導語：如何才能寫好一篇對花藝的評價，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、把握評價語的豐富性，使有效的課堂交流延伸長度。

評價語的豐富性，體現在對學生的評價采取多樣的語言。應該讓“過程長一點兒，讓興趣多一點兒，讓形式活一點兒”。就拿讀課文來講，教師的評價語言如果具有較強的表現力和感召力，可以最大限度地調動學生學習的主動性和積極性，活躍課堂氣氛。“讀得很好，聽得出你將自己的理解融入了朗讀。特別是這一句，請再讀一遍。”“老師覺得，你長大肯定能當一個播音員！”等等。

課例：特級教師薛法根執教《雪兒》一課時的隨機點評片斷。

師：讀兩遍課文，然后告訴老師雪兒是在怎樣的情況下來到“我”身邊的？

生：在“我”寂寞的時候，雪兒來到了“我”的身邊。

師：你能讀出作者的寂寞，這就叫會讀書。你們也能像他一樣讀出作者的心情嗎？

生1讀，師評：音色美，讀得更美。

生2讀，師評：感情真摯，讀得很動情。

生3讀，師評：你的心已經隨著“我”和雪兒一起飛向藍天。

……

流水淌過無痕，教師師評價語應該就是美妙的“地下長河”，你看不到，卻能明明白白地感覺到。細細品味，經他們的語言之河流過后，學生的心中蕩漾著感情的漣漪，他們的心理得到極大的滿足。

二、把握評價語準確性，使有效的課堂交流增加厚度

課堂交流的有效性很大程度上凸顯在教師是否具有以約守博，以簡馭豐的課堂評價語上。因此在課堂教學中，教師應關注每一位學生，給他們廣闊的思維空間，讓他們表達自己的看法。這要求教師對學生的評價語言既要準確得體，又要有啟迪心智的作用。

課例：一位老師執教《四季》，課堂上老師的評價語可謂熱情洋溢。當學生結結巴巴讀完第一段時，教師隨即表揚：“你讀得真好！”他真的讀得好嗎？好在哪里？難道“結巴讀書”就可以說好了嗎？那這樣的要求也太低了，叫一年級的孩子如何不誤解！試問：這樣的評價語如何的增加課堂交流的厚度，又如何挖掘語文課堂的深度！

引領學生沉潛詞句，捕捉人物情感動脈，富有生命氣息的評價語猶如書中甘泉，流于無形，品之香醇。教師的評價語如果能擁有一本書的容量，課也就具備了厚度。師生交流時情感的高度，精神的高度便隱藏在有效課堂逐漸積累的厚度里。

三、把握評價語靈活性，使有效的課堂交流盡顯精度

篇2

【關鍵詞】電網；規劃；效益；評價；思考

1.背景

電網企業作為國家經濟基礎性產業，擔負著建設、運營和發展國家電網的重大責任，承擔著優化能源資源配置、保障國家能源安全和促進國民經濟發展的重要任務。隨著我國社會主義市場經濟的快速發展，對智能電網的投資必將增速，但任何投資都是為追求效益而進行的[1]，電網建設工程的經濟、社會效益優劣，不僅影響企業自身發展的科學性，也會對國民經濟其他行業的健康發展產生巨大影響。

2.電網規劃的特點

2.1 要滿足國家社會經濟發展水平的需要

電網建設規模、速度要與當地社會經濟發展水平相適應，并適度超前，尋求電網輸、供、配電能力與國民經濟發展速度、質量的平衡。要依據擬投資建設電網工程的地域對電能的需求總量及項目完工后對該地區社會貢獻、經濟效益的推動，來評估建設項目的合理性。電網建設投資巨大，工程項目立項開工前要展開充分的市場調查、研究、論證[2]。在科學技術的驅動下，建設高可靠性的智能電能輸送網絡，確保電網安全、經濟、高效、穩定運行，不發生重大停電事故[3]，這既符合社會前進的要求，又是企業長遠發展的利益所在。當前河北電力供需矛盾受世界經濟危機的影響基本緩和，但是電網，尤其是城鄉配電網絡結構仍比較薄弱，部分區域配電能力不足，網絡相互支援不靈活。據國家權威部門預測，預計2013年國民生產總值將實現8%的增長率，在第十二個五年計劃中，隨著國家產業結構調整和企業技術創新步伐的加快，對電力需求、電能質量、供電可靠性要求將會更加嚴格。

2.2 要尋求智能電網結構間的協調和平衡

電網投資要優化電網各電壓等級間的資源配置能力，科學預測電力負荷增長，引導電源點的合理、科學布局，提升電力關鍵技術和裝備的技術含量，通過技術創新提高遠距離輸電能力與國家區域內電網間的電力輸送規模，加速建設特高壓和高、中、低電壓等級匹配的網架結構，確保電力受得進、送得出、用得上，實現在全國范圍的大跨域的平衡電力的供需關系[4]，實現電網結構合理、技術先進、運行靈活、標準統一，減少不必要電網運維成本，實現堅強的電網，優良的資產，創造優質的服務和優秀的業績。

2.3 電網規劃要符合國家宏觀政策導向

任何擬建電力項目的可行性研究，應在風險評價過程中，深入探討項目的環境、技術、財務、組織等風險因素，自項目規劃設計開始到施工準備、現場施工、直至竣工驗收對每個環節的控制，都要在國家有關法律、法規、政策、地區產業發展規劃指導下完成，切實做到先論證，后決策，建設方案要多方案比較，擇優選取，保證可行性研究內容完整，盡可能多的取得、占有數據，對整個建設過程中影響風險管理的各個因素進行分析論證，制定規避風險的對策，使項目建成后實現預期的投資效益。

3.效益評價的原則

3.1 處理好發展與效益的關系

電網投資項目不僅要追求對供電能力改善和提高企業利潤，為電網的投資建設提供可靠資金保障，更是一項德政工程，要客觀評價建設項目在提高整個社會生產、人民生活方面產生的效益。電網投資的核心是實現電力與社會經濟、能源、環境之間的協調發展，電網項目社會影響的廣泛性決定其投資效益的復雜性，其效益不僅體現在項目本身，更主要是體現在項目發生的外部環境[5]，評價投資效果除要分析經濟效益外，還應重點研究社會效益，考慮國家、地區的社會經濟發展目標，注意項目實施帶來社會影響的復雜性。

3.2 堅持科學發展觀

電網規劃是一個復雜的系統工程，涉及政策、資金、科技、管理等各方因素，電網投資規劃要納入政府國民經濟和社會發展總體規劃，如國家電網公司研究確立了特高壓骨干網架規劃和“西電東送工程”納入了國家《智能電網重大科技產業化工程“十二五”專項規劃》。電網建設要注意加強政府的主導作用、統一規劃、穩步推進，兼顧電網間結構的調整和外部的建設條件，保證智能電網的可持續發展。

3.3 定性與定量方法相結合

投資項目的影響方面是多種多樣的，從項目評價的總體上看，有的可以定量計算，但許多社會效益因素不能或難于定量計算，部分指標往往不能以確定定量公式取得。在多目標評價中要采用定量分析、定性分析相結合方法，指標體系要盡可能全面客觀反映項目效益全貌。在定性分析時，要以大量事實為依據，避免主觀判斷，力求評價結論要客觀、公正、具體，體現出項目特點，便于有關人員操作、使用、決策，即評價內容、范圍應明確，有針對性。

4.評價方法

4.1 工程經濟效益系統評估法

以預計電網工程完工投運和穩定運行后，產生供、售電增量及對輸、配電線路的電量損耗降低率，來計算投運后產生的凈利潤增量，并運用項目靜態投資回收期（P）、追加投資回收期（P）[6]、凈現值（NPV）、凈現值比率（NPVR）、內部收益率（IRR）、外部收益率（ERR）、動態回收期等效益評估方法，來考評項目優劣，完成效益評估報告。但以技術經濟指標為基礎的投資效益評價方法，是單一因素的評價方法，主要局限在投資經濟效益領域之內，較適宜做為投資項目可研的分析評價論證，不能完全適宜于要考慮多指標輸入、多指標輸出的電網規劃投資評價，對需要有多因素考量的電網投資項目的復雜效益評價，還要借助于技術經濟的綜合評價法。

4.2 電網綜合投資效益評價法

2008年河北省電力公司（以下簡稱省公司）深入開展投資效益考核研究，在理論研究與實踐相結合方面取得突破性進展，出臺了《河北省電力公司投資效益考核辦法》，辦法規定：區域投資效益指標包括供電區域容載比、單位資產供電量、單位變電容量供電量、變壓器負載分布、單位投資增供電量、單位投資降損電量；單項工程效益指標包括平均負載率、預測負荷增長偏差率、預測電量增長偏差率、理論降損率，以增強各供電公司電網規劃及年度電網建設項目計劃的科學性，實現電網科學發展[7]。考核范圍包括220kV、110kV電網及電網建設項目，但電廠接入系統、保障邊遠地區居民基本用電等原因而建設的項目暫不列入考核范圍。年終考核時，完成情況每劣于基本值一個考核階值扣1分，每優于目標值1個考核階值加2分，在基本值和目標值之間不加分也不減分。這樣在每年電網建設項目計劃申報前，為了提高電網建設項目的投資效益，省公司發展策劃部根據各供電公司的電網運行現狀與運行區域內電力供求波動周期變化、地方政府財稅政策對電網建設支持度等因素，對每項指標分別設定基本值和目標值，并向各供電公司。投資效益考核首先由各供電公司于考核年次年1月4日前完成自評分，省公司發展策劃部牽頭，組織財務部、調通中心等相關部門對各供電公司的自評結果進行驗收，在次年1月10日前核定考核總得分。省公司所屬各供電公司2009年電網項目申報，已逐步從單純注重投資規模轉變到發展與效益并重上來，投資規劃科學性、效益性明顯增強，考核辦法在保定供電公司的效用已經顯現：一是充分發揮電網建設政府責任落實機制和常態協調機制的作用，落實電網建設責任書，努力在征地、環評、工程協調等方面爭取政策支持，2012年公司累計爭取到政府返還城市公用事業附加費用于城市配套電力設施建設資金1.69億元；二是精心編制電網建設里程碑計劃，認真做好工程建設策劃，強化預控管理和全過程控制，全面落實項目管理責任，嚴格工程進度節點考核，確保全年均衡投產；三是完善基建標準化管理體系，大力推廣“三通一標”，重點抓好220千伏“兩型一化”變電站、曲陽-阜平等“兩型三新”線路和安新數字化變電站建設，努力提高電網技術裝備水平；四是推行精品戰略，堅持工序試點先行，深入開展質量通病治理，加強設備材料質量檢測和監造，嚴把設備材料入網質量關，強化工程（下轉第116頁）（上接第113頁）質量和驗收質量責任考核，充分發揮工程監理作用，確保工程零缺陷投運，環保驗收率達到100%；五是按照外協屬地化管理原則，以市、縣供電公司為責任主體落實路徑協議，爭取政府支持，減少路徑變更損失，加大配網建設改造力度，消除供電瓶頸，提升供電能力。

5.關注問題

5.1 要把提高投資效益作為轉變電網發展方式的主線

一是正確處理投資規模、質量、效益的關系，完善投資效益考核辦法，充分發揮指標的引導作用，保證投資的有效性[8]，將有限的資金用在提高電網資源配置能力、解決電網供電瓶頸上，要實事求是，量力而行，嚴禁搞超出企業承受能力的建設項目。二是依據各地投資環境和支持電網建設的力度，優化調整投資方向和項目建設進度，爭取電網建設與發展的主動權[9]，抓住國家在十二五計劃期間，擴大內需的有利時機，加快電網的前期工作，增加電網項目儲備，力爭以最優的投入爭取最大的發展空間。三是健全投資后評估工作機制，深入開展規劃方案和項目實施的后評價，強化投資責任考核，提高投資效率和效益。四是繼續完善投資效益評價體系，對技改、大修、配網等方面的投資逐項進行效益評價，優化項目建設規模和建設時序，并與年度業績考核掛鉤，實現投資效益最優化。

5.2 重視項目的可行性評價研究

可行性評價是項目投資決策的在電力市場需求預測、電網投資規模、技術方案、建設條件和地址方案、公用工程和輔助設施方案、節約能源、環境保護及安全、工業衛生、項目建設進度意見，對投資概算、資金籌措、財務績效評價、國民經濟及社會效益做出的評價。可行性評價的科學性，可提高建設項目預測的準確性，提高未來決策的科學化水平，是合理確定投資規模和投資流向的決策依據。

6.結語

電網要發展，規劃要先行，通過建立完善電網投資效益評估方法，可以對電網建設項目前期工作進行較全面、客觀的檢測、衡量，促使電網企業有效提高設備的利用水平、電網資產管理的規范化，提高電網建設項目的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]林燦宇.加強電力工程造價管理與控制的對策思考[J].科技資訊，2009（2）.

[2]張波.淺談電力工程造價管理與控制[J].江蘇科技信息，2009（6）.

[3]蘇霞，閆亞光.淺談電力工程造價的合理控制[J].中國招標，2009（9）.

[4]陳建虹.電力工業基本建設預算管理制度[M].北京：中國電力出版社，2002.

[5]龔維利，郝麗萍，路君平.工程造價確定與控制[M].北京：中國計劃出版社，2003.

[6]尹貽林，柯興，張文泉.工程造價相關知識[M].北京：中國計劃出版社，2002.

[7]河北省電力公司投資效益考核辦法[S].2008.

[8]崔學玲.淺談工程造價咨詢質量控制的有效措施[J].常州工學院學報，2006，4.

[9]陳襯蘭.電網建筑工程前期工作與控制工程造價探討[J].云南電業，2007（1）：39-40.

作者簡介：

篇3

 

關鍵詞：非物質文化遺產；原生態民歌；原生態唱法；評價標準

當前國內的“非遺”保護在取得重要成果的同時出現了諸多問題，而其中很多問題的出現在一定程度上便是緣于評價標準存在的理論偏差。由于這些理論偏差在原生態理論與原生態民歌保護實踐中表現得較為突出，因此本文擬以原生態唱法比賽為個案，圍繞原生態民歌的理論與保護實踐活動，對當前“非遺”保護中的評價標準問題做出一定的反思，以期為進一步的理論建設與保護實踐工作的開展提供借鑒。

原生態理論是一種中國式的“非遺”理論形態，在當前中國的語境中，主要的討論范圍是民族民間音樂領域，與民族音樂學理論有著千絲萬縷的聯系。這一理論對于原生態民歌是這樣定位的：原生態民歌是人類非物質文化遺產的重要組成部分，是在特定的區域內傳唱的、較少受外來音樂文化影響的、風格純正且沒有經過加工和提煉的、在勞動人民的生活中自然形成的，并通過民間口耳相傳的方式延續下來的民間歌唱音樂形式。“原生態”一詞借用了自然科學上的“生態”概念，原本指的是生物和環境之間相互影響的生存發展狀態，把該概念借用到民歌上，應是指附著在各民族、各地區特定的生活環境里的各種民歌形式，與它們的生態環境之間形成一種交互影響的共生關系。各地相異的習俗、方言、自然地理環境和生存方式等因素，必然導致各民族、各地區的民歌具有相異的文化內涵與藝術價值。所以在評價它們時，絕對不能簡單化對待，以一種標準統一不同的音樂文化產物，或用一種音樂文化的標準評價另一種……這實際上已成為評判“口頭非物質文化遺產”的重要評價原則，也早已是文化研究中的常識之談。但我們在原生態民歌保護工作中卻不斷出現違背以上評價原則的情況，尤以原生態民歌的各種賽事表現最為明顯，這暴露出了我們在“非遺”評價標準問題上存在的重大問題。

在現在舉辦的多種所謂的原生態唱法比賽中，在進行評價時，較為突出的現象是用單一標準評價不同的民歌唱法。這種評價誤區最主要的表現形態是，以學院派的“科學”唱法的觀念來審視、評價各地區、各民族的民歌唱法。國內目前被定位為“科學”的唱法主要有兩種，一種是西洋歌劇唱法，即美聲唱法，另一種是現代民族唱法，這兩種唱法的共同之處，都是以西洋美聲的發聲技法作為衡量尺度，而對原生態唱法的評價，主要以現代民族唱法作為標尺。

首先，撇開對“科學”唱法概念的爭議，單就原生態唱法比賽評價過程而言，它完全采用一種刻板、整齊劃一的評價標準，這與藝術的特征是明顯相悖的，因為藝術最大的特點就在于它的特殊性，抹殺個性而去追求規范化、標準化，這將無法真實地反映民間藝術的本來面貌。況且學院派的現代民族唱法，從發聲技法角度來講，已不是純粹的原生態唱法了，它是美聲唱法與民歌唱法相融合而形成的一種現代民歌唱法，因此以它作為評判原生態唱法的標準，恰與音樂史研究中用古典主義標準去衡量現實主義或浪漫主義作品的情況類似，是一種使批評標準與批評對象完全脫節的、牛頭不對馬嘴式的批評。而對于原生態民歌而言，其獨特的價值與特點，不僅體現在音樂風格、伴奏形式、表演形式上，而且還體現在音樂演唱風格的獨特性上，即它是基于不同語言系統、審美觀念、思維方式、心理結構等而形成的各自獨特的演唱方法。這些在實踐中形成的特有演唱方法絕不能簡單以“不科學”的評價輕易抹殺，也不能依據“科學”的墨線隨意指責。

其次，演唱方法不能以是不是“科學唱法”作為考核的唯一標準。論者認為，一種演唱方法的合理與否，其真正的衡量標尺，首要的是看它能否長期健康地生存、廣泛地流傳，能否經歷長期實踐的檢驗，并能世代傳承，以及是否能確切地傳達民族精神、民族文化心理，并體現自身特有的審美觀念等。原生態唱法明顯合乎這一標準，因為原生態民歌是與各自的文化生態緊密結合在一起的音樂樣式，是民族生活的特殊審美觀念、審美經驗的集中體現；對它的藝術處理與演唱方法的選擇，也完全決定于生活在此文化環境中的審美主體的審美觀念，這些藝術處理與演唱方法逐漸固定下來，被世世代代的口頭傳承。它們對于本民族地區的民眾而言，是最美妙的、最合宜的，但對于其他民族、地區的觀眾可能是無法接受的超乎“常規”的聲音。堅持科學唱法的人們也正是這樣判斷的，這在“青歌賽”中表現得極其明顯。一些專家與歌唱家普遍表現出對一些原生態歌手唱法的質疑，較為集中地對歌手聲音控制的“度”的問題進行討論。

篇4

(一)計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出

計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占gdp百分之三左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。

（二）這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗

1、醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理。以后的20多年里，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速的發展，形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫療衛生服務體系。在層次布局上注重基層醫療服務機構和農村醫療服務體系的建設。在城市地區，形成了市、區兩級醫院和街道門診部(所)組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；在農村地區，形成了以縣醫院為龍頭、以鄉(鎮)衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網絡。醫療衛生服務的可及性大幅度提高。

計劃經濟時期，各級、各類醫療衛生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫療服務體系的骨干部分是政府部門直接創辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入。醫療衛生服務收入與機構和從業人員個人經濟利益之間沒有聯系。

2、醫療衛生工作的干預重點選擇合理。其一，突出“預防為主”，重視公共衛生事業發展。在整個醫療衛生投入中，對公共衛生事業的投入一直處于優先地位。逐步建立了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。公共衛生機構與醫療服務機構之間，保持著良好的協作關系。此外，群眾性的愛國衛生運動也發揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發病率大幅度降低。其二，基于醫療服務機構的公益目標定位，醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。政府對醫療服務標準的規范及其他相關制度安排，使醫患雙方保持了良好的互動關系。醫療衛生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；而且在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制。一方面是醫療保障體制獲得了長足的發展。在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區，合作醫療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。另一方面，公益性的醫療衛生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫療費用保障功能。由于各種醫療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫療設備投入主要來自政府和各經濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫療服務體系在提供基本醫療衛生服務的同時，也具有轉移支付和醫療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫療衛生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫療制度得以順利發展的重要前提之一。由上述醫療衛生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫療衛生事業的公平性。

（三）這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題

當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計劃經濟時期中國醫療衛生事業發展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。

（四）計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用

計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本要求和規律。

二、改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開放以來，中國醫療衛生體制發生了很大變化

1、在醫療衛生服務體制方面：醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標，不僅非公有制的醫療機構如此，公

立醫療服務機構乃至公共衛生服務機構也是如此。2、在醫療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障(保險)體制。

3、除此之外：政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。

4、醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化。在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農村還是城鎮的醫療保障體制本身都不具有強制性。改革開放后，農村合作醫療制度一直堅持自愿原則。城鎮醫療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對于絕大部分社會成員來說，醫療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經濟力量。在公共衛生領域，也出現了類似的情況。

（二）醫療衛生體制變革的主要成效。

商業化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。在世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。

2、在衛生投入的宏觀績效方面：盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。，衛生總費用占gdp的比重已經增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經濟發展，而且危及社會的穩定以及公眾對改革的支持程度。

（四）問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。

1、醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。

2、醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。醫療衛生的普遍服務性質，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫療衛生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業化、市場化的服務方式不僅無法自發地實現這一目標，而且必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發達國家的水平，廣大農村地區則重新回到了缺醫少藥的狀態。

3、醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫療衛生事業發展的合理目標應當是以盡可能低的醫療衛生投入實現盡可能好的全民健康結果。對于中國這樣的發展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫療衛生干預重點及適宜的技術路線，才能實現上述目標。在商業化、市場化的服務體制下，醫療衛生服務機構及醫務人員出于對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與上述目標發生矛盾。在醫療衛生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防、重治療，輕常見病、多發病、重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫療衛生服務機構基于牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經濟能力也是不同的。如果將醫療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經濟能力來抵御疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經濟與社會后果。因此，在醫療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉醫療保障體制改革的實際結果，就是將醫療服務需求逐步演變為私人消費品。其消極后果已經顯現。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導致醫療衛生體制變革中出現偏差的主要原因

1、在于改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。經濟體制改革開始以后，由于體制基礎的變動，傳統的醫療衛生體制特別是醫療

保障體制受到了嚴重沖擊，實際的保障范圍迅速下降。面對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。2、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體制解體以后，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。80年代實行多種形式的財政分級包干體制以后，醫療衛生事業發展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由于地區間經濟發展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落后地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力，以至不得不采取一些錯誤的改革和發展方式。90年代稅制改革以后，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付制度。另外，醫療衛生事業管理體制上的條塊分割，也導致了改革方向和目標上的不協調、不統一問題。

4、既得利益群體的影響。醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫療衛生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫療服務機構和從業人員，以及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員。由于信息不對稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的一個重要因素。

三、當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

1、公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質。“非典”過后，強化公共衛生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入；二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。

政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。

強化公共衛生領域的應急體制建設固然是必要的，但應急體制不能簡單地被理解為由各級疾病控制中心、防疫站和傳染病專科醫院組成的應急醫療系統。“非典”暴露的決不僅僅是應急醫療系統問題，而是整個醫療衛生體制，特別是常規醫療衛生體制的失效問題。離開了常規醫療衛生體制，只靠應急醫療系統，不僅解決不了傳染性疾病的早期發現問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業病防治、健康教育、婦幼保健以及環境衛生控制等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規醫療衛生體制。回避常規體制的失效問題，只因特定問題的出現而強化應急系統的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向依然十分嚴重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。

上述傾向來源于一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最后必然因醫療衛生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。

中央政府有關部門雖然沒有主張醫療衛生服務體制全面商業化、市場化，但是強調分類改革。其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，按照企業模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，主要追求公益目標，政府繼續給予經濟上的支持。鑒于中國國情(國家投入能力)并考慮到國際上的普遍做法，對醫療衛生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫療服務體系建設方面，要想充分保證醫療衛生服務的可及性，要想真正提高衛生投入的宏觀效率，需要優先發展和政府確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個值得深思的問題是，目前對包括醫療服務機構在內的事業單位改革思路中，非營利機構的組織管理模式備受推崇。但中國并沒有發展非營利機構的傳統和經驗，相關法律、法規也幾乎全部是空白。另外，非營利機構本身也有其固有弱點。由非營利機構來擔當某一公共服務領域的主要責任，在國際上并非是普遍的做法。

3、城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。在城鎮醫療保障制度建設方面，目前尚沒有新的改革計劃。制度建設的重點是全面推進“統帳結合”的醫療保險制度的實施。問題在于，目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。

（1）在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共

濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與中國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。（2）現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

（3）現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

（4）另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。

4、新型農村合作醫療制度的設計同樣存在明顯的缺陷。在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。

（1）農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。

（2）政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

（3）保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。

（4）與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。

（6）相關領域改革的一些做法也需要進一步商榷。近年來對醫療衛生體制的改革還涉及其它一些內容，部分做法和思路也值得質疑。一是醫藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。改革實踐已經證明了這種改革思路的問題。二是醫療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現群體間的矛盾和沖突。

四、未來中國醫療衛生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。

（一）結合中國國情，明確醫療衛生事業的基本目標定位

在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的原則性問題是：有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。

第一種選擇的優點在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個國家的醫療衛生體制能夠真正做到這一點。中國的現實情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可

能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便于操作。世界多數國家的醫療衛生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。醫療衛生事業的基本目標定位選擇不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。一個不好的醫療衛生體制在影響社會目標實現的同時，必然制約經濟增長。中國近年來的實踐已經充分說明了這一點。與此相反，一個好的醫療衛生體制則會促進經濟增長。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(廣覆蓋的)的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。

（二）必須合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式

基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益(增進國民健康的效果)之間進行比較。不同的醫療衛生干預環節、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。

目前，中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。將醫療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購買商業保險等)可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發生、演化屬于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。

從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。

（三）核心問題在于強化政府責任

基于醫療衛生事業的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫療衛生事業取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面，一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。

在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面：一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發揮醫療服務機構及醫務工作者在醫療衛生干預重點選擇方面的積極作用。四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優質服務。

如何更好地實現政府對醫療衛生服務體系建設和發展的干預是另一個需要討論的問題。首先，如果醫療衛生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務責任的機構。當然，由政府直接舉辦醫療衛生服務機構也有其難以克服的弱點，但這種組織方式在確保政府意志的實施、確保醫療衛生事業服務不脫離社會公益目標方面的優勢是其他體制所不可比擬的。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發達國家的醫療衛生服務機構仍以公立機構為主體。這一事實值得中國認真考慮。

五、對未來中國醫療衛生體制的一個框架性設計

（一）打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛

生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍(包括藥品和診療項目)的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。（三）構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系。既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。除此之外，也應借鑒國際經驗，積極創造條件，發展非營利的醫療服務機構；與營利性醫療機構、公立醫療機構一起，共同為居民提供非基本醫療服務。

公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。

（四）全面推進醫藥分開。按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制。基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。

為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決；為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地(縣)的人口數量，核定各地(縣)的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構；為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。

篇5

關鍵詞：綜合護理干預；乙肝肝硬化；糖尿病；效果

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0444-02

乙肝肝硬化合并糖尿病患者既有肝硬化的表現也有胰腺功能的損壞，臨床表現為不同程度的腹水、血糖水平異常、肝腎綜合征等[1]。兩種疾病同時存在，加大了治療和護理的難度，患者的預后較差。我們對48例肝硬化合并糖尿病患者采取了綜合護理干預措施，取得了滿意的臨床效果，現總結如下如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年4月-2013年13月我院收治的乙肝肝硬化合并糖尿病患者96例，隨機分為干預組和對照組，每組48例。所有患者乙肝肝硬化符合我國2010年《慢性乙型肝炎防治指南》標準診斷，2型糖尿病符合我國2010年糖尿病防治指南的診斷標準。其中干預組男29例，女19例，平均年齡（49.6±5.1）歲，平均乙肝病程（11.5±3.2）年，平均糖尿病病程（7.6±1.3）年；對照組男27例，女21例，平均年齡（49.8±4.7）歲，平均乙肝病程（11.2±4.2）年，平均糖尿病病程（7.1±2.4）年。兩組患者在性別、年齡、乙肝病程以及糖尿病病程等方面比較，無顯著的統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2護理 所有患者均采用常規內科治療方法，包括保肝、去黃以及維持電解質平衡等。對照組采用常規護理措施，干預組在對照組的基礎上采用綜合護理干預措施，具體包括：①心理護理。患者由于疾病對生理和心理的創傷，心情煩躁、緊張。護理人員應與患者進行適當的溝通，緩解其心理負擔，并向患者講解疾病的相關知識，樹立戰勝疾病的信心。②飲食護理。糖尿病的輔助治療方法之一就是有效的控制飲食。護理人員應根據患者的具體情況，指導患者進食高蛋白、高維生素、低膽固醇、低脂以及低鹽飲食。③基礎護理。患者入院后，每日監測血糖水平，以便及時準確的了解患者的病情；并對患者有無嘔血、黑便、腹脹等癥狀進行密切的觀察，如有異常，立即報告給醫生進行治療和處理。④用藥指導。磺脲類、雙胍類等降糖藥物對肝臟有一定的損害[2]。因此，指導患者及時正確的觀察病情，以免肝功能受到損害。對于采用胰島素進行治療的患者，指導患者及時進行血糖監測，密切注意有無低血糖反應的發生。⑤運動指導。運動可以調節血脂和血糖水平，提高機體免疫力。可以指導患者根據自身情況進行適當的運動，如散步、太極拳、交誼舞以及各種球類等，避免運動量過大加重肝臟的負擔，運動時間應選擇在飯后1h左右，不宜產生低血糖反應[3]。⑥出院指導。有的患者出院時需要繼續服用藥物進行治療，護理人員應在患者出院時指導患者按時、按量服用藥物，不應擅自減藥、停藥，以免影響治療效果；并叮囑患者密切觀察自身情況，早期發現不良反應和復發。

1.3觀察指標 比較兩組治療前后谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、空腹血糖（FBG）以及糖化血紅蛋白（Hblc）水平。

1.4統計學方法 所得數據均應用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2 結果

如表1所示，治療后兩組血糖及肝功能水平均明顯降低，差異有統計學意義（P

3 討論

在糖代謝的過程中，肝臟起著十分關鍵的作用，它能夠調節機體糖的儲存和分布，而當肝功能發生異常時，會加重糖尿病的病情，反過來糖尿病也會加重肝臟的損害。對于乙肝肝硬化合并糖尿病的治療，臨床上主要是抑制乙肝病毒的復制，也要盡可能的使用對肝臟損害小的藥物。在治療的同時，采取適當的護理措施，可以改善患者的心理狀態，指導患者積極的正確的進行治療，提高治療的效果。陳占軍[4]等觀察了綜合護理干預措施對82例老年乙肝肝硬化合并2型糖尿病患者治療效果的影響，結果發現，治療后患者的肝功能明顯改善，Child-push C級的患者從51.2%降至36.6%；FBG

綜上所述，對乙肝肝硬化合并糖尿病患者采取綜合護理干預措施可以顯著降低患者血糖水平，改善患者肝功能，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

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[2] 趙麗芹，余利娜.循證護理對老年乙肝肝硬化合并2型糖尿病患者的療效分析[J].國際護理學雜志，2014，33（5）：1032-1034.

篇6

[關鍵詞] 糖調節受損；中西醫結合；創新模式；強化管理

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）05（b）-0130-05

Effect Evaluation of the Intensive Management Treatment for Paitients with Impaired Glucose Regulation in a Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Team Innovation Model

LI Fu-rong，LIU Xiu-jian，LUO Ying-bo，JIAO Shu

Qinghe Community Health Service Center， Haidian District， Beijing，100085 China.

[Abstract] Objective To evaluate the effect of intensive management on impaired of glucose regulation（IGR）patients in a Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Team innovation model. Methods Totally sixty patients with impaired of glucose regulation（IGR）were involved in the study between 2014.1 and 2014.8 in Qinghe Community Health Service Center and were randomly assigned to the interventional group（n=30） and the control group（n=30）. Intervention group was under intensive management in a Combination of Traditional Chinese and Western Medicine Team for one year，and control group was given routine outpatient treatment. Both of them received blood reexamination and questionnaire investigation after one year. Results After intervention，compared with the control group，Body mass index， fasting blood glucose，postprandial 2h blood glucose， HbA1c and blood lipid of the intervention group were significantly different（P< 0.05），Knowledge of diabetes（including knowledge of diabetes， diet therapy， exercise therapy， knowledge of drug treatment and blood glucose monitoring）， and self-management skills （including diet control， daily exercise， active monitoring of blood sugar， carry a medical aid card and self - care） increased and the difference was statistically significant（P< 0.05）. The diabetes incidence of the intervention group was 3.3%（1/30），50%（15/30）of the patients returned to normal；The diabetes incidence of the control group was 23.3%（7/30），20%（6/30）of the patients returned to normal；the differences were statistically significant（P< 0.05）. Conclusion Intensive management of the Combination of Traditional Chinese and Western Medicine innovation model for impaired of glucose regulation（IGR）patients is an effective method to reduce blood glucose、 lipid levels， control weight， and reduce the occurrence of diabetes. At the same time， strengthen the awareness of diabetes and self management ability.

[Key words] Impaired of glucose regulation；Combination of Traditional Chinese and Western Medicine；Innovational model；Intensive management

伴隨生活水平的提高，我國糖尿病的發病率呈逐步上升趨勢。目前中國糖尿病患病率已達9.7%，高于世界平均水平6.4%[1]。糖尿病并發癥是導致糖尿病患者生活質量下降的主要原因，而其并發癥的風險從糖調節受損就已經開始。糖調節受損（ IGR）又稱為糖尿病前期 ，為正常人和糖尿病之間的中間狀態，它包括單純糖耐量減低（IGT）、單純空腹血糖受損（IFG）以及混合型糖調節異常。在我國20歲以上年齡中， 糖調節受損的患病率為15.5%，即目前我國有1.482億人處于糖尿病前期[2]。流行病學調查表明， 成人中5～10年有25% ～28%的IGT和IFG病人發展成2型糖尿病[3]。目前來講糖尿病患者一旦確診即成為不可治愈的終身性疾病，而糖調節受損患者如果進行有效干預，卻可能回歸為正常糖調節狀態。因此對糖尿病前期的患者進行早期發現和早期干預具有重要意義。目前，我國中醫在防治IGR領域中呈現一定的優勢，利用中醫體質學說對尚無癥狀患者進行體質分型，并根據其體質制定相應診療計劃，再結合社區團隊的強化管理綜合干預，是否可有效減少IGR患者的轉歸是該次研究的宗旨，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市海淀區清河社區衛生服務中心于2014年1月―8月門診確診為IGR患者60例，男38例，女22例，按拋硬幣的方法隨機分為干預組和對照組。病例入選標準納入標準：①符合世界衛生組織（WHO）與國際糖尿病聯盟（IDF）糖尿病專家委員會（1999年）正式公布的IGT診斷標準[4]：空腹血糖（（FPG））>6.0 mmol/L，且

1.2 干預方法

干預組進行為期1年的中西醫結合強化管理具體措施如下：①由西醫全科醫師1人、中醫全科醫師1人、護士1人、防保科醫師1人組建中西醫結合式社區團隊；②建立糖調節受損患者的健康檔案，記錄患者的生活習慣、家族史、過敏史等，以便有針對性的制定干預措施。③參照中華中醫藥學會（2009）《中醫體質分類與判定》，對干預組患者進行體質辨識，并根據自身體質進行情志調攝；飲食調養；起居調攝；運動保健；穴位保健等對IGR患者進行悉心指導。④每月一次集中授課，采用集中授課和針對個體咨詢的方式傳授疾病的相關中西醫知識，建議患者家屬同時參加，并鼓勵患者之間進行相互交流總結；⑤示范演示血糖儀使用的步驟方法，所有聽課人員均能掌握正確操作方法。⑥飲食干預：根據患者的理想體重計算出患者每日所需要的熱量，再按照三大營養物質的熱量比例，計算出患者每日應攝入三大營養物質的克數。并且通過發放各種食品的熱量等量交換表向患者提供飲食指導，同時根據患者自身體質分別進行飲食調整，讓患者掌握什么食物適合其自身體質，糾正以前不正確的飲食習慣，建立正確的按時、按量、規律的飲食習慣。在定期隨訪期間對患者飲食情況及時追蹤及時糾正。⑦運動及生活方式干預：結合患者自身體質類型指導患者運動，幫助建立適合患者自己的中小強度、長時間的一些有氧運動。比如：快速步行、游泳等運動。建議每次運動大于30 min，以微微出汗不感到疲勞為準則。鼓勵患者長期堅持。戒煙戒酒。⑧以圓桌座談會的形式進行心理干預，讓血糖控制良好的患者講述自己經歷心理路程，如何克服焦慮恐懼緊張抑郁等負面情緒，樹立治療疾病的信心；⑨定期隨訪：隨訪內容包括：了解患者血壓、血糖、體重、飲食及運動等情況，并與患者保持電話溝通，患者可進行咨詢，醫生可了解患者遵從醫囑情況。⑩指導患者隨身攜帶并使用急救援助卡，正面寫著患者的一般資料，背面寫著相關救援方法。{11}成立微信群和短信平臺，定期交流治療糖尿病經驗和知識。對照組患者只進行自主的常規門診診治。

1.3 評價指標

1.3.1 糖尿病知識的認知和自我管理能力的評價糖尿病知識評價問卷分為兩個部分：①糖尿病患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、文化程度、職業、生活習慣、發病年限、并發癥等；②糖尿病知識測試評分問卷：參考“2型糖尿病控制狀況評價量表”[5]修訂為5個部分，分別為糖尿病基礎知識、飲食治療知識、運動治療知識、藥物治療知識及血糖監測知識等共50題。每題回答正確為2分，回答錯誤為0分，滿分100分，≥60分為及格。自我管理能力評價共10題：自我評價在飲食控制、每天堅持運動、主動監測血糖、隨身攜帶援助卡及自我足部檢查、護理等方面執行的情況。

1.3.2 記錄兩組干預前后的BMI、FPG、2hPBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c，并于干預后再次進行口服葡萄糖耐量試驗，判斷轉歸。

1.4 統計方法

采用Epidata3.1軟件進行錄入，采用SPSS 19.0對數據進行管理和統計分析，計量資料以（＼* MERGEFORMAT）表示，采用樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

60例對象均完成此次項目。干預組30例，男20例，女10例，平均年齡為（40.7±5.2）歲，其中IGT 6例，IFG17例，混合型7例；對照組30例，男18例，女12例，平均年齡為（39.5±3.5）歲，其中IGT 8例，IFG15例，混合型7例。兩組一般情況間具有均衡性（P>0.05）。

2.2 干預前后兩組軀體健康監測指標變化情況干預前，干預組和對照組的軀體監測指標間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預1年后，干預組在體質指數、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標較對照組下降更為明顯，高密度脂蛋白較對照組升高，差異有統計學意義（P

2.3 實施干預措施后糖尿病知識掌握情況

干預措施實施后，干預組在糖尿病知識掌握方面均有所提高，都具有統計學意義（P0.05）；干預后，兩組間比較差異均有統計學意義（P

2.4 實施干預措施后自我健康行為管理情況

干預措施實施后，干預組糖尿病患者在自我健康管理方面均有統計學意義（P0.05）；干預后，兩組間比較差異均有統計學意義（P

2.5 干預后兩組患者轉歸情況

干預組患者3.3%（1/30）轉為糖尿病，對照組23.3%（7/30）轉為糖尿病，兩組患者轉為糖尿病情況比較（2=5.934，P值=0.014）差異有統計學意義（P

3 討論

國際糖尿病聯盟的研究報告認為IGR是2型糖尿病的必經階段，因此，IGR患者是2型糖尿病的高危人群，如何早期發現早期干預IGR患者，減少或延緩其向2型糖尿病的轉歸，是全科醫生所面臨的艱巨任務。

該研究發現，通過社區的中西醫結合創新模式干預，干預組患者能夠根據自己的體質狀況，調整自己的飲食結構，選擇適合自己的運動，有效的掌握了糖尿病相關知識，包括中醫和西醫知識，并且自我管理能力大幅度提高。這與我們團隊采用適合成年人的多種教育方式密切相關。成年人是以問題為導向，以所學知識是否能在日常生活中解決問題為興趣點而展開的。我們開展培訓和實踐活動，首先要激發其對自身狀況的認識和理解，這使他們能更有信心去應對診斷和做出必要的生活方式改變[6-7]。其次充分調動了大家的主觀能動性，學習的積極性，熱情，大家在相互提問和操作中掌握了如何計算自己的熱量攝入，如何每天進行有效的有氧運動，以及如何護理自己足部等細節問題。

該研究發現，通過社區中西醫結合創新模式干預，干預組患者的IBM，血脂，血糖，糖化血紅蛋白都較前明顯改善。IGR是以胰島素抵抗為主導因素，可致多種代謝異常，包括脂代謝紊亂和肥胖。糖尿病與血糖代謝異常、高血壓、高血脂、肥胖都具有密切相關性。對于IGR患者來講，控制體重，降低血脂和控制血糖同樣重要。而我國現行的醫療模式下，大部分患者在門診治療過程中，缺乏專業的醫護人員監督和指導，且患者自身癥狀不明顯，對疾病的認識和治療都很隨意，不能有效的控制病情。該研究中對照組在運動知識方面較前比較差異有顯著性，但是沒有監督指導，這組患者在日常生活中不能做到控制飲食有效運動，從而影響患者治療效果。而干預組患者通過我們團隊進行連續系統的健康教育，使其對糖尿病的認識得以強化，并且通過不斷的學習，參加實踐，問題疏導，同伴介紹經驗等相互結合方式，干預其建立健康的生活方式，使其體重減輕，軀體監測指標較前明顯改善。

該研究發現，通過社區中西醫結合創新模式的綜合干預，干預組患者3.3%（1/30）轉為糖尿病，對照組23.3%（7/30 ）轉為糖尿病，兩組患者在轉歸方面差異有統計學意義。與前研究一致。即非藥物治療，可使糖尿病前期患者糖尿病發病危險減少41% ～58%[8]。分析其原因，這離不開我們傳統中醫在治療IGR的優勢以及社區團隊的強化管理。中醫認為IGR患者屬于“脾痹”“食郁”等范疇，是“消渴”的前期階段[9]。體質形成于胎孕之時，受父母之精及孕期調護的影響，由先天稟賦和后天獲得所形成的，在形體結構和功能活動方面所固有的、相對穩定的個體特征，是患者發病的內因，是疾病發生的根本；而飲食情志勞倦等是外因。通過對每個患者進行體質辨識，根據其體質進行針對性日常生活指導，包括情志調攝；飲食調養；起居調攝；運動保健；穴位保健等方方面面，尤其飲食治療，是治療IGR患者的首位并貫穿始終。結合周獅馱，匡調元[10]中醫飲食理論，選取對體質有調節、糾偏作用的食物進行糖尿病長期飲食調控是可行的，既能做到食量的控制、營養均衡，又能通過飲食改善臟腑的功能，改善體質，從而促進其血糖改善。在此基礎上，結合社區團隊的健康指導和督促，使IGR患者的糖尿病知識和自我行為管理能力顯著增加，有效的幫助患者建立和改善生活方式，控制其高危因素，從而有效減少IGR患者向糖尿病患者的轉歸。

總之，通過社區中西醫結合創新模式對IGR患者進行強化管理，幫助他們建立健康的生活方式，可有效降低患者的血糖血脂水平，控制體重，減少糖尿病的發生。同時增強其對糖尿病的認識和自我管理能力，控制疾病發展，值得社區推廣。

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篇7

【摘要】 目的：觀察益氣活血化痰通絡方對下肢動脈硬化的治療作用。方法：將上海岳陽中西醫結合醫院老年科門診和住院患者中經彩色多普勒超聲檢查發現有下肢動脈硬化者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組予以辛伐他汀及益氣活血化痰通絡方，對照組僅用辛伐他汀，6個月后復查下肢動脈彩色多普勒超聲，測量股動脈及腘動脈內徑、內中膜厚度和斑塊面積，并比較血清總膽固醇（total cholesterol， TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein， LDL）含量。結果：治療后，治療組股動脈和腘動脈內中膜厚度較對照組明顯變薄，動脈斑塊面積較對照組明顯縮小，兩組比較，差異均有統計學意義（P

【關鍵詞】 動脈硬化; 下肢; 多普勒超聲; 中藥; 補氣; 活血; 祛痰; 通絡; 隨機對照試驗

Methods: The outpatients and inpatients with lower limb arteriosclerosis from Shanghai Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were randomly pided into control group and treatment group after color Doppler ultrasound inspection， and there were 30 cases in each group. The patients in the treatment group were treated with simvastatin and a Chinese compound herbal medicine for reinforcing qi， activating blood circulation， expelling phlegm and dredging collaterals， and the patients in the control group were treated only with simvastatin. The color Doppler ultrasound imaging of lower limb arteries including inside diameter， intimamedia thickness， and plaque area in all the patients were examined after 6month treatment. The levels of serum total cholesterol (TC) and lowdensity lipoprotein (LDL) were detected too.

Results: After the treatment， the lower limb artery intimamedia thickness and artery plaque area in the treatment group decreased obviously as compared with those in the control group (P

Conclusion: Color Doppler ultrasound showed that the Chinese compound medicine for reinforcing qi， activating blood circulation， expelling phlegm and dredging collaterals has positive effects on lower limb arteriosclerosis.

Keywords: arteriosclerosis; lower extremity; Doppler ultrasound; traditional Chinese herbal drugs; reinforcing qi; activating blood circulation; expelling phlegm; dredging collaterals; randomized controlled trial

心腦血管疾病是當前嚴重危害人類健康的疾病之一。目前，檢查血管的主要方法有血管造影和彩色多普勒超聲檢查（包括頸動脈及下肢動脈等），血管造影被公認為是診斷下肢動脈疾病的金標準［1］，但它因創傷和價格昂貴等不足，不適宜重復檢查和長期追蹤觀察。另外，血管造影不能提供血流動力學方面的信息。彩色多普勒超聲是一種無創性檢查，對人體無損害，可以多次重復檢查［2］。它能直觀地記錄血管內徑、血管內中膜厚度和斑塊大小，了解斑塊性質，能夠同時獲取解剖和血流動力學方面的信息。本研究選擇下肢動脈硬化患者為研究對象，運用彩色超聲檢查評價益氣活血化痰通絡方對下肢動脈硬化的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 選擇2005年1月～2007年12月上海中醫藥大學岳陽中西醫結合醫院老年科的門診或住院患者，經彩色多普勒超聲診斷為下肢動脈硬化者共60例，年齡69～91歲，平均年齡（80.47±4.26）歲。

1.1.2 納入標準 （1）彩色多普勒超聲檢查顯示右側下肢動脈有斑塊者；（2）年齡≥50歲；（3）既往未服用過益氣活血化痰通絡中藥；（4）能堅持服用中藥者；（5）自愿參加本研究，依從性好，可隨訪。

1.1.3 排除標準 （1）血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病；（2）精神病和急性期感染患者；（3）嚴重肝腎功能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 按隨機數字表進行分組，分為治療組30例，對照組30例。

1.2.2 儀器與檢測方法 采用美國ATL HDI5000和GEVivid7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率選擇10～13 MHz，檢查時選用儀器的下肢動脈設置條件。受檢者取仰、俯臥位，所有受檢者選擇右側下肢動脈檢查。先用二維超聲自股動脈至足背動脈進行縱切面及橫斷面掃查，觀察血管走行，內膜是否光滑，在血管縱切面測量血管內徑（mm）和內中膜厚度（mm），股總動脈測量部位在分叉處，近心端1 cm，腘動脈測量部位在腘窩中部，在血管橫斷面測量股動脈及腘動脈斑塊面積（mm2），然后用彩色多普勒超聲檢查充盈狀況及血流方向，最后將取樣線置于所要檢測的血管中心，調整取樣門大小，超聲聲束與血流夾角

1.2.3 治療方法 治療組：中藥益氣活血化痰通絡方湯劑，每天兩袋，早晚各一袋，連用6個月。中藥組成：黃芪15 g、當歸15 g、地龍15 g、桑椹15 g、丹參15 g、茶樹根10 g、澤瀉9 g、石菖蒲9 g。中藥湯劑由上海岳陽中西醫結合醫院制劑室提供，每袋140 mL，另加辛伐他汀（杭州默沙東公司，批準文號為國藥準字J20040030），每片40 mg，1次/d，每晚1片，連服6個月。對照組：辛伐他汀40 mg，每晚1片，連服6個月。兩組受檢者服藥前及服藥6個月后均行下肢動脈彩色多普勒超聲檢查，同時在治療前后檢查血清總膽固醇（total cholesterol， TC）和低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein， LDL）含量。

1.3 統計學方法 計量資料用x±s表示，采用單因素方差分析，組間比較用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 基線資料 治療組30例中，男23例，女7例，年齡74～91歲，平均年齡（80.97±4.05）歲；對照組30例中，男24例，女6例，年齡69～89歲，平均年齡（79.41±4.93）歲。治療組患者中，合并高血壓者27例，糖尿病者12例，同時合并高血壓和糖尿病者11例。對照組患者中，合并高血壓者25例，糖尿病者10例，同時合并高血壓和糖尿病者7例。兩組在治療期間均未發生心腦血管意外。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 超聲表現 治療組治療后下肢股動脈和腘動脈內中膜厚度及斑塊面積與對照組比較，差異有統計學意義（P

2.3 血清學檢測 治療組治療前TC和LDL含量分別為（4.89±0.72）mmol/L、（2.99±0.78）mmol/L，治療后分別為（3.71±0.65）mmol/L、（2.50±0.62）mmol/L，對照組治療前TC和LDL含量分別為（4.71±0.75）mmol/L、（3.04±0.80）mmol/L，治療后分別為（4.18±0.64）mmol/L、（2.82±0.73）mmol/L。治療組和對照組治療后TC和LDL水平均低于治療前（P

3 討 論

動脈粥樣硬化是動脈血管疾病中常見的一種。其特點是受累動脈病變從內膜開始，然后出現動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，病變常累及大、中等動脈。由于在動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。它可導致管腔內狹窄閉塞，引起心、腦、腎等重要臟器的缺血或梗死。動脈粥樣硬化的病因和發病機制極為復雜，參與因素很多。在血液方面，有低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和多種活性物質等；在動脈壁方面，主要有內皮細胞、淋巴細胞、基質等。動脈粥樣硬化是全身動脈廣泛受累的病變，常累及主動脈、冠狀動脈、下肢動脈及頸動脈等。下肢動脈粥樣硬化作為全身動脈粥樣硬化的一個表現，與冠狀動脈有著相似的病理生理基礎，可反映動脈粥樣硬化的程度［3］。斑塊可隨機體內外環境及其他因素的變化而呈現活動、進展或相對靜止，甚至消退。如致病的主要因素與機體修復、愈合達到一定平衡，則出現相對穩定的局面；若致病因素逐漸減弱而抗體的修復和代償能力逐漸增強，則斑塊消退。臨床和實驗研究證明促進斑塊消退的主要途徑是使斑塊和細胞內的脂質減少，包括阻斷致動脈粥樣硬化的各種危險因素，以使斑塊內脂質加速運轉［4］，同時也防止內皮細胞的損傷，保障血管屏障機制，降低血液髙凝狀態。

辛伐他汀能降低TC、LDL等血清指標含量，對高脂血癥有治療作用。本研究治療組及對照組血脂均有下降。益氣活血化痰通絡方主要由黃芪、當歸、地龍、桑椹、丹參、茶樹根、澤瀉、石菖蒲組成。黃芪、當歸具有抗炎、雙向免疫調節作用，能益氣養血；丹參能活血通脈，改善微循環，擴張血管，增加靶器官血流量；桑椹能滋陰養血，抑制低密度脂蛋白氧化，具有抗動脈硬化作用；地龍為蟲類藥，性味咸寒，入腎經，具有走竄搜絡，通瘀和脈之效；石菖蒲、澤瀉化痰瀉濁利水，助中焦以健運，具有降血脂、抗炎、抗動脈粥樣硬化的作用；茶樹根清熱通瘀利脈，且能抗炎，改善高脂血癥。諸藥并用，標本齊治，可通過全面調節脂代謝，調整機體的機能，多途徑、多環節、多靶點干預動脈粥樣硬化的發生、發展。

彩色多普勒超聲是一種無創性檢查，超聲二維圖像可清晰顯示動脈壁的三層結構。正常下肢動脈內膜光滑，呈線狀的弱回聲帶，中層回聲較低，外膜呈明亮的回聲帶。下肢動脈硬化時，表現為動脈內膜增厚、毛糙。本組研究表明，治療組治療后內中膜厚度與對照組治療后比較，差異有統計學意義，提示應用中藥益氣活血化痰通絡方聯合辛伐他汀可改善內中膜增厚的現象。內中膜厚度增厚主要是脂質沉積所致，兩組治療后TC、LDL濃度均顯著降低（P

下肢動脈粥樣硬化時動脈內壁可見大小不等、形態各異的低或強回聲斑塊。應用中藥益氣活血化痰通絡方聯合辛伐他汀可使動脈斑塊縮小。超聲可根據血流的流速曲線波形來判斷血管彈性，正常下肢動脈每一心動周期的流速曲線表現為快速三相波，收縮期的正相波為心臟收縮引起的前向血流，之后出現舒張早期的反相波，表示下肢動脈循環阻力相對較高，最后是舒張中晚期的正相波，為動脈壁彈性回縮產生的前向血流［5，6］。舒張早期反向血流的消失說明下肢動脈彈性下降。隨著粥樣硬化動脈壁受損程度的不同，動脈壁可出現彈性下降，也可出現單相波。治療組用藥后血管彈性的改善較對照組明顯提高。檢查中還發現硬化動脈管腔內彩色血流顯像斑塊處彩色充盈缺損，血流束變細，狹窄處或靠近下游呈現明亮的五彩鑲嵌血流信號。若為閉塞，則管腔內無血流信號，狹窄或閉塞的動脈周圍可出現側支循環。但彩色多普勒超聲檢查結果常受一些因素的影響，如受壞疽、浮腫以及患者的配合程度等因素的影響，探頭對局部動脈的顯示不滿意，或患者肥胖使血管探測困難。隨著更高頻率探頭的應用和超聲彩色及二維分辨率的提高，可能取代動脈造影而成為評估下肢動脈硬化的主要方法。

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3 Bucciarelli P， Srámek A， Reiber JH， Rosendaal FR. Arterial intimamedia thickness and its relationship with cardiovascular disease and atherosclerosis: a possible contribution of mediumsized arteries. Thromb Haemost. 2002; 88(6): 961966.

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5 Zhao XN. Current methods of diagnosis on the low extremity arteriosclerosis disease. Xian Dai Sheng Wu Yi Xue Jin Zhan. 2007; 7(4): 629637. Chinese with abstract in English.

趙曉寧. 下肢動脈閉塞癥的診斷方法. 現代生物醫學進展. 2007; 7(4): 629637.

篇8

【關鍵詞】一體化護理；心內科；生存質量；治療積極性

心內科疾病是在臨床當中一種常見的疾病，它主要包括高血壓、心肌梗死和冠心病等心血管的疾病。它的誘發因素眾多且發病率高，所以臨床的治療及看護直接影響到患者的生命安全。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院在2009年5月至2012年1月收治的心內科患者94例，以隨機抽簽的方式將其分成護理組與對照組兩組，護理組47例患者中男性患者19例，女性患者28例，最小年齡為57歲，最大年齡為79歲，平均年齡為（67.24±4.30）歲。其中心肌梗死3例，心律失常9例，高血壓14例，心絞痛21例；護理組47例患者中男性患者26例，女性患者21例，最小年齡為61歲，最大年齡為80歲，平均年齡為（69.52±3.61）歲。其中心肌梗死4例，心律失常5例，高血壓17例，心絞痛21例。兩組患者的性別、年齡、體征以及臨床表現等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者給予心內科的常規護理模式，護理組在對照組的基礎上再加用一體化護理干預措施。① 責任護士要對患者的生活習慣與治療時的心理狀態進行調整，使患者的依從性提高，并且避免了會誘發并發癥的因素；② 責任護士要掌握患者的相關資料，如誘發因素、治療經過以及治療積極性等；③ 根據不同患者的不同病情制定有針對性的護理計劃；④ 根據患者的實際情況對其進行宣傳教育心內科方面的知識，幫助患者改變自身的不良行為[1]。

1.3觀察指標

1.3.1治療積極性①顯效：患者可以堅持用藥、適當運動、合理膳食并且完全遵循醫囑進行配合治療；②有效：由于個別原因不能堅持用藥，但是可以做到適當的運動以及合理膳食等預防措施；③無效：不能做到堅持用藥、適當運動、合理膳食，不能避免與疾病相關的危險因素；④總顯效率=（顯效例數+有效例數）/本組例數×100%。

1.3.2生存質量參照日本循環系統管理研究協會對心內科疾病患者的評價標準，包括主觀指標、疾病相關癥狀以及健康狀態等39個問題，滿分100分。0至59分為差，60至79分為良，80至100分為優。

1.4統計學分析本次實驗數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用卡方檢驗，以p

3討論

由此可見，對心內科疾病的治療應施行綜合性的治療方法，在給予藥物治療的同時還要實行一體化的護理工作，這樣才可以更有效地提高患者的生存幾率和治療的效果。一體化的護理模式是對患者采用全面的、有效的協助護理，可以最大程度地預防并發癥的發生[2]，根據患者的不同健康程度，進行不同程度的護理模式，提高患者的臨床治療效果，從而達到提高患者生存質量的目的。

參考文獻

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關鍵詞：插花藝術 項目式教學法 多元評價體系

隨著經濟持續快速發展，人民生活水平不斷提高，星級飯店接待規格也逐漸提升，而裝飾美化效果顯著的花藝布置成為了飯店不可缺少的一部分，飯店大堂、中西餐廳、會議室、客房等隨處可見各類花藝作品，飯店對花藝師的需求也應運而生。

為了實現中職教學與市場接軌，為行業輸送具有一定花藝知識和較好技能的人才，筆者學校旅游專業教師面向高二旅游專業酒店模塊學生，開設了插花藝術課程（以下簡稱“花藝”），創造條件，改進教學方法，提高學生花藝技能，使學生在掌握前廳接待、客房整理、餐飲擺臺等基本服務技能的基礎上， “一專多能”，以達成中職旅游專業“培養具有較好的綜合素質、具備較強的綜合職業能力和職業生涯發展基礎的人才”目標。

一、克服重重困難，創造課程開設條件

中職學校旅游專業近幾年大都開設過花藝課程，但主要以選修課的形式存在，面向部分對插花感興趣的學生；課時不多，一個星期約2節課；課程經費少，教學過程以理論教學和教師示范為主，學生實操機會少；授課教師未受系統培訓，操作能力低，對行業現狀不了解。這一系列的問題和困境，必然導致我們無法為行業提供足夠的符合要求的人才。

為了確保花藝課程教學順利有序開展，筆者學校斥資10多萬元建立了面積約80m2的花藝室，安裝了多媒體設備，配備各類花器、劍山、花泥、剪刀等工具，可供40位學生同時操作，為該課程教學提供了很好的場地。

花藝作為一門應用型課程，要讓學生敢動手、會動手，必須強化實踐操作。在教學過程中，需要大量鮮切花作為練習材料，且這些花材難以重復使用，消耗大。為了提高教學質量，我們努力爭取學校的經費支持，為花藝課程提供經濟保障。另一方面，我們多使用價格較低的花材種類，并有意識地收集生活環境中的花材和枝條，作為鮮切花的補充，從而解決了因花材缺乏造成的學生實操嚴重不足的問題。

教師拜中國花藝大師為師，積極參加中高級花藝師、技師培訓，接受系統的花藝知識和插花技能訓練，獲取花藝師高級、技師資格證書；同時，積極參加行業市、省乃至全國花藝大賽，在快速提升插花水平的同時，了解行業最新動態，加強與行業專家的學習和交流。

此外，在課程設置上，花藝課程一周6課時，分兩次進行，每次3課時，并采取小班化教學，既保證學生有充足的實踐時間，也有利于教師照顧到每位學生。

二、轉變教學理念，開展項目教學法

花藝教學若停留在理論教學、視頻觀摩、教師示范為主，而實踐教學不足的局面，只會產生“低效”甚至“無效”的教學效果，無法培養出行業所需人才。為了避免類似情況發生，我們立足行業需求，貫徹現代化教學理念，學習課改新思路，在教學中探索“項目教學法”教學模式，并應用于花藝教學實踐，取得了一定的成效。

項目教學法是一種以項目為載體，學生在教師指導下對實際項目進行開發、制作的研究性學習的教學法。它提倡在解決問題的過程中開展學習，切實有效地提高學生的專業能力。我們在進行花藝課程設計時，依據教學內容的相關性和實用性原則，把課程分為西式插花、中式插花和禮儀花束三大項目。三大項目各由幾個子項目構成，如西式插花項目分為三角型插花、L型插花、直立型插花、倒T型插花、水平型插花等子項目。子項目的具體實施是依靠具體任務的完成來實現的。如西式插花項目由5個子項目構成，每個子項目又設有相對獨立的一組工作任務――花型設計、花材選擇、插作步驟、作品評價，一組任務的完成意味著一個子項目的結束。

傳統教學模式中，雖然理論課的知識體系是完整的，但對插花作品的制作過程來說卻是支離破碎。插花作品的制作是一個個性化的創作、創新過程，應給予學生充分的創作空間，發揮學生的主體角色；而教師的作用則是引導、指導學生進行主動性、創造性學習，并幫助學生解決碰到的疑難問題。項目式教學法以項目引領理論學習，充分體現了豐富的職業工作的行為過程，更適合現代職業教育的需要。

三、改革課程考核方式，建立多元評價體系

在采取項目教學法的基礎上，我們進一步改變了以往筆試為主的單一評價模式，堅持“理論夠用，技術過硬”的原則，注重對學生完成項目的能力和成績的考核，全面客觀地評價學生實踐操作技能以及分析、解決問題的能力。課程分數由平時成績和期末成績兩部分構成。

我們重視學生的平時表現，把各子項目列入考核范圍，作為平時成績，根據學生子項目的完成情況進行打分，記錄在案。

期末考試時，我們堅持以技能考核為主、理論考試為輔，技能考核成績占期末成績的80%。期末技能考核具體實施方法為：第一，臨近期末，任課教師給學生預留一星期準備時間，讓學生根據本學期所學內容，在一定的花材范圍內，設計一款插花作品，主題自定，兩小時內完成，并詳細解說作品的花材選擇、花型、插作步驟、主題和寓意等；第二，插花考試前，教師匯總學生所需花材，統一購買，學生也可自己采集所需花材或枝條，其他用品由花藝室提供，學生自由選擇；第三，作品完成后，請來本校持有中高級花藝師、插花技師證的教師共同打分，并邀請外聘教師――行業專家來現場點評；第四，所有作品向全校師生展示，投票選出“十佳花藝作品”。專家和多位專業教師的點評，給學生提出了寶貴的意見，也為學生拓開了一片新視野；而在校園展示作品，則讓全校師生見證了我們的學生經過一個學期的學習訓練所取得的顯著進步。

改革后的考核方式，緊密接軌行業，既突出了課程的能力本位，又兼顧了學生的理論掌握情況和綜合素質，是我們在探索和建立促進學生素質全面發展的多元評價體系上的又一次嘗試。

四、反思教學過程，嘗試校本教材開發

項目教學法和多元評價體系在花藝課程中的運用，充分調動了學生的學習主動性，鍛煉了學生獨立操作能力。學生一改以往愛開小差、愛講話、做事三分鐘熱度等毛病，課堂氣氛活躍，參與度高，教學質量明顯提高。

隨著教學改革的深入，我們也面臨新的難題，如教材的選取。目前市面上的參考教材大都沿用傳統的學科式教材模式，教材的內容及結構仍然按照知識的學科系統性進行編排。雖有部分教材進行過一定的改革與探索，出現了一些新版本，但其內容結構，或停留在某些章節的增減，或在排版時對版面加以設計，使教材面孔變得生動活潑一些，但都很難從根本上改變傳統教材的知識體系，難以沖破“知識本位”的藩籬。這類教材無法有效指導學生實踐，也不利于教師開展項目教學，因此，教材改革迫在眉睫。

在后續的探索實踐中，我們將努力開發與有效教學模式相配套的校本教材，以項目為主線，突出教材的實用性，理論知識輔助實踐教學，以便更合理地安排教學進程。同時，力圖將職業資格證書所需要的技能融入課程標準中，使考證與常規教學結合，實現學生“多證在手”。

參考文獻：

[1]林丹彤，董軍.插花藝術教學方法研究[J].中山大學學報論叢，2003（1）.

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關鍵詞： 插花技能 職業核心能力 培養方法

一、職業核心能力的內涵

職業核心能力是指在人們工作和生活中除專業崗位能力之外取得成功所必需的基本能力。它不僅是學生適應當前工作崗位的能力，而且是今后職業遷移和職業升遷所必需的基礎能力。1998年勞動和社會保障部在《國家技能振興戰略》中把職業核心能力分為八項：自我學習、數字應用、信息處理、與人合作、解決問題、與人交流、創新革新、外語應用，前三種是方法能力，后五種是社會能力。這些能力能讓人學會學習，學會工作，學會做人。它適用于各種職業，是伴隨人終身的可持續發展能力，是人綜合素質的體現。調查顯示，工作態度、敬業精神、人際關系處理、團隊協作等非專業技能的缺乏已成為大學生就業的最大障礙。所以，職業核心能力培養是高職教育發展的必然要求。然而，對于如何圍繞核心能力培養目標，改變傳統教學模式，創新評價考核體系的研究相對較少。下面對高職插花藝術課程蘊涵的核心能力培養目標進行分析與界定，開發和選擇適合高職學生核心能力培養的教學策略和考核評價方法。

二、高職插花藝術基礎課程中蘊含的職業核心能力

插花藝術基礎是高職園藝專業的一門重要的專業拓展課程，也是培養學生核心能力的載體。插花藝術基礎主要培養的是插花員，插花員的就業崗位有花卉市場及花店插花員或老板，賓館、飯店或婚慶公司的插花員等。主要服務范圍有會議、餐廳、賓館大堂、喪禮祭祀、婚禮、慶典、藝術欣賞等。根據崗位和職業能力需要，重新整合教學內容，包括以下部分：基礎理論與基礎造型；禮儀花藝的設計與制作，裝飾插花的設計與制作，藝術插花的設計與制作。

從崗位實際出發，創設不同的教學情境，讓學生在比較真實的情境下學習和實踐。每個綜合項目都是由若干個小單元組成的，所有小單元完成后進行綜合實訓。例如，禮儀插花中的婚禮用花設計與制作是一個綜合實訓項目，學生要先學會一些基礎單元，如：手捧花制作；頭花、胸花、腕花制作；花車制作；婚禮現場插花制作，等等，然后進行一次綜合實訓，創設相應的情境，學生根據情境進行作品設計，花材的選擇和訂購，作品的制作和展示。通過這樣一個訓練過程，學生的溝通、設計、協調、表達和組織能力都得到了鍛煉和提高。

三、課程教學設計要在提高學生的專業技能的同時培養職業核心能力

課程教學設計，要圍繞核心能力培養目標，改革現有高職插花課程的教學內容、考核方法，將學生自我學習、與人交流、團隊合作與創新等核心能力培養滲透到課程教學過程中。

插花員技能性比較強，在課堂教學中，要考慮到學生技能點的掌握是否準確。我在課堂上采取“講、看、練、評”的方式，讓學生掌握技能操作和理論知識，加快學生掌握技能點的速度。教師利用多媒體播放圖片，利用實物教學，一邊講解技能要點，一邊操作，學生通過觀察加深理解。接著學生獨立操作，制作作品，教師巡回指導。教師對學生作品進行單獨點評，指出作品的優點和不足，學生再修改。通過這樣的練習，學生技能水平提高較快，對基礎造型作品制作的技能掌握比較牢固，半年下來，對所學的基礎造型作品都可以獨立制作，并可以綜合設計，合理使用每一種造型作品，這樣不僅提高了學生的操作能力，而且訓練了學生的觀察能力。同時，以崗位標準要求學生，培養合格職業人。如對于各種花材的保鮮和插花中花材剪切口的剪切方法，花材插入花泥的深度，制作過程中周圍環境清潔的保持，作品完成以后周圍環境的整理，等等，都是關于基本操作規范的要求，要求學生嚴格按照規范進行操作技能訓練，養成良好的職業行為習慣，為以后的工作打下堅實的基礎。

四、改革評價考核方法，促進學生核心能力的提高

考核評價是項目化教學的重要環節，針對專業培養目標和插花藝術基礎課程特點，對基于項目化教學的插花藝術基礎課程考核評價方案進行了探索與實踐，確立了注重學生職業素質和綜合技能的考核，重視過程考核兼以結果考核評價方案。具體方法：過程成績占70%，結果成績占30%。這種考核方案，不僅加強了插花藝術職業素質和職業技能的培養，而且實現了插花藝術基礎課程項目化教學的教學目標，如下表。

插花藝術基礎項目化教學職業素質和學習過程考核評分表