術表演，通過將一元錢變成一百元錢的魔術表演表明他對銷售崗位的喜愛，求職成功后還是通過魔術表演表達對《職來職往》的喜愛和祝愿。通過這種娛樂形式，不僅強化了求職選手的形象，還增強了節目的可視性和娛樂性，并強烈地刺激著觀眾的收視愿望。真正的好節目要做到真實性與娛樂性并存，使觀眾在娛樂的同時，還能從節目中悟出生活的真諦。

《職來職往》風格輕松詼諧，又不乏人性光芒，在暗藏機鋒中增添了人情的味道，讓觀眾在殘酷的生存法則中感受到人性的力量。身材矮小的楊佳文求職英語講師，眾多達人以平等的視角面對身材有缺陷的特殊求職者，主持人李響與求職者一起坐在地上，了解求職意向和技能展示，關于身高的問題只字未提。為了鼓勵楊佳文憑本領和智慧求職，新東方公司李鼎老師在送推薦信時，選擇彎腰送推薦信，而不是蹲下來，目的是鼓勵楊佳文直面身體缺陷帶來的心理障礙。節目的親民風格，使《職來職往》一直保持不錯的口碑。

整合的營銷策略

《職來職往》體現的是全方位的整合營銷策略，不僅傳遞節目的價值，還在節目中體現利益相關者的價值。參與招聘的企業在提供招聘崗位的同時，可以介紹展示企業發展的相關情況，在亮燈滅燈的過程中傳遞企業的文化和用人標準。企業招聘達人的技能素質反映出企業管理者的水平和素質，思維敏捷、語言犀利的劉同、馬丁、楊石頭、尚濤等成了明星達人，在節目以及微博上擁有很高的人氣，話語權逐漸增強。

在《職來職往》的現場可以看到主持人、達人與求職者之間的互動，而與現場的觀眾則很少互動，場外的互動幾乎沒有。節目應給現場觀眾適當的表達機會，讓觀眾參與到節目應聘環節，向達人和心理專家提出自己的疑問。場外觀眾可以通過電話或者短信的方式參與節目。節目官方網站在節目介紹和報名專區之外，應開設與粉絲的互動區，在新浪、搜狐等門戶網站可以建立鏈接網頁，方便與更多的受眾互動交流。

《職來職往》整合多種營銷手段進行節目自身推廣。節目在中國教育電視臺進行自我包裝，多次播放宣傳片、節目預告和游動字幕。利用報紙和網絡進行媒體合作，通過專訪及其他形式進行節目宣傳，精彩的節目內容被多家視頻網站轉播，多家報紙和網站都報道了與節目相關的內容。

節目在全國多家高校進行巡展，通過大賽命題宣講、專題演講會等形式走進全國高校，拉近了與大學生之間的距離。微博互動的宣傳方式，讓大學生在第一時間了解節目的最新動態，吸引更多的高校學生關注。但是由于校園推廣的規模較小和頻率較低，還有很多大學生無法感受高校招聘過程。另外高校招聘活動的地點不能僅僅集中在大城市，中西部城市的高校也應是節目關注的重點。

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②寧迪 都成：《從〈職來職往〉看電視求職節目的創新與發展》[J]，《今傳媒》，2011年第9期

篇6

關鍵詞：肝膽管結石；三維可視化技術；療效

近年來，肝膽管結石在我國的發病率呈逐年增加的趨勢。肝切除術作為常規治療手段，在國內外的治療中較為常用，但它具有較大的風險，且在術中對肝進行規則性切除時，會使較多的肝臟組織被切除，它雖然可以使殘石率降低，但更容易發生嚴重并發癥，且使其發生機率增加；同時，由于患者肝臟通常會發生轉位，變形，及膽管、肝內血管較高的變異機率，使得對肝進行規則性切除較為困難。三維可視化技術的發展，使術前肝膽管結石患者有了新的診斷方法，同時，也為患者選擇合理的手術方式，提供了較為清晰直觀的影像學依據。我院使用西門子1.5T超導MRI及美國GE16排螺旋CT檢查，對肝臟、管道、及其他腹部臟器進行了三維重建。通過三維可視化，可使結石被取盡，同時使殘肝體積的保留達到最大化，且術后具有較低并發癥，及總體具有較高的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年～2014年收治了52例肝膽管結石患者，其中，26例女性，26例男性，年齡30～80歲，平均年齡為49歲。我院對其進行相關方面的檢查，最終確診52例患者均為肝膽管結石[1]，將這些患者分為對照組與實驗組，分別26例。患者均有體溫上升，出現寒戰，腹部疼痛等癥狀，一些患者還會出現黃疸。

1.2方法 對照組給予常規治療即肝切除術。實驗組給予三維可視化進行治療包括：①采集原始MRI數據：采用西門子1.5T超導MRI，對腹腔血管，及上腹部脾、胰、膽、肝等進行掃描，采集患者平掃期、門靜脈期、靜脈期和動脈期的4套DICOM數據，掃描參數：最大采集矩陣2048×2048，最小掃描視野≤0.5cm，2D最薄掃描層厚≤0.5mm，3D最薄掃描層厚≤0.05mm，TSE序列最大回波鏈≥256，最大掃描視野≥53cm。掃描完畢，患者DICOM數據需儲存以備三維重建；②圖像分割、三維重建：使用ACDsee將DICOM數據轉化為BMP格式，將其導入MIPS軟件中，應用三維動態提取肝內膽管，肝臟，及其管道結石，并序列化自動分割；③圖像處理：將重建的三維模型進行去噪、光滑，最終得到立體感強，光滑逼真的三維模型；④手術方法：通過觀察三維模型截圖，及視頻，可得到關于肝膽管結石的較全面的信息，可為患者制定適合的手術方案，同時對手術操作進行實時的指導。

對兩組患者采取上述方法進行治療，經一段時間后，對兩組患者中發生的并發癥，及其發生機率進行分析比較，同時，要全面分析三維可視化方面的技術。對兩組患者進行檢查診斷的手段有兩種即MRI檢查與CT檢查。①MRI檢查：通過MRI檢查可使膽道系統得以顯示，同時它對結石具有較高的敏感性，本實驗中少數患者檢測出高信號的T1，而大部分患者檢測結果出現了沒有信號或低信號影的T1、T2，因此，它對診斷肝膽管結石具有重要的意義；②CT檢查：雖然存在一定的局限性，但也對診斷肝膽管結石有重要的意義，因為，它可通過檢查，使存在的結石部位得以清晰地定位并最終被查找出，同時還可檢查是否發生肝臟病變以及膽管擴張。

1.3統計學方法 對所有的數據進行統計和分析，應使用SPSS13.0軟件。組間計量資料采用t檢驗，并用（x±s）表示，均以P

2 結果

2.1三維可視化 ①得到了結構較為清晰的三維重建模型，使得肝臟內部包括門靜脈，肝靜脈，肝動脈系統，膽管及結石等所有結構都形態逼真，且具有的立體感較強。通過對三維模型觀察，發現結石患者中，2例因解剖變異較明顯，而不能依據常規Couinaud分段，因此，不能進行規則性肝切術[2]；②通過透明、旋轉、縮小、放大、拆分等，對三維可視化的各組成部分，以及模型進行操作，使得各組織結構之間的相互關系，以及解剖特點，可以多層次，多角度，全方位地呈現出來，從而使膽管的走向、及是否畸形，膽管狹窄的部位、以及狹窄的程度，結石的位置、數量、形態、大小等情況更加明確。

2.2并發癥 兩組患者經過治療后，對照組并發癥的發生幾率明顯高于實驗組，且發生機幾率在兩組中差異顯著，有統計學意義。表1經過治療后，對比兩組患者并發癥的發生幾率。

3 結論

在臨床上，肝膽管結石屬于較常見的疾病，它的病情較重且病因較多。位于肝臟內部的管道本身就有變異，而如果發生結石，肝臟則更容易發生扭曲，使膽管，以及肝內血管的變異加重，而如果損傷了肝靜脈，術后可引起膽漏及大出血等并發癥。并且，近年來3D醫學影像學迅速的發展，人們已不僅僅追求提升手術速度和徹底清除手術病灶，而是追求可以最大的保護肝臟，并對其產生最小創傷，以及使其獲得最佳的恢復。隨著醫學迅速的發展和不斷的進步，三維可視化技術獲得了廣泛的發展，并將其應用在治療肝膽管結石患者中[3]。

在診斷與治療肝膽管結石患者使用的三維可視化技術，對MRI、CT等二維圖像利用計算機對其圖像進行處理，并分割重建，得到的三維模型具有可視化的效果，使肝臟的管道系統及其病灶得以更加準確、直觀地顯示出來，從而，使非可視化的MRI、CT等二維像的不穩定性及模糊性的缺點得以克服，同時，還使醫師可以多層次、全方位的觀察肝臟的病變部位，及其內部結構。肝臟內部的結構，及各組織間的關系更清晰顯示出，且形態逼真，與真實情況符合，同時，膽管的走向、及是否畸形，膽管狹窄的部位、以及狹窄的程度，結石的位置、數量、形態、大小等情況更加明確，這些都使診斷的準確率得以極大地提高。

肝臟通過可視化技術，可以將抽像的數據轉換成視覺可見的圖像，即將肝臟MRI、CT二維數據輸入計算機軟件，就可將數據轉化成圖像，同時，還需整理，分析，重建數據，從而得到視化肝臟。使用數學方法對重建后的圖像進行肝臟的體積測量，及分段，得到更加準確，客觀的結果。

由以上可得，三維可視化不僅能夠使肝膽管結石得到有效的治療，還可使患者痛苦減輕，使治愈率提高，因三維技術可使肝膽管結石的病灶及其脈管信息得以準確、直觀地顯現，因此，可結石的范圍及分布得以確定，使診斷的準確率提高，同時，在術后并發癥減少，手術精度提高，手術方案設計等方面均意義重大。因此，臨床上值得推廣、使用。

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篇7

關鍵詞：紅細胞MCV；RDW檢測；臨床貧血；診斷；應用情況

貧血本身屬于臨床上的多見型病癥，其檢測指標涉及到紅細胞比容、紅細胞平均濃度、紅血細胞數量等。基于貧血病患來說，其傳統鑒別方式以紅細胞指數貧血分類方法為主，盡管取得了顯著效果，但是卻無法對紅細胞病理狀況進行動態反映，也無法對紅細胞離散情況進行反映，所以其臨床使用程序存在著局限性。近幾年，全自動型血液分析儀受到普遍歡迎，不僅使診斷操作程序更加精準和快速，同時其診斷參數也更加豐富[1]。鑒于此，為了評價紅細胞MCV與RDW檢測在臨床貧血診斷中的應用情況，筆者隨機選取2014年04月-2015年04月期間在本院門診接受診治的845例貧血病患，視作實驗組；同期選擇845名健康體檢者為對照組，均予以血常規診斷，觀察兩組診斷對象紅細胞MCV與RDW檢測情況，重點討論有助于改善臨床貧血診斷現狀的重要手段，以期能夠有效提升其診斷效率，現介紹如下。

1.臨床資料以及方法

1.1病患臨床資料

選取2014年04月-2015年04月期間在本院門診接受診治的845例貧血病患，視作實驗組。有412例男性病患，有433例女性病患；年紀最大的是80歲，年紀最小的是22歲。同期選擇845名健康體檢者為對照組，有400名男性，有445名女性；年紀最大的是79歲，年紀最小的是20歲。

1.2貧血指標

如果男性病患靜脈血的血紅蛋白值沒到達每升120克，女性病患靜脈血的血紅蛋白值沒到達每升110克，則表明該病患存在貧血癥狀[2]。

1.2診斷方法

（1）本院所用設備有深圳邁瑞BC-5180全自動血細胞分析儀及配套試劑，邁瑞質控、校準品等。（2）給予所有診斷對象空腹抽取1.5毫升至2.0毫升靜脈血，將其放置于裝有EDTA\K2的專業抗凝管中。（3）輕搖抗凝管，使館內血液與試劑混合，再以深圳邁瑞BC-5180全自動血細胞分析儀予以測定。（4）抽血四小時以內必須予以測定，同時將測定總時長控制在六個小時以內。（5）具體測定程序嚴格按照既定標準執行。

1.3統計學

選擇SPSS19.0統計學軟件分析并且處理本次研究活動中的各項數據，一般資料選取（±s）進行代表，經由卡方檢驗對比組間的計數資料，同時計量資料之間的比較以t進行檢驗，如果組間數據之間的對比差異較為明顯，具備統計學意義則以P

2.結果

結果表明兩組檢測對象在紅細胞MCV與RDW等指標方面明顯表現出差異（P

3.討論

一般而言，血細胞比容測定、平均紅細胞含量測定、紅血細胞測定整體精準性可直接決定貧血在形態學方面的分類，當形態學發生改變，就能夠在一定程度上提升貧血診斷程序與鑒別程序的整體準確性[3]。RDW本身屬于一種參數，可以對紅細胞體積差異進行客觀反映，同時還能對其體積離散情況進行反映[4]。

本次研究給予845例貧血病患以及845名健康體檢者血常規檢測以后表明：（1）基于缺鐵型的貧血病患，其紅細胞MCV明細偏低，同時RDW明顯偏高，予以對癥治療以后，如果病患RDW始終沒有得到控制，也沒有降低到正常范圍之內，說明病患身體中所貯存的鐵元素還未得到有效補充。（2）基于巨幼紅細胞型的貧血病患，其紅細胞MCV與RDW都會顯著升高，同時較之感染型的貧血病患，巨幼紅細胞型的貧血病患紅細胞MCV水平明顯偏高。（3）基于再生障礙型的貧血病患，當其病情不斷發展時，紅細胞MCV與RDW都會顯著升高，而且其骨髓干細胞會出現分化障礙癥狀和增殖癥狀。（4）基于感染型的貧血病患，其RDW均會異常上升，但是紅細胞MCV則表現出不同狀態，部分病患會處于正常狀態，部分病患會降低，也有部分病患會升高，表明感染因素所引起的貧血病患在誘發因素方面表現出多樣性特征[5]。

如果機體脾臟功能處于亢進狀態，其紅細胞通常會加速破壞，以至于細胞形態以及大小均表現出差異。因此，腎病貧血病患的病理性特征為紅細胞的生成素缺失或者是減少，致使其平均紅細胞含量以及紅血細胞總數量均降低，而RDW則基本維持正常水平。如果病患腎病癥狀較為嚴重，當其病情惡化的時候，RDW會隨之不斷上升。與此同時，感染癥狀可能會導致病患出現溶血型的貧血，究其原因，和紅細胞的整體生存時間變短、骨髓的基本造血功能缺失以及鐵代謝呈現出異常障礙情況等有直接關系[6]。

本次研究發現，健康體檢人群的MCV是（91.12±1.86）fl，RDW是（12.59±2.88）%；感染型的貧血病患MCV是（93.05±2.79）fl，RDW是（13.47±3.14）%；再生障礙型的貧血病患MCV是（89.13±3.52）fl，RDW是（13.52±3.09）%；巨幼紅細胞型的貧血病患MCV是（103.24±3.88）fl，RDW是（18.34±3.99）%；缺鐵型的貧血病患MCV是（71.08±4.07）fl，RDW是（19.20±4.11）%，表明兩組檢測對象在紅細胞MCV與RDW等指標方面明顯表現出差異（P

參考文獻：

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篇8

[關鍵詞]中波高能紫外線；他克莫司；兒童白癜風

[中圖分類號]R758.4+1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）10-1079-03

白癜風是一種獲得性色素脫失性皮膚病，以皮損部位黑素細胞缺失為特征。國內外數據統計研究認為兒童白癜風（child vitiligo，CV）已構成了白癜風疾病的一個獨特亞群。目前有多種方法用于兒童白癜風的治療，但效果欠佳[1]。中波高能紫外線是近年來出現的一種新型紫外線光源，具有能量大、定位準確、操作靈活等優點。2011年11月～2012年11月，筆者科室采用中波高能紫外線聯合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風48例，現將臨床療效及其分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：共收治兒童白癜風患者48例，其中男31例，女17例，年齡4～13歲，平均（9.10±3.26）歲；病程1月～8年。48例患兒的臨床分型包括：局限型、散發型以及肢端型；皮損共計89處，皮損面積0.2～8cm2；治療皮損包含了身體各個部位，其中頭面部46處、頸部3處、軀干25處、四肢10處及手足5處。48例兒童白癜風患者均符合以下條件：每例患兒同一部位至少有2處以上皮損，相同部位選擇其中面積相對較大的一處白斑進行治療，另一處皮損作為自身空白對照。能接受中波高能紫外線聯合0.03%他克莫司軟膏規律治療12周，非自動退出治療，依從性好，無紫外光過敏史。

1.2 治療方法：采用中波高能紫外線治療儀DuaLightTMUVl20-2（美國TheraLight公司），UVB光峰值為302nm和312nm，加權紅斑波長304 nm，能量密度范圍35～250mW/cm2，治療光斑面積1.9cm×1.9cm。每周1～2次照射中波高能紫外線，治療前先測定最小紅斑量（MED），以1～2倍MED值作為治療起始量，根據治療后皮損的反應，每次照射劑量不變或增加10%，同時每天2次外涂0.03%他克莫司軟膏（商品名：普特彼）于患處，總療程為12周。

1.3 療效觀察：白斑面積、顏色改變、色素島數目、局部不良反應（紅斑、瘙癢、疼痛、水皰等）。治療后1、2、3個月進行療效判定、記錄不良反應并拍照。

1.4療效判定標準：根據中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的白癜風臨床分型及療效標準（2003年修訂稿）判定療效[2]。痊愈：白斑全部消退，膚色恢復正常；顯效：白斑復色面積50%～99%；好轉：白斑有復色，但面積

1.5統計學方法：應用SPSS19.0統計軟件，采用卡方檢驗進行組間均值比較及統計分析，P

2 結果

2.1 臨床療效：48例患者共89處皮損中，Ⅲ型皮膚32例，MED值90～180mJ/cm2，Ⅳ型皮膚16例，MED值150～270 mJ/cm2。治療結束1周后進行臨床療效評價，結果有28處皮損痊愈，39處皮損顯效，17處皮損好轉，5處皮損無效。有效率為75.28%，痊愈率為31.46%。所有自身空白對照部位均未見明顯改善。

2.2 影響療效相關因素分析

2.2.1 不同部位對療效的影響：頭面部、頸部、軀干及四肢的有效率明顯高于手、足（P

2.2.2 病程對療效的影響：根據病程長短分為兩組。穩定期的有效率明顯高于進展期（P

2.2.3 照射頻率對療效的影響：每周2次組有效率明顯高于每周1次組（P

2.3 不良反應：無患兒因副作用終止治療，無患兒出現光毒反應，大多數受試者在治療過程中有輕微發熱感，28例首次治療時出現紅斑、燒灼感，5例出現水皰，12例發生皮膚輕度瘙癢。所有不良反應相應處理后均能緩解并完成相應療程。

3 討論

白癜風在任何年齡段均可發病，其中兒童的患病情況、發病原因、病情進展、防治預后等與成人白癜風相比具有一些不同特點，國內外學者通常將兒童白癜風看作白癜風的一個獨特類型。有數據統計顯示，兒童白癜風的平均首發年齡為5.6～7.28歲，男女比例差異不大，皮損好發部位依次為面頸、四肢、軀干和手足，以尋常型、進展期較多[3]。兒童白癜風多發生于暴露部位，這會讓患兒更易敏感、焦慮、憤怒和害羞，引起患兒很大的心理壓力，直接影響了患兒的身心健康發展[4]。同時，由于兒童處于發育階段，皮膚等器官、系統尚未發育完善，傳統治療中能用于治療兒童白癜風特別是低齡兒童的治療方法比較有限，且副作用也較大。

中波高能紫外線是一種新型紫外線，中波紫外線可刺激黑素細胞的增殖和移行，活化酪氨酸酶，使黑素合成增加，還可抑制皮膚樹突狀細胞和T細胞免疫[5]，具有高能量、定位精準、有效減少照射劑量、更大限度地保護正常皮膚等特點[6]。有研究證明中波高能紫外線治療白癜風安全有效，但對兒童白癜風的療效和安全性資料缺乏。0.03%他克莫司軟膏作為外用的免疫調節劑，應用于臨床已超過10年，它具有抑制T淋巴細胞活化的作用[7]，還能夠影響角質形成細胞及微環境并促進黑素細胞增殖、分化及遷移[8]。近年來其用于治療兒童白癜風也得到了肯定[9-10]，但是存在潛在致癌危險，只能進行短期或間歇性治療。本研究旨在評價中波高能紫外線聯合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風的安全性、臨床療效及影響因素。

本研究結果顯示48例患兒89處皮損的有效率為75.28%，痊愈率為31.46%，所有患兒均未出現嚴重的不良反應。對影響治療效果的多種因素進行分析，結果顯示不同部位、病程以及照射頻率對于治療效果有著顯著影響。皮損部位方面，頭面部、頸部、軀干及四肢的療效明顯優于手、足部，筆者認為可能與手、足部毛囊的數量過少有關，毛囊外毛根鞘的黑素前體細胞是白癜風皮損內點狀復色斑中黑素細胞的來源[11-12]。病程方面，穩定期皮損療效優于進展期皮損，筆者考慮可能是進展期皮損仍存在同形反應，較容易受到刺激，導致皮損局部微環境的發生變化，影響治療效果；提示兒童白癜風治療應盡早達到病情穩定的重要性。照射頻率方面，每周2次治療組療效明顯高于每周1次治療組，但是痊愈率則差異不大，提示治療總累積量對臨床療效存在相關性。

綜上所述，中波高能紫外線聯合0.03%他克莫司軟膏治療兒童白癜風安全、有效，而且沒有明顯的不良反應，提示兒童白癜風采用綜合治療收到了更好療效，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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篇9

【關鍵詞】網球 反手擊球 二維分類

前 言

網球運動是一項技術性強、速度快、變化多、集智能、體能、技能為一體的全身性技戰能主導類隔網對抗性項目。而網球雙手反手擊球技術是網球手法中的一項重要技術，及時有效的找出動作錯誤所在并進行糾正，從而掌握正確的網球雙手反手擊球技術對于提高網球的教學與訓練質量和效果具有重要意義，能夠在短時間內使學生形成良好的動作表象。本文主要以金泰爾二維分類系統模型為理論基礎，對網球雙手反手擊球技術動作技能操作從環境背景與動作功能兩個維度進行分類，為網球專修課的教學與訓練實踐提供參考。

1診斷對象和診斷方法

1.1診斷對象

因為初學者較容易出現反手擊球問題，所以選擇網球初學者作為研究對象。

1.2診斷方法

運用金泰爾的二維分類法。金泰爾的二維分類法在動作技能的主要特征和對技能進行的分類上較一維分類法更為細致和精準，能更好的克服一維分類法在技能結構和操作環境相對復雜時，練習者不容易把握的開放性動作技能上的局限性。金泰爾的二維分類體系即從兩個維度上分析技能特征：①操作的環境背景特征；②表征技能的動作功能。兩個維度的特征又進一步分類，從而得到十六種技能類型構成的相對龐大的分類體系（見表1.1）。該體系一開始實踐于醫學中的身體康復，康復醫生用該分類方法來判斷患者的運動功能障礙，并作為給患者選擇有效活動方式的依據。而后逐漸發展運用到教學和訓練計劃的指定和技術動作診斷、心理診斷等領域。

2雙手反手擊球動作及技術要點

2.1雙手反手擊球動作

握拍：右手采用大陸式握拍，左手半西方式握拍。右手在后，左手在前，左手主導揮拍動作。拉拍：用雙手將肩膀向左轉動并將球拍往后拉出。擊球點：擊球點是球拍接觸球的空間位置（不是指球拍上的甜點）。反手擊球點在身體左前方，高度在腰部以上肩膀以下。揮拍：揮拍時將球拍從下往上，從后往前繞身體揮擊。

隨揮：球擊出后，拍面平行于網的時間盡量長些，揮拍沿著球飛行的方向前送，球拍隨球向前的距離小于60厘米，重心前移，落在右腳，身體也隨著轉向球網，揮拍在右肩上方結束，拍頭指向上方（削擊球則不同），完成好隨揮動作有助于控制球的落點和方向。隨揮動作要比后擺動作大而充分，從而保證擊球動作的完整和穩定。隨揮跟進動作結束，身體轉向球網，迅速恢復原來的準備姿勢，準備下一次擊球。站位：在拉拍時，將右腳向左前方踏出，形成關閉式站姿。重心略微靠近前腳。注意保持平衡。

2.2雙手反手擊球技術要點

手腕：與羽毛球、乒乓球不同，網球中手腕基本固定不動，尤其在初學階段。手肘：手肘貼近腰部，避免手臂往外伸展。眼睛：盯住球看。努力判斷球的飛行軌跡。注意力集中在球上。腿：注意調整自己的位置。腿要動，不要站死在一個地方。準備擊球時腳后跟稍微離地。

3技術診斷

3.1調節條件靜止，無嘗試間變化，身體移動，有客體操作

第一階段測試。因為診斷測試是在網球場上，調節條件為靜止。測試人員固定每次都將球喂到被測試者所在半場的發球線與發球中線交叉的“T”字點上，因而無嘗試間變化。而被測試者站在底線“T”字點上，反手持拍向前跑動后迎擊面前發球線上“T”字點的球，所以是有身體移動和客體操作，即符合表1中“1D”的模式。如果受測試者在這一環節沒有出現問題，即進入下一階段測試。

3.2調節條件靜止，無嘗試間變化，身體移動，無客體操作

第二階段測試。在網球場上，調節條件靜止。被測試者從底線“T”字點處空手做反手持拍移動至發球線“T”字點處迎擊球的動作。如果受測試者在這一環節未出現問題，即進入下一階段測試。

3.3調節條件靜止，無嘗試間變化，身體靜止，有客體操作

第三階段測試。在網球場上，調節條件為靜止。被測試者固定站在底線“T”字點處，雙手反手持拍擊打測試者喂出的落點固定在被測試者身旁的球。如果受測試者在這一環節未出現問題，即進入下一階段測試。

3.4調節條件靜止，無嘗試間變化，身體靜止，無客體操作

第四階段測試。在網球場上，調節條件為靜止。被測試者固定站在底線“T”字點處，不持拍做出雙手反手持拍擊球的動作。

4診斷結論

按照金泰爾封閉性和開放性動作技能分類連續理論，技術技能由難到易、循序漸進，將二維分類法很好的應用于網球初學者的雙手反手擊球診斷中，實現對初學者的動作糾正，從而輔助了教學和訓練。

【參考文獻】

[1]孟德超.金泰爾二維分類視角下網球專項技能特征與訓練策略[J].體育科技.2014.4.15

篇10

關鍵詞：肝癌；微波消融；腹水；人工；中心靜脈導管

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，診斷時80%以上為肝癌晚期，無手術切除機會。對于不適宜接受肝切除術的肝癌患者，微波消融治療是一種重要的安全、有效的治療方法[1]。但是位于膈下的肝癌消融仍被認為是一個難點。膈下肝癌常因肺的遮蓋而影響腫瘤在超聲下顯示，難以準確穿刺和精準消融。本研究在非全身麻醉下采用中心靜脈導管人工腹水，在CT引導下經皮肝穿微波消融膈下肝癌，取得一定的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入組標準 ①膈下肝臟腫瘤距離被膜≤1.0cm；②單發結節直徑≤5.0cm；多發結節腫瘤數目≤3個、最大直徑≤3.0cm；③凝血功能：血小板≥4.0×109/L 、凝血酶原時間≤25.0s；④肝臟功能Child-pugh分級均為A級；⑤有合適的經皮穿刺路徑；⑥每位患者肝內病灶經組織病理學診斷為原發性肝癌；⑦所有患者均已簽署手術知情同意書。

1.1.2材料與分組 于2013 年3月～2014年3月在贛南醫學院第一附屬醫院腫瘤科收治的膈下肝癌患者23例。所有病例均行TACE術1～2次，術后1個月復查CT，腫瘤內部碘油沉積較滿意時再行微波消融術，通過減少瘤內血流以降低"熱沉效應"，增加瘤內與瘤周的溫度，以提高腫瘤完全消融率。同時，根據在CT引導下是否采用中心靜脈導管制造人工腹水將患者分為A、B兩組。A組：在CT引導下采用中心靜脈導管制造人工腹水后行經皮肝穿腫瘤微波消融術；B組：在CT引導下直接行經皮肝穿腫瘤微波消融術。兩組之間在性別、年齡、肝硬化和腫瘤數目及直徑等方面均無明顯差異（見表1）。

1.1.3設備 億高微波消融儀（南京億高微波系統工程有限公司）；CT（美國GE公司 ProSpeed SX Advantage）；心電監護儀（深圳市金科威實業有限公司）；中心靜脈導管包（廣東百合醫療科技有限公司）。

1.2方法

1.2.1 CT定位 于患者相應體表處貼好體表金屬線，通過CT掃描確定腫瘤穿刺路徑和穿刺深度。

1.2.2人工腹水的方法 在利多卡因注射液局部皮下麻醉下，手持穿刺針沿CT定位穿刺點垂直進針，當患者有明顯針刺樣疼痛時，提示針尖已到達壁層腹膜，調整針尖斜切面與肝臟表面平行，囑患者屏住呼吸，稍進針有突破感后，注入5ml生理鹽水，如無阻力提示針尖進入腹膜腔內，據腫瘤消融部位，迅速導入導絲于腫瘤附近，置入中心靜脈導管，CT復查導管位置于腫瘤附近即可。

1.2.3麻醉方法 皮膚、皮下組織和肝包膜予利多卡因注射液適量行全程局部浸潤麻醉。并在術前20min，予地西泮注射液10mg肌肉注射鎮靜、地佐辛注射液5mg和鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射鎮痛治療。

1.2.4微波消融方法 手持冷循環微波刀沿CT定位穿刺點，并據定位時測得的進針方向和距離穿刺膈下肝腫瘤， CT顯示冷循環微波刀位置正確后，予生理鹽水1000ml～2000ml經中心靜脈導管注入腫瘤周圍，復查CT示膈下腫瘤外周有≥1cm深的積液時，開始予微波消融，微波消融功率設定60W，單次消融時間設定為10min，消融結束后復查CT明確有無腫瘤出血，并盡量將人工腹水抽取引流干凈并予拔管（見圖1與圖2）。

1.3觀察標準 術中疼痛和術后疼痛為患者術中和術后的最大疼痛程度，以NRS評分表評估；單次消融持續時間為消融開始至患者因疼痛不能耐受停止消融的時間；術后發熱為術后體溫≥37.3℃時；肝包膜下血腫為消融結束后復查CT顯示肝包膜下有明顯積血；胸腔積液為術后4d攝胸部X線片觀察胸腔內有液體；腫瘤完全消融為在腫瘤消融治療結束30d復查肝臟增強CT，病灶完全低密度且無增強，否則為腫瘤不完全消融；術后第3d復查肝功能，有損害但Child-pugh分級仍在A級為輕度損害，在B級為中度損害，在C級則為重度損害；術后住院時間即為術后第1d至出院當天的時間。

1.4統計學分析 實驗數據均用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析。計量資料數據用（x±s）表示，比較采用t檢驗分析；率的比較采用χ2檢驗。P

2 結果

肝癌微波消融治療的并發癥主要有術中與術后疼痛、發熱、肝包膜下血腫、胸腔積液和肝功能損害等，癥狀輕微，多可耐受。

2.1中心靜脈導管置入后人工腹水可顯著減輕術中、術后的疼痛程度（P

2.2中心靜脈導管置入后人工腹水未能減少術后肝包膜下血腫、發熱、胸腔積液和肝功能損害等并發癥（P均>0.05）。此外，也沒有提高腫瘤完全消融率（P>0.05），但中心靜脈導管置入后人工形成胸、腹水后肝癌完全消融率可達93.75%，未人工形成胸腹水組僅為71.43%（見表3）。

3 討論

消融治療是近年來發展的一種惡性腫瘤局部治療的新方法[2]，具有侵襲性低、對機體影響小的特點。對肝癌，單一的TACE術控制率低，常常難于根治。有研究報道，對于≤7CM的肝癌，TACE-RF比RF更能延長患者的總生存期和腫瘤復發生存期。尤其是小肝癌，射頻消融治療與手術切除相比存活率和復發率無明顯差異[3]，甚至局部療效和3年生存率與手術切除相近[4]。但當肝癌位于膈下時，微波消融就存在一定的局限性。在超聲引導下難于精確定位穿刺，消融不全是腫瘤復發的根源，消融完全又容易損傷周圍的臟器[5]。為此，方和平等[6]采用超聲引導在腹腔鏡下人工形成胸水、腹水后進行膈下肝癌的消融，取得較好療效，減少了并發癥。但是，在氣管插管全身麻醉時行腹腔鏡下肝癌消融治療的手術條件要求高，從而手術的難度、風險，以及住院治療費用。

為使膈下肝癌消融完全且減少相鄰臟器的損傷，利用水的比熱大、受熱易對流的特點，本研究前瞻性隨機對照地進行了在非全身麻醉下采用中心靜脈導管人工腹水，在CT引導下經皮肝穿微波消融膈下肝癌治療的探索。本結果顯示，中心靜脈導管置入人工腹水后，術中、術后的疼痛程度有顯著減輕（P

臨床觀察顯示，肝癌患者消融后疼痛多在術后第3d更為明顯，嚴重影響生活質量。術后疼痛是延遲出院的主要因素。因人工腹水的"熱沉積效應"使得患者術后疼痛更輕，能顯著減少術后的住院時間（P0.05），與微波消融直接損傷肝臟和腫瘤壞死吸收有關，但多為中低熱和輕度肝功能損害，對癥治療后可緩解。此外，肝包膜下血腫和胸腔積液等少數并發癥也未見明顯差異（P均>0.05）。

綜上所述，中心靜脈導管人工腹水在CT引導下經皮肝穿微波消融膈下肝癌具有一定的優點。手術條件簡單，手術風險更小；通過CT引導，可避免肺與腸道內氣體對影像的干擾，減少對毗鄰組織與器官的誤消融；還能提高患者對消融性疼痛的耐受，增加單次消融時間和腫瘤完全消融率，以及減少相關并發癥，從而縮短住院時間和減少住院費用。因此，只要穿刺置管技術嫻熟，值得推廣。

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